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Fractures du rocher
chez l’enfant
K.Gabert, S.Roman, I.Sudre, R.Nicollas, JM.
Thomassin, JM.Triglia
Introduction
• Pathologie assez rare chez l ’enfant
• Fréquence: 7 à 22% des TC
• But: analyser les différentes étiologies, les
signes cliniques et la prise en charge des
fractures du rocher chez l’enfant
Matériel et méthode
• 44 enfants (47 fractures)
1985 à 2001
• 35 G/9 F (sex-ratio: 3,9)
• TDM des rochers et audiométrie infantile
• 20 patients en réanimation, 24 en unité
Etiologies des fractures
11%
13%
36%
AVP
Chute
Chute d'objet
Inconnue
40%
Etiologies des fractures en
fonction de l’âge
Groupe I
Groupe II
( 0-4 ans)
( 5-9 ans)
AVP
Chute
Chute d’objet
Inconnue
2
6
3
2
4
7
1
2
Groupe III
( 10-15 ans)
9
5
2
1
Signes cliniques
Hypoacousie
Otorragie
Plaie du CAE
Hémotympan
Vertiges, instabilité
Lésions associées
Paralysie faciale
Lésions cérébrales
Oto, rhinoliquorrhée
Perforation tympanique
Paralysie du V,VI
%
82%
68%
61%
50%
27%
23%
18%
18%
16%
12%
7%
Nb
36
30
27
22
11
10
8
8
7
5
3
Les types de fractures
%
Nb
F.longitudinales
66
31
F.transversales
17
8
Autres
17
8
Les types de surdité
%
Nb
S.Transmission
62
22
S.Perception
31
11
S.Mixte
7
3
Lésions ossiculaires
– 2 luxations incudo-malléaires
– 1 luxation complète de l’enclume
– 1 fracture de la branche descendante de
l’enclume
Paralysies faciales
I/S
EMG
Chirurgie
Lésion
Portion
Régression
(grade)
S
NF
NF
-
-
I/II
S
50%
NF
-
-
I/II
I
NF
NF
-
-
I/II
I
90%
SP
SC
I
III/IV
?
NF
TL
SC
I
II/III
?
95%
TM
OEDEME
III
II/III
I
NF
TM
OEDEME
II/III
III/IV
I
97%
SP
?
I
III/IV
I: initiale S: secondaire NR: non réalisée SP: sus-pétreuse TL:
trans-labyrinthique TM: trans-mastoïdienne SC:section compléte
Fuites de LCR
CAS
FUITE
LESIONS
ASSOCIEES
CHIRURGIE
REPRISE
MENINGITE
1
> 7js
PF
SUSPETREUSE
2
PNEUMO
2
> 7js
PF,COPHOSE
TRANS-LAB
1
H.INFL
3
> 7js
COPHOSE
SUSPETREUSE
1
PNEUMO
4
< 7js
NON
VOIE
ENDAURALE
5
?
NON
VOIE
ENDAURALE
6
< 7js
NON
SUSPETREUSE
7
< 7js
COPHOSE
NR
Discussion
• Classification:
9Fractures longitudinales/transversales
(Ulrich)
9Fractures mixtes (Mc Hugh)
9Fractures obliques (Aguilar)
Fracture
longitudinale
Fracture
transversale
Conduit auditif
interne
Face interne de la base du crâne montrant les traits des
fractures longitudinales et transversales.
F.Longitudinales
• 70 à 80% (F.extra-labyrinthiques)
• TC lat sur la région pariétale ou temporo pariétale
• Trait: portion squameuse vers la paroi
postéro-sup du CAE et OM voir orbite CL
• Signes: Otorragie, fuites LCR et ST.
Coupe axiale: fracture longitudinale du rocher droit sans atteinte
ossiculaire.
Fracture
longitudinale
Fracture
transversale
Conduit auditif
interne
Face interne de la base du crâne montrant les traits des
fractures longitudinales et transversales.
F.Transversales
• 15 à 20% (F.translabyrinthiques)
• Choc frontal ou occipital
• Début foramen magnum puis, fosse post et
FCM à travers le rocher
• Signes: PFP, vertiges et surdité.
• Autres Fractures: apex pétreux, mastoïde,
tympanal
Coupe frontale: fracture transversale du rocher
gauche passant par le fond du CAI,
fracture translabyrinthique, touchant la cochlée dans sa partie
latérale.
trait de fracture passant par le vestibule avec un
pneumolabyrinthe et une pneumencéphalie.
Coupe axiale: fracture transversale du rocher droit
passant par le fond du conduit.
Trait de fracture passant par le tour basal de la cochlée
F.Obliques
• Aguilar en 1987
• TDM 3D
• Risque PFP par atteinte du géniculé
• Incidence élevée (74% à 88%)
Plan d’une fracture oblique
Ligne de la fracture
Fosse glénoïde
Fissure pétro-tympanique
Processus styloïde
Mastoïde
Fracture oblique traversant la mastoïde, le CAE, la scissure pétrotympanique et atteignant la fosse glénoïde.
F.Obliques
• Aguilar en 1987
• TDM 3D
• Risque PFP par atteinte du géniculé
• Incidence élevée (74% à 88%)
Axe de rotation
Trait de
fracture
oblique
Plan de la
fracture
Les différents plans de fracture traversant le crâne
Les différents plans des
fracture du rocher. Os
temporal, face interne
Fuites LCR
• Déchirure DM au tegmen +++
• 20 à 26% chez l’enfant (16%)
• Fuite passée inappercue
• dosage du glucose, dosage de la ß2-transferrine
sur prélèvement (pathognomonique)
Prise en charge des fuites de LCR
• Traitement conservateur le plus souvent
• surveillance avec mesures préventives
Drain lombaire +/• Indication:
Fuite > 10 jours
Défects osseux ++
Hernies cérébrales
Méningites à répétition
PFP associée avec décompression
Surdités
• Surdité transmissionnelle (62%):
persistance > 1 mois: exploration
OM mais savoir attendre
• 75% de résolution de ST à 1 mois dans notre série
(60 - 80% littérature)
• Surdité de perception (31%) 8 cophoses /11
pas d’amélioration !!!
Paralysie faciale
• 3% à 4% enfant (18%)
• 7% à 50% adulte
– Fractures transversales (50%) (II)
– Fractures longitudinales (20%) (I)
– Fractures obliques +++ (I)
Critères chirurgicaux
PFP initiale et totale
PFP secondaire mais dénervation > 90%
Abstention si PFP secondaire ou
incomplète
Conclusion
• Prise en charge multidisiplinaire (polytraumatisés)
• Coopération indispensable des réanimateurs,
neurochirurgiens, otologistes
• lésions irréversibles non négligeables
• Peu de spécificité propre à l’enfant