Demande de titre de transport Minibus communal

Ville d’Angerville
Demande de titre de transport
Minibus communal
(à déposer aux heures d’ouverture de la mairie)
NOM :.........................................................................................................................
Prénom :.....................................................................................................................
Date et lieu de naissance :.........................................................................................
Adresse :....................................................................................................................
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Tél. :...........................................................................................................................
CONJOINT (si moins de 65 ans) :
Nom :..........................................................................................................................
Prénom :.....................................................................................................................
Date et lieu de naissance :.........................................................................................
Point de ramassage (cochez le lieu de montée) :
r Centre Culturel, «parking Centre Culturel, vers le nouveau bâtiment»
r Salle Polyvalente «Avenue du Général Leclerc»
r Hameau de Ouestreville : arrêt de bus «Square Paul Plé»
r Maison de retraite «Avenue d’Orléans»
r Lotissement le Brigeollet : arrêt de bus «Avenue F. Brégé»
r Lotissement de l’Europe, «à l’abri bus scolaire»
r Hameau de Villeneuve, «à l’abri bus scolaire»
r Hameau de Dommerville : «Rue de la Plaine»
r Le stade, arrêt «Parking du stade»
r Je sollicite la délivrance d’un titre de transport, pour utiliser le service de transport
instauré sur le territoire de la commune, en faveur des personnes âgées de 65 ans et plus.
r Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à respecter les
modalités de fonctionnement de ce service.
Angerville, le............................................................
Signature du demandeur