Revue des expériences de FBR en RDC

REVUE DES EXPERIENCES DE
FINANCEMENT BASE SUR LES
RESULTATS EN REPUBLIQUE
DEMOCRATIQUE DU CONGO
Photo PARSS
Mars 2011
Cette publication a été produite par l’Agence des États-Unis pour le Développement
International. Elle a été préparée par Maria Paola Bertone, Anatole Mangala, Dieudonné Kwete
et Yann Derriennic pour le projet Health Systems 20/20.
Mission
L’accord de coopération de Health Systems 20/20, financé par l’Agence des États-Unis pour le Développement
International (USAID) pour la période 2006-2011, aide les pays appuyés par l’USAID à surmonter les obstacles que
rencontrent les systèmes de santé dans l’utilisation de services de santé prioritaires qui sauvent des vies. Health
Systems 20/20 s’emploie à renforcer les systèmes de santé par des approches intégrées afin d’améliorer le
financement, la gouvernance et les opérations, et de renforcer les capacités durables des institutions locales.
Septembre 2011
Pour obtenir d’autres exemplaires de ce rapport, veuillez adresser un e-mail à : [email protected], ou
bien visitez notre site Internet : www.healthsystems2020.org
Accord de coopération no : GHS-A-00-06-00010-00
Soumis à :
Robert Emrey, AOTR
Health Systems Division/Division Systèmes de Santé
Office of Health, Infectious Disease and Nutrition/Office de la Santé, des Maladies Infectieuses et
de la Nutrition
Bureau for Global Health/Bureau de la Santé Mondiale
Agence des États-Unis pour le Développement International
Citation recommandée : Bertone, Maria Paola, Anatole Mangala, Dieudonné Kwete et Yann Derriennic. Mars
2011. Revue des Expériences de Financement Basé sur les Résultats en République Démocratique du Congo. Bethesda,
MD : Projet Health Systems 20/20, Abt Associates Inc.
Abt Associates Inc. I 4550 Montgomery Avenue I Suite 800 North
I Bethesda, Maryland 20814 I Tél. : 301.347.5000 I Fax : 301.913.9061
I www.healthsystems2020.org I www.abtassociates.com
En collaboration avec :
I Aga Khan Foundation I Bitrán y AsociadosI BRACUniversityI Broad Branch Associates
I Deloitte Consulting, LLP I Forum One Communications I RTI International
I Training Resources Group I Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine
REVUE DES EXPÉRIENCES DE
FINANCEMENT BASÉ SUR LES
RÉSULTATS EN RÉPUBLIQUE
DÉMOCRATIQUE DU CONGO
REMARQUE
Les avis exprimés par l’auteur dans cette publication ne reflètent pas nécessairement les vues de l’Agence des
États-Unis pour le Développement International (USAID) ou du gouvernement des États-Unis.
SOMMAIRE
Acronymes ................................................................................... vii Remerciements ............................................................................ xi Résumé ........................................................................................ xiii 1. Introduction et objectifs de la revue ....................................... 1 2. Contexte .................................................................................... 3 2.1 Le secteur de la santé en RDC et politiques de santé .................. 3 2.2 Le dÉveloppement des initiatives FBR en RDC ............................... 4 3. Méthodologie de la revue ......................................................... 7 4. Description et comparaison des projets ............................... 10 4.1 Les informations de base sur les projets......................................... 10 4.2 Les objectifs des initiatives FBR ......................................................... 11 4.3 Typologie des projets FBR .................................................................. 12 4.3.1 Période préparatoire .............................................................. 13 4.3.2 Sélection de la zone d’intervention ..................................... 14 4.3.3 Sélection des Formations sanitaires .................................... 14 4.3.4 Investissements préalables avant la mise en œuvre ........14 4.3.5 Constitution d’une réserve de fonds .................................. 15 4.3.6 Modalités d’acquisition des avantages liés aux FBR.........15 4.3.7 Les bénéficiaires de la rémunération basée sur les
résultats ............................................................................................ 16 4.3.8 Mécanisme d’approvisionnement en médicaments et
autres intrants................................................................................. 18 4.3.9 Ressources humaines ............................................................. 19 4.4 Conception des contrats (y compris indicateurs, niveau de
