Montee du Puy de Mur – bulletin d`inscription

Montée du Puy de Mur
Samedi 24 septembre 2016
Bulletin d’inscription
Nom : _____________________________
Prénom : __________________________
Adresse : __________________________
__________________________________
Code Postal : _____
Ville : _____________________________
Téléphone : ________________________
E-mail : ___________________________
Sexe : _____________________________
Date de naissance : __________________
□ Licencié FFC : n° _________________
□ Licencié UFOLEP : n° ____________
Club : _____________________________
□ Non licencié
UFOLEP cyclotourisme, FFCT, Non Licencié : fournir un
certificat médical et une autorisation parentale pour les moins de
18 ans (Né en 2001 et avant).
Tarif : 8 euros à l’ordre de ASPTT Clermont section Cyclisme
Engagement à envoyer à Daniel CHAPELAND Bât A 26 Rue de la
Gantière 63000 CLERMONT-FERRAND