Prescription DermaSilk
Transcription
Prescription DermaSilk
Prescription DermaSilk® - bandage thérapeutique sous forme de vêtement en soie, à fonction antimicrobienne liée de façon covalente À compléter par le patient: Assuré(e) : __________________ No. assuré(e) : __________________ (Nom, prénom) __________________ (Date de naissance) Caisse maladie : ___________________ Agence : __________________ _____________________________________________________________________ Adresse parents : _____________________________________________________ (Nom, prénom) _____________________________________________________ (rue, no.) (CP, lieu) _____________________________________________________ (no téléphone) _____________________________________________________________________ Cabinet médical Copier le formulaire: Tampon 1 copie à envoyer à AllergyCare AG 1 copie à envoyer avec la facture de AllergyCare à votre assurance! Date et signature: _____________________________________________________________________ Nombre Article / Set Taille Position Tarif à CHF 164.80 LIMA Body + Collant 0-3 Mois (62) 34.60.01.00.1 Body + Collant 3-6 Mois (68) 34.60.01.00.1 Body + Collant 6-9 Mois (74) 34.60.01.00.1 Body + Collant 9-12 Mois (80) 34.60.01.00.1 Body + Collant 12-18 Mois (86) 34.60.01.00.1 Body + Collant 18-24 Mois (92) 34.60.01.00.1 Body + Collant 24-36 Mois (98) 34.60.01.00.1 T-Shirt + Collant 3-4 ans (110 cm) 34.60.01.00.1 T-Shirt + Collant 5-6 ans (120 cm) 34.60.01.00.1 T-Shirt + Collant 7-8 ans (135 cm) 34.60.01.00.1 T-Shirt + Collant 10-12 ans (150 cm) 34.60.01.00.1 AllergyCare AG Zürichstrasse 2 8134 Adliswil Tél.-No 043 377 88 66 Fax No 043 377 88 68 www.allergycare.ch 09/2015 2 Set par an payés par la caisse maladie de base. Adresse de commande