paiement et cibles) ............................................................................... 23 4.4.1 Les contrats de performance ............................................... 25 4.4.2 Les indicateurs de quantité ................................................... 25 4.4.3 Les indicateurs de qualité ...................................................... 26 4.4.4 Les fonds d’équité ................................................................... 27 4.4.5 La prime d’isolement .............................................................. 27 4.4.6 La rémunération des ECZ, ECD et DPS/IPS..................... 27 4.5 Arrangements institutionnels, y compris paiement, vÉrification
et supervision......................................................................................... 28 4.5.1 La vérification de la performance ........................................ 32 4.5.2 La canalisation des fonds et l’achat de services................ 33 4.5.3 L’établissement des priorités et l’achat stratégique ........ 33 4.5.4 La coordination et la régulation ........................................... 34 iv
4.5.5 L’accompagnement technique .............................................. 34 5. Les résultats des initiatives FBR en RDC .............................. 37 6. Discussion et recommandations ............................................ 49 6.1 Prochaines Étapes ................................................................................. 51 Annexe I : matrice de comparaison .......................................... 53 Annexe B : Liste des personnes contactÉes ............................. 59 Annexe C : Indicateurs et niveaux de subvention pour chaque
projet ............................................................................................ 61 AnnexE D : Bibliographie ........................................................... 75 LISTE DES TABLEAUX
Tableau A : Expériences FBR en RDC analysées dans la revue............... xiii Tableau 1 : Initiatives de FBR dans les provinces de la RDC (2010) ......... 5 Tableau 2 : Les informations de base sur les projets .................................. 10 Tableau 3 : Les objectifs des initiatives FBR .................................................. 11 Tableau 4 : Typologie des initiatives FBR ....................................................... 12 Tableau 5 : Les bénéficiaires de la rémunération basée sur la
performance ................................................................................... 20 Tableau 6 : Contrats, y compris indicateurs, niveau de paiement
et cibles ............................................................................................ 23 Tableau 7 : Arrangements institutionnels, y compris paiement,
vérification et supervision ........................................................... 29 Tableau 8 : Évolution des nouvelles consultations (nombre de
contacts/an/habitant) par centre de santé dans 5 ZS ........... 40 Tableau 9 : Évolution des accouchements institutionnels dans
les 5 ZS ............................................................................................ 41 Tableau 10 : variation des tarifs pratiquÉs dans certaines zones
de santé du PS9FED ...................................................................... 44 Tableau 11 : DÉpenses par catÉgorie du projet de Cordaid au
Sud-Kivu (2009)........................................................................... 47 LISTE DES FIGURES
Figure 1 : l'organisation de l'assistance technique du projet PS9FED .... 35 Figure 2 : Évolution annuelle du taux d’utilisation des soins curatifs
pour les projets PS9FED ............................................................... 38 Figure 3 : Évolution annuelle du taux des accouchements assistés
pour les projets PS9FED ............................................................... 39 Figure 4 : Évolution des nouvelles consultations (nombre de
contacts/an/habitant) par centre de santé dans 5 ZS ............. 40 Figure 5 : Évolution des accouchements institutionnels dans les 5 ZS .. 41 Figure 6 : Taux d’accouchement dans les CS et hôpitaux dans les zones
d’intervention et de contrôle Entre 2007 et 2009 (les
colonnes Kabare, Kalehe et Province À droite sont le
contrôle)............................................................................................ 42 Figure 7 : Taux d’utilisation des premiÈres visites prÉnatales dans les
CS dans les zones d’intervention et de contrôle entre
2007 et 2009 .................................................................................... 43 v
