FICHE D`INSCRIPTION SUB HIBOUX CLUB

2014 / 2015
FICHE D’INSCRIPTION SUB HIBOUX CLUB
à remplir lisiblement SVP
Nom : ………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………..
Ville : ………………………………………………………………Code postal : .……………..
Tél. dom :………………………Travail : ………………………...Portable : …………………..
Né(e) le : …………………..à ………………………………………N° de dépt : ……………….
Profession : ………………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………….
BREVETS : Niveau 1 obtenu le : ……………………
Niveau 2 obtenu le : ……………………
Niveau 3 obtenu le : ……………………
Niveau 4 obtenu le : ……………………
Niveau 5 obtenu le : ……………………
Nitrox obtenu le : …………………….
Nitrox confirmé le : ……………………..
E1 obtenu le : …………………
E2 obtenu le : …………………
E3 obtenu le : …………………
E4 obtenu le : …………………
Autres : …………………
Nombre de plongées : ……………
ALLERGIE OU CONTRE INDICATION MEDICALE :
……………………………………………………………………………………………………………………………
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
M. Mme Mlle :…………………………………… Lien de parenté : ……………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………………
Ville :………………………………………………….Code postal : …………………………………….
Tél. dom :………………………………………………Tél. travail : …………………………………..
A remplir au crayon papier par le SHC
Certificat médical délivré le : …………………………………………………………………………….
Licence n° : ……………………………………… délivrée le : ………………………………………….
□
Je certifie avoir pris connaissance des règlements en vigueur (FFESSM et du Sub
Hiboux Club) et m’engage à les respecter.
□
Je possède déjà une licence via un autre club et je fournirai la photocopie.
Le Plessis Robinson le …../…../......
Signature :
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2014 / 2015
COMMISSION BIO SUB HIBOUX CLUB
Vous aimeriez savoir, apprendre, comprendre ou développer vos connaissances sur le milieu sous-marin
Merci de renseigner ce petit questionnaire afin que nous puissions mettre en place la structure nécessaire en
fonction de vos attentes
Nom / Prénom : …………………………………………………………Niveau : .………………
Sous quelle forme aimeriez-vous suivre des cours de biologie sous-marine pendant la saison
2014/2015 ?
□
Un cursus complet pour passer le niveau 1 de Bio (une dizaine de séance)
□
Des présentations, précédant les sorties du club, des animaux susceptibles d’être
rencontrés (2 ou 3 dans l’année)
□
Des présentations à la demande, en fonction de vos souhaits ou centres d’intérêt
(4 ou 5 dans l’année)
BIBLIOTHEQUE SUB-HIBOUX CLUB
Une petite bibliothèque existe au Sub-Hiboux que nous souhaiterions éventuellement
développer en fonction de vos souhaits et centres d’intérêts.
Dans cette optique pouvez-vous nous dire :
Etes-vous intéressés par l'emprunt de livres ?
□
Oui
□
Non
Si Oui, quels thèmes aimeriez-vous retrouver ?
□ Technique (théorie des différents niveaux fédéraux, mécanisme des accidents de plongée,...)
□ Biologie (faune et flore sous-marines)
□ Le monde de l'archéologie et épaves
□ Tourisme et préparation de vos voyages
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