en cliquant ICI

Bulletin d’inscription
Si tu le souhaites, et avec l’accord de tes parents, tu peux participer à une journée
d’animation et de sélection… et ton rêve deviendra réalité !
➊ Tu es de province : choisis le site de ton choix
Novembre 2007
à Reims (51)
à Clermont-Ferrand (63)
Dimanche 2
Dimanche 9
Dimanche 16
Janvier 2008
➋
Dimanche 20
à Toulouse (31)
Dimanche 27
à Dijon (21)
de
10 H
à 18 H
Tu es d’Île-de-France : site Roland-Garros
à Roland-Garros
à Roland-Garros
Code postal :
de
10 H
à 18 H
Attention : retourne vite ton bulletin d’inscription dûment
complété (l’accord signé de tes parents est indispensable pour
que ta demande puisse être prise en compte). Tu recevras une
convocation te confirmant la date et l’heure du déroulement
de la journée.
NB : Seuls les 300 premiers bulletins par
journée seront pris en compte. Les bulletins
erronés, incomplets, illisibles ne seront pas
retenus.
Tél. :
N° licence : J’ai déjà été ramasseur à Roland-Garros : Oui q Non q
J’ai déjà participé au stage de formation : Oui q Non q
J’ai déjà participé à la journée de sélection : Oui q Non q
➋ SI TU ES SÉLECTIONNÉ(E)
• Participation aux stages de formation.
➌ si tu es retenu(e) pour Roland-Garros
Mes parents sont d’accord !
• Disponibilité : du 19 mai au 08 juin 2008 inclus.
Attention : Les sélectionnés des ligues
d’Île-de-France doivent héberger un enfant
de province pendant le Tournoi.
Le programme de la journée
Janvier 2008
Samedi 12
(dépts 75, 77, 78, 91)
Dimanche 13
(dépts 92, 93, 94, 95)
Les conditions d’inscription
(dès la journée de sélection)
• Date de naissance : entre 1992 et 1995.
• Taille : maximum 1,75 m.
• Licence FFT.
• Pas de port de lunettes ni de lentilles (sécurité).
à La Rochelle (17)
à Rennes (35)
à Aix-en-Provence (13)
Nom : .........................................................................................
Prénom : ....................................................................................
Sexe : F q M q Date de naissance :
Adresse : ....................................................................................
....................................................................................................
Ville : ..........................................................................................
➊ PARTICIPATION À LA JOURNÉE DE TON CHOIX
Décembre 2007
Adresse au rouler
Attention, sans l’accord signé de tes parents,
nous ne pourrons prendre en compte ton inscription.
Écrire en majuscules d’imprimerie.
Je soussigné(e) ..................................................................................
agissant en qualité de père*, mère*, tuteur*, autorise
mon fils*, ma fille* ............................................................................
à participer à la journée des ramasseurs de balles à **:
de
10 H
à 18 H
➊ Si mon enfant est de province
Reims
Adresse au lancer
Dijon
Pendant la durée du Tournoi, si mon enfant
Roland-Garros
est sélectionné, j’accepte d’héberger un(e) jeune
de province pendant la durée du Tournoi
Parcours chronométré
Par la présente, je déclare autoriser la FFT et BNP Paribas
à utiliser l’image et le nom de mon enfant dans le cadre
de la promotion des sélections officielles des ramasseurs
de balles et du Tournoi de Roland-Garros.
Endurance
et des jeux…
Pour tout renseignement, contacter le service
Ramasseurs de balles au 01 47 43 45 57.
Aix-en-Provence
➋ Si mon enfant est d’Île-de-France : site Roland-Garros
Résistance/Vitesse
Des moments forts en perspective,
où discipline rimera avec bonne humeur !
La Rochelle
Clermont-Ferrand
Rennes
Toulouse
Fait à ................................ Le ..................................
✂
Dimanche 18
Dimanche 25
À renvoyer à :
Fédération Française de Tennis
Service Ramasseurs de balles
2, avenue Gordon-Bennett
75016 PARIS
Les informations recueillies dans le présent questionnaire seront utilisées pour les nécessités de la gestion interne, pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires,
et pourront, sauf avis contraire de votre part, être utilisées à des fins commerciales par la FFT. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d’accès dans les conditions
prévues par la loi 78/17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, par l’intermédiaire des services ayant recueilli les présentes informations.
Grande journée d’animation et de sélection dans ta région
Tu es né(e) entre 1992 et 1995, tu veux faire partie de l’équipe des ramasseurs de balles
à Roland-Garros. Entre toi aussi dans la compétition !
photo
Signature
* Rayer les mentions inutiles.
** Merci de respecter le jour correspondant à votre département.
SÉLECTION
OFFICIELLE DES
RAMASSEURS
DE BALLES
ROLAND-GARROS
2008
Fiche médicale
Certificat médical (dans la cadre de l’article 27 des
Règlements sportifs de la FFT pris en application
de l’article L.36 22-2 du code de la santé publique) :
Je soussigné(e), Docteur ...........................................................
demeurant à ...............................................................................
certifie avoir examiné ce jour
Nom : .........................................................................................
Prénom(s) : ................................................................................
né(e) le :
demeurant à ..............................................................................
Et n’avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes
cliniques apparents, contre-indiquant la pratique du
tennis en compétition.
Article 27 des Règlements sportifs de la Fédération Française de Tennis :
« Tout licencié participant à une compétition (C.M.N.C.P.T.C.) qu’il doit présenter
au juge-arbitre de l’épreuve à laquelle il participe ».
« Ce certificat est valable un an à dater de son établissement » (article 29).
Il doit être rédigé en français.
« Quand on a
Donne
à tes rêves
la force
d’exister
entre 12 et 16 ans,
vivre au coeur
de Roland-Garros
pendant toute la durée
du Tournoi est une
expérience humaine
que l’on n’oublie jamais.
Et ce qu’on en retire,
c’est pour la vie ! »
Ridha Bensalha,
sélectionneur des
ramasseurs de balles
Roland-Garros.
■ L’enfant est-il asthmatique ?
Oui q Non q
■ L’enfant porte-t-il habituellement des lunettes ou des lentilles ?
Oui q Non q
■ L’enfant a-t-il des problèmes cardio-vasculaires ?
Oui q Non q
■ L’enfant a-t-il déjà eu des entorses ?
Oui q Non q
■ L’enfant est-il allergique ?
- au pollen
- à la poussière
Oui q Non q
Oui q Non q
■ Arrive-t-il à l’enfant d’avoir des problèmes aux genoux ?
Oui q Non q
■ L’enfant a-t-il déjà eu des problèmes au niveau du dos ?
Oui q Non q
■ Arrive-t-il fréquemment à l’enfant d’avoir des maux de tête ?
Oui q Non q
Fait à .......................................................... Le ......../......../2007
Cachet du médecin
Signature du médecin
Renseignements sur
FFT/Direction des Activités fédérales/Direction de la Communication • Photos : Éric Della Torre
renseignements complémentaires (à remplir par le médecin)
■ L’enfant suit-il un traitement médical ?
(incompatibilité avec le soleil…)
Oui q Non q
12-16 ANS
SÉLECTION OFFICIELLE DES
RAMASSEURS DE BALLES
ROLAND-GARROS 2008