Figure 8 : Tarifs moyens pour les consultations d’enfants au
CS avant et après le FBP dans 5 ZS ............................................ 45 Figure 9 : Tarifs moyens pour les consultations d’adultes au
CS avant et après le FBP dans 5 ZS ............................................ 45 Figure 10 : Tarifs moyens pour un accouchement normal au
CS avant et après le FBP dans 5 ZS ............................................ 46 Figure 11 : Tarifs moyens pour les consultations prÉnatales au
CS avant et après le FBP dans 5 ZS ............................................ 46 Figure 12 : Dépenses par habitant pour l’achat de services dans
différents projets FBR en 2009 .................................................... 48 vi
ACRONYMES
AAP
ACT
AEP
ARV
ASBL
ASLO
AT
BCECO
BCG
BDOM
BDS
BZS
CAG
CCT
CDR
CDV
CE
CNP
CNS
CODESA
COGES
COOPI
COSA
CP FASS
CPN
CREDES
CS
CSR
DEP
DIU
DPS
DPC-3
DSSP
ECD
ECZ
EDS
EUP
FASS
FBR
FDSS
FED
Agence d’Achat des Performances
Artemisin-based Combination Therapy/Thérapie Combinée à Base d’Artémisine
Agence d’Exécution Partenaire
Antirétroviraux
Association Sans But Lucratif
Association Locale
Assistance Technique
Bureau Central de Coordination
Bacille Calmette-Guérin (vaccin antituberculeux)
Bureau Diocésain des Œuvres Médicales
Bureau de District de Santé
Bureau de Zone de Santé
Cellule d’Appui à la Gestion
Comité de Coordination Technique
Centrale de Distribution Régionale
Conseil et Dépistage Volontaire
Commission Européenne
Comité National de Pilotage
Comptes Nationaux de la Santé
Comité de Santé
Comité de Gestion
ONG italienne
Comité de Santé
Comité de Pilotage – FASS
Consultation Prénatale
Nom de l’Agence d’Évaluation Externe du Projet PARSS
Centre de Santé
Centre de Santé de Référence
Direction des Études et de la Planification
Dispositif Intra-utérin
Direction Provinciale de Santé
Vaccin Diphtérie, Tétanos, Coqueluche
Direction des Soins de Santé Primaires
Équipe Cadre de District
Équipe Cadre de Zone
Enquête Démographique et de Santé
Établissement d’Utilité Publique
Fonds d’Achat des Services de Santé
Financement Basé sur les Résultats
Fonds de Développement des Services de Santé
Fonds Européen de Développement
vii
FED 10
FEDECAME
FoSa
GAVI
GTZ
HGR
IPS
IRC
IST
MEG
MICS2
MSH
MSP
NC
NORAD
OMS
ONG
PAA
PARSS
PATS
PBF/FBP
PCA
PCIME
PEV
PF
PIB
PMA
PNDS
PNPMS
PNUD
PS9FED
PTME
PV
PVV
RDC
RH
ROR
SIDA
SNIS
SRSS
SSP
TBC
THA
UCP
USAID
US$
viii
Programme Santé du 10e FED
Fédération des Centrales d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels
Formation Sanitaire
Global Alliance for Vaccine and Immunization/Alliance Mondiale pour la Vaccination et les
Vaccins
Gesellschaftfür Technische Zusammenarbeit/Office Allemand de la Coopération technique
Hôpital Général de Référence
Inspection Provinciale de Santé
International Rescue Committee
Infection Sexuellement Transmissible
Médicaments Essentiels Génériques
Multiple Indicators Cluster Survey 2
Management Sciences for Health
Ministère de la Santé Publique
Nouvelle Consultation
Norwegian Agency for Development/Agence norvégienne de développement international
Organisation Mondiale de la Santé
Organisation Non Gouvernementale
Paiement à l’Acte
Programme d’Appui à la Réhabilitation du Système de Santé
Projet d’Appui Transitoire à la Santé
Performance-Based Financing/Financement Basé sur la Performance
Paquet Complémentaire d’Activités
Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant
Programme Élargi de Vaccination
Planning Familial
Produit Intérieur Brut
Paquet Minimum d’Activités
Plan National de Développement Sanitaire
Programme National de Promotion des Mutuelles de Santé
Programme des Nations Unis pour le Développement
Programme Santé du 9e FED
Prévention de la Transmission Mère-Enfant
Procès-Verbal
Personne Vivant avec le VIH
République Démocratique du Congo
Ressources Humaines
Vaccin Rougeole, Oreillons, Rubéole
Syndrome de l’Immunodéficience Acquise
Système National d’Information Sanitaire
Stratégie de Renforcement du Système Sanitaire
Soins de Santé Primaires
Tuberculose
Trypanosomiase humaine africaine
Unité de Coordination de Projet
Agence des États-Unis pour le développement international
Dollar des États-Unis
VAT
VIH
ZS
ZSR
ZSU
Vaccin Anatoxine Tétanique
Virus de l’Immunodéficience Humaine
Zone de Santé
Zone de Santé Rurale
Zone de Santé Urbaine
ix
REMERCIEMENTS
Les auteurs tiennent à remercier le Ministère de la Santé Publique de la République Démocratique du
Congo (RDC) et en particulier le Secrétaire Général à la Santé qui a sollicité cette étude et l’a soutenue
activement.
