ASSOCIATION DU QUARTIER HALLES – PLACE DE HAGUENAU

ASSOCIATION DU QUARTIER
HALLES – PLACE DE HAGUENAU – TRIBUNAL
Siège social : 1, rue d'Ingwiller – 67000 STRASBOURG
SIRET 750 102 691 000 11
aqht-strasbourg.com
15/01/2014
COTISATION 2015– BULLETIN D'ADHESION
A renvoyer au siège de l’AQHT – 1, rue d’Ingwiller – 67000 STRASBOURG
accompagné du chèque libellé au nom de l’AQHT
M. Mme Melle NOM : ___________________________Prénom : ___________________
Adresse postale :
________________________________________________________________________
Tél. fixe________________________________Tél. mobile ________________________
Adresse courriel :_________________________________
 désire adhérer/renouveler l'adhésion à l'AQHT pour l'année 2014
 15 € pour 1 personne seule (année civile)
 25 € pour 1 couple (année civile)
NOM et Prénom de la 2ème personne :
________________________________________________________________________
 désire verser un don de soutien de : € ......
Date et signature : __________________________________