Ce travail a été suivi et appuyé grandement par les membres de la Commission Financement et
Contractualisation du Comité National de Pilotage. Nous voudrions les remercier tous pour leur
participation active, conseils et soutien.
Cette Revue des Expériences de Financement Basé sur les Résultats (FBR) n’aurait pas été possible sans
l’appui et la disponibilité de tous les intervenants dans le domaine du FBR et sans les experts qui nous
ont fourni les documents nécessaires, ont répondu avec patience à de nombreuses questions, en
personne et par e-mail, et ont participé activement à l’atelier organisé à Kinshasa en octobre 2010.
Leurs noms sont listés dans l’Annexe 2. Merci à tous.
Enfin, nous sommes reconnaissants à l’USAID pour son financement à travers le projet Health Systems
20/20 (Accord de Coopération no GHS-A-00-06-00010-00) qui a permis de réaliser cette revue. Nous
remercions en particulier Michael Trueblood de l’USAID à Kinshasa pour son soutien.
xi
RÉSUMÉ
Suite à la demande du Secrétaire Général à la Santé du Ministère de la Santé Publique (MSP) de la
République Démocratique du Congo (RDC), le projet Health Systems 20/20 a réalisé, avec un
financement l’USAID, la revue des expériences de Financement Basé sur les Résultats (FBR) en RDC.
Cette revue pourra constituer un point de départ pour accroître la compréhension par toutes les
parties prenantes, y compris le gouvernement, des principes et des défis de mise en œuvre du FBR en
RDC, ainsi que de l’expérience des autres pays dans la mise en œuvre de ces initiatives. Cette étude
pourra aussi servir d’élément de base pour l’analyse des conditions de passage du FBR à l’échelle
nationale.
Le présent rapport présente les résultats de la revue, basée sur une analyse de données secondaires
(documents et bases des données existantes), ainsi que de données primaires recueillies à travers des
entretiens avec les différents acteurs du FBR en RDC (à Kinshasa, en août 2010 et en octobrenovembre 2010). En outre, un atelier réunissant les acteurs du FBR en RDC a été organisé en octobre
2010 à Kinshasa, afin d’amender les résultats préliminaires de la présente étude.
Les initiatives retenues pour l’analyse sont indiquées dans le tableau suivant :
TABLEAU A : EXPÉRIENCES FBR EN RDC ANALYSÉES DANS LA REVUE
Province
Kasaï-Occidental
Kasaï-Oriental
Nord-Kivu
P. Orientale
Sud-Kivu
Bas-Congo
Bandundu
Maniema
Équateur
Katanga
Kinshasa
TOTAL
Projet
PS9FED
PS9FED
PS9FED
PS9FED
Cordaid
Cordaid
GTZ *
PARSS/CCISD
PARSS/GTZ
PARSS/COOPI
PARSS/CTB
PARSS/IRC
PARSS/GTZ
PARSS/IRC
Population
(millions)
2,1
3,3
5,1
5,5
0,8
0,2
0,2
1,3
1
1
3
1,2
0,7
1,1
26,5/63
Nombre
des ZS
17
23
15
45
5
2
1
14
8
12
28
7
6
6
189/515
Période d’intervention
Signature : Fin 2005
Mise en œuvre : Juin 2006
Système actuel : Octobre 2008
Fin : Octobre 2010
Juin 2006 - juillet 2010
Nov. 2008 - juillet 2012
Janvier 2006 - juin 2009
Avril 2006 - décembre 2011
Avril 2006 - décembre 2011
Avril 2006 - décembre 2011
Avril 2006 - décembre 2011
Mars 2010 - décembre 2011
Avril 2006 - décembre 2011
Avril 2006 - décembre 2011
Chacune des initiatives de FBR en RDC prise en compte dans l’analyse est décrite et comparée aux
autres. Pour mener une comparaison rigoureuse, une matrice analytique a été développée. Cette
matrice prend en compte les principaux aspects d’un système de FBR, à savoir : (1) les informations
générales sur les initiatives de FBR ; (2) les objectifs du projet de FBR ; (3) l’historique et les pré-requis
des projets FBR ; (4) les bénéficiaires ; (5) les contrats, indicateurs, niveaux des paiements et modalités
de calcul ; (6) les arrangements institutionnels et la répartition des tâches et des rôles.
Chacun des paragraphes de la revue présente un tableau contenant des informations descriptives sur
chaque projet. Ensuite, sont présentées les similitudes et les différences entre les projets, ainsi que les
conclusions de la comparaison.
xiii
À partir de l’analyse des différents projets de FBR en RDC, les constats suivants ont été faits.
Bien que la « mise à niveau » des structures sanitaires en termes d’infrastructures et équipements avant
le démarrage du FBR fasse partie des importants préalables à la mise en œuvre, garantissant le bon
fonctionnement des Formations Sanitaires (FoSa) et la qualité des services rendus, il ressort de nos
analyses que la majorité des projets FBR n’en tiennent pas compte, à l’exception de quelques projets tels
que le PS9FED qui a introduit le système FBR uniquement dans les zones en « renforcement » (c’est-àdire celles ayant reçu un appui en infrastructures et équipements) les plus performantes.
Une autre condition fondamentale pour le bon fonctionnement des structures sanitaires est la présence
de ressources humaines qualifiées et présentes en nombre adapté (« rationalisées »). Toutefois, les
expériences de FBR dans le pays montrent que cette question n’a pu être résolue en utilisant le FBR,
même comme unique outil de rationalisation. Le leadership et la bonne gouvernance du MSP et des
autorités politiques et administratives sont nécessaires à tous les niveaux pour résoudre la question des
effectifs pléthoriques et non qualifiés.
La disponibilité des médicaments et consommables médicaux fait partie des conditions fondamentales
pour le succès des systèmes de FBR. Les trois principales pratiques adoptées par les projets FBR en
RDC sont soit : (1) l’achat centralisé ; (2) l’approvisionnement de chaque FoSa auprès de tout grossiste
agréé de la province ; ou (2) l’approvisionnement dans les Centrales de Distribution Régionale (CDR).
Chacune de ces options a ses avantages et inconvénients. En effet, laisser un libre choix à chaque
établissement sanitaire de se procurer les médicaments a des avantages tels que la résolution des
problèmes de rupture de stock et le développement des capacités de gestion des FoSa. Cependant,
l’expérience d’autres pays montre qu’un achat centralisé est généralement préférable car un
gouvernement qui passe des commandes à grande échelle a plus de poids pour négocier et obtenir de
meilleurs prix. Les promoteurs des initiatives FBR doivent faire un choix judicieux entre avoir des
médicaments à moindre coût, mais avec des risques de rupture de stock, et avoir des médicaments un
peu plus coûteux mais effectivement disponibles dans les FoSa.
La nature du paiement à recevoir par les bénéficiaires, proportionnellement aux résultats réalisés, est
aussi un élément très important. De l’analyse faite, il ressort que, tant au niveau opérationnel
qu’intermédiaire et central, le paiement en espèces à la structure constitue le mécanisme préférable1
dans un système FBR pour les raisons suivantes : (1) sa relative simplicité de gestion administrative et de
vérification ; (2) l’autonomie de gestion laissée aux structures2 ; (3) et aussi son effet immédiat sur le
niveau de rémunération du personnel.
La revue indique également que la formule d’Achat de Services la plus utilisée par les projets FBR en
RDC est celle du Paiement à l’Acte (PAA). Les expériences dans d’autres pays montrent que cette
approche a l’avantage d’être facile à comprendre et motive davantage le personnel, mais avec le risque
d’inciter à une surproduction des services et une surprescription des biens et services aux usagers afin
de maximiser le paiement. Une autre possibilité est celle de l’achat au niveau atteint d’une cible
prédéfinie. Le niveau maximal étant prédéfini, cette option limite les risques de surproduction de
services et de surprescription de biens et services aux usagers. Elle pose cependant des problèmes
pratiques tels : (1) une vérification plus difficile et coûteuse ; (2) la définition de la cible pour un
indicateur donné impose de disposer d’informations fiables sur la population totale concernée par cet
Préférence du paiement en espèces, par opposition au paiement en nature.
Contrairement au paiement en intrants dans lequel la nature des biens à fournir est essentiellement gérée par le bailleur
ou l’Agence de Mise en Œuvre, le paiement en espèces, quant à lui, laisse la possibilité au gestionnaire de la FoSa de
décider de la combinaison des intrants à acquérir afin d’accroître l’efficacité de la FoSa.
1
2
xiv
indicateur, ainsi que le niveau réel3 d’utilisation des services pour ledit indicateur – des informations qu’il
n’est pas souvent aisé d’obtenir en RDC. Toutefois, à terme, il semble souhaitable d’aller vers
l’introduction des cibles et indicateurs de couverture pour la rémunération basée sur la performance, et
en particulier pour la rémunération des Équipes Cadres de Zone (ECZ) et des Directions Provinciales
de Santé (DPS).
Les systèmes FBR sont basés sur la conclusion de contrats entre les bénéficiaires et le payeur. Ces
contrats, pour être les plus efficaces possibles, doivent être écrits et indiquer clairement les rôles, tâches
et responsabilités de chacun des acteurs ; le prix unitaire pour chaque service acheté (acte ou niveau
atteint d’une cible prédéfinie) ; les modalités de paiement ; les sanctions en cas de non-respect des
clauses du contrat ; ainsi que les conditions de renouvellement ou de rupture du contrat.
La qualité des services rendus est une dimension très importante à évaluer pour s’assurer du succès du
système FBR. Toutefois, cette évaluation n’est pas tout à fait simple. L’expérience internationale, ainsi
que celle de la RDC, montrent que le coût-efficacité et la faisabilité de l’évaluation de la qualité doivent
être soigneusement examinés avant l’introduction du système, surtout au début de la mise en œuvre.
Une solution pragmatique pourrait être d’ajouter des indicateurs de qualité après quelques années, c’està-dire lorsque le projet FBR est pleinement fonctionnel et que ses capacités à effectuer/organiser une
vérification sont avérées.
La mise en place d’un système FBR demande souvent une révision des textes règlementaires du système
de santé. Les textes règlementaires définissent la division des tâches et des fonctions entre les différents
acteurs du système sanitaire local et déterminent qui est responsable de chaque fonction, ainsi que les
interrelations entre les différents acteurs du système de santé. En effet, dans un projet FBR, la fonction
de vérification est fondamentale pour éviter les fraudes. Les expériences nationales et internationales
montrent que la création d’une agence de vérification externe à la hiérarchie sanitaire est préférable et
constitue une bonne pratique des systèmes FBR, surtout en ce qui concerne l’évaluation de la
performance des Formations Sanitaires. Différents mécanismes de vérification sont adoptés par les
projets FBR en RDC. Souvent une vérification administrative (contrôle qualité) des registres des
Formations Sanitaires est faite par le payeur ou par une équipe mixte (Équipe de Zone de Santé et
Agence de Mise en Œuvre/d’appui), suivie parfois par une contre-vérification (réalisée par l’Agence
d’Achat de Services) et/ou une vérification dans la communauté.
Les résultats montrent qu’une vérification externe est préférable, bien qu’on ait identifié certains
problèmes liés à la vérification communautaire (coût, possibilité de retrouver les patients) et à la contrevérification (conflits entre ECZ et contre-vérificateur). L’innovation et la créativité dans les modalités de
vérification sont certainement souhaitables pour réduire le coût et utiliser les ressources humaines déjà
présentes dans les provinces, tout en garantissant une vérification efficace et rigoureuse.
En ce qui concerne la canalisation des fonds et le paiement, les expériences montrent que la création
d’une agence externe (Agence d’Achat) est l’une des bonnes pratiques de l’approche FBR. Deux
catégories d’Agences d’Achat existent en RDC. Elles se différencient par l’étendue des fonctions qu’elles
assurent. Les Agences d’Achat multifonctions (par exemple, l’Agence d’Achat des Performances des
projets Cordaid) assurent à la fois plusieurs fonctions : elles jouent le rôle de négociateur (c’est-à-dire la
définition des priorités, indicateurs pour les achats, paiements, etc., qui normalement devrait incomber
aux bailleurs de fonds ou aux Agences de Mise en Œuvre) avec la hiérarchie sanitaire ; elles assurent
l’accompagnement technique (réalisé souvent avec l’ECZ) ; et elles organisent la vérification des résultats
et assurent les paiements. Par contre, les agences de type monofonction (par exemple, les EUP FASS des
La pratique du financement ascendant en RDC (reversement d’environ 10% du recouvrement des coûts réalisé par les
recettes des FoSa aux administrations de santé, à savoir l’ECZ, l’ECP et le niveau central) a pour effet la non-déclaration
par les FoSa du nombre réel de patients ayant recourus à des soins. La falsification de l’utilisation réelle des services
permet à la structure de reverser moins d’argent aux administrations de santé afin d’accroître ses ressources disponibles.
3
xv
programmes de santé du FED) jouent uniquement un rôle de canalisateur de fonds – la négociation et
l’accompagnement technique étant assurés par les bailleurs de fonds ou les Agences de Mise en Œuvre.
Les Agences d’Achat de type monofonction peuvent bénéficier d’une présomption d’impartialité lors de
la vérification car elles n’ont aucune antériorité avec les structures contractantes, contrairement aux
agences de type multifonctions qui, elles, assurent l’accompagnement technique, et pour lesquelles de
mauvais résultats des structures contractantes pourraient être interprétés comme la résultante de la
qualité de l’appui technique apporté. Outre l’avantage de l’impartialité, les agences de type monofonction
sont indépendantes des bailleurs de fonds (contrairement aux agences de type multifonctions assurant
un rôle de négociation pour un bailleur spécifique) et peuvent donc facilement évoluer en « basket
funds » provinciaux, conformément à la Stratégie de Renforcement du Système Sanitaire (SRSS).
Les systèmes FBR sont basés sur le principe que, avec l’injection de fonds supplémentaires et
l’alignement des incitations, l’équipe poursuivra des stratégies innovatrices et modifiera le processus de
production de services de santé. Pour atteindre ce changement de comportement, il est nécessaire de
renforcer les capacités du personnel sanitaire. Différentes options sont adoptées par les projets en
termes de renforcement des capacités du personnel, chacune ayant des avantages et des inconvénients.
Compte tenu de l’analyse des différentes expériences FBR, il semble plus pertinent de se focaliser sur le
renforcement des compétences et des capacités obtenu par les agences d’accompagnement de la
hiérarchie sanitaire (les ECZ, dans le cas du FBR réalisé au niveau des FoSa), plutôt que de focaliser les
efforts de coaching sur les Formations Sanitaires, au risque de se substituer à l’ECZ et d’entraîner des
conflits et un système qui ne serait pas durable.
Enfin, comme dernier élément de l’analyse qualitative de cette revue, il est noté qu’une partie du
paiement FBR attribué aux structures (établissements de santé, ainsi qu’Équipes de Zone et Directions
provinciales) est allouée à de petits investissements et améliorations de la structure contractante. Il
s’agit là d’une bonne pratique à maintenir et promouvoir.
L’analyse des données disponibles sur l’utilisation des services de certains projets FBR montre une
augmentation du taux d’utilisation des services de consultation générale, ainsi que de celui de services
spécifiques tels que les accouchements. On note également une réduction des tarifs appliqués. Une
analyse quantitative comparative entre les différents projets n’a pu être réalisée pour des raisons
méthodologiques. Premièrement, les données contenues dans les bases des données de chaque projet
ne proviennent pas de la même source et ont été collectées et validées avec des procédures différentes.
Les variations dans la qualité et les procédures de vérification d’un projet à l’autre rendent toute
comparaison périlleuse. Deuxièmement, les projets opèrent dans les contextes spécifiques de leurs
provinces d’intervention qui sont très différents les uns des autres. Par ailleurs, l’existence d’autres
interventions (non FBR) de bailleurs actifs dans les provinces font qu’il est difficile d’attribuer
l’amélioration du système au FBR. Ces différents biais rendent difficile toute comparaison entre des
projets complexes, et non rigoureuse du point de vue méthodologique.
En outre, il n’a pas été possible d’effectuer une analyse des coûts et du coût-efficacité des projets et de
leurs composantes (par exemple, les coûts de la vérification, de la gestion d’une Agence d’Achat, etc.) en
raison d’un manque de données.
En conclusion, à partir de l’analyse tant qualitative que quantitative de la présente revue (ainsi que des
conclusions des autres évaluations), l’approche FBR s’avère une stratégie pertinente en RDC qui peut
contribuer à l’amélioration de la performance du système sanitaire et à une augmentation de l’utilisation
des services par la population.
La valeur ajoutée de cette revue dans le présent contexte de la RDC est de présenter dans un seul
document les expériences majeures qui ont été mises en place dans le pays, et de décrire leur montage
opérationnel et institutionnel, ainsi que de les comparer pour identifier les similarités ou les différences
et faire ressortir les meilleures pratiques qui se dégagent de l’analyse.
xvi
Cette revue représente un point de départ utile non seulement pour fournir à tous les intervenants dans
le secteur de la santé une meilleure compréhension des expériences en cours, mais aussi pour définir
une base de discussion pour de futures approches et pour une politique harmonisée.
xvii
1. INTRODUCTION ET OBJECTIFS DE
LA REVUE
L’amélioration de la qualité et de l’utilisation des services de santé essentiels à l’échelle nationale en
République Démocratique du Congo (RDC) est un élément clé de la stratégie du gouvernement pour
réduire la pauvreté et elle constitue l’objectif prioritaire de l’action du Ministère de la Santé Publique
(MSP). Plusieurs réformes sont en cours afin d’améliorer le système de santé de la RDC. Des projets
pilotes en Financement Basé sur la Performance sont mis en œuvre dans le pays pour accroître la
performance du système sanitaire. Pour guider l’effort national de réforme et d’amélioration du secteur
de la santé, le Secrétariat Général à la Santé a sollicité une revue des projets de Financement Basé sur
les Résultats (FBR) en RDC.
En effet, bien que le FBR soit mis en œuvre en RDC depuis 2002, les montages institutionnels, les
mécanismes de fonctionnement, les problèmes et les succès des différents projets FBR restent encore
peu connus du niveau central du MSP. Une telle revue est donc nécessaire afin de fournir les éléments
de prise de décision pour les réformes de la politique du financement du système de santé de la RDC.
Les objectifs généraux de cet exercice sont les suivants :
1. Réaliser une revue des initiatives FBR en RDC. Cette revue devrait constituer une base pour mener
la réflexion sur les conditions d’extension du FBR à l’échelle nationale (politique nationale), ainsi que
sur le rôle du gouvernement de la RDC et des partenaires dans ces efforts ;
2. Accroître la compréhension par toutes les parties prenantes, y compris le gouvernement, des
principes et des défis de la mise en œuvre du FBR, ainsi que des expériences des autres pays dans la
mise en œuvre du FBR.
3. De manière spécifique, la revue a pour objectif de :
4. Décrire et comparer les montages des différentes expériences FBR en RDC ;
5. Analyser (dans la mesure du possible) les résultats de chaque initiative FBR et en dégager des leçons
et de meilleures pratiques dans la mise en œuvre des systèmes FBR ;
6. Identifier les points de convergence (des différents projets) sur lesquels une décision politique
pourra être prise ; ainsi que les étapes nécessaires pour avancer dans le processus de dialogue entre
le gouvernement et les partenaires pour un éventuel passage à l’échelle nationale de l’approche FBR.
Cette revue a été réalisée par le projet Health Systems 20/20, financé par l’USAID.
Le présent rapport se concentre sur les initiatives FBR en RDC et présente les résultats de la revue qui
sont basés sur des informations recueillies à travers des entretiens avec les acteurs clés du système (à
Kinshasa en août 2010 et en octobre-novembre 2010), ainsi qu’à travers l’examen de la littérature et des
documents disponibles sur les différents projets (voir Chapitre 3 – Méthodologie – pour davantage de
détails).
1
2. CONTEXTE
2.1
LE SECTEUR DE LA SANTÉ EN RDC ET POLITIQUES DE
SANTÉ
Située en Afrique Centrale, la République Démocratique du Congo (RDC) est le second pays le plus
peuplé d’Afrique, avec une population d’environ 65 millions d’habitants (OMS, 2008). Plus de vingt ans
de guerre et de troubles civils et politiques ont conduit à l’effondrement du système économique et
social. Le PIB par habitant du pays est l’un des plus bas au monde, se situant à 182 dollars des États-Unis
(US$) (Banque Mondiale, 2010), et la RDC est classée 176e sur 182 pays pour ce qui est de l’Indice de
développement humain (PNUD, 2009).
Le système de santé a également été profondément affecté par cette situation et les indicateurs de santé
sont extrêmement faibles : la mortalité des enfants de moins de cinq ans est estimée à 148 pour 1 000
naissances vivantes (EDS, 2007) et la mortalité maternelle à 1 289 pour 100 000 naissances vivantes
(MICS2, 2001). En outre, le secteur de la santé est chroniquement sous-financé : la dépense de santé par
habitant s’élevait à 13 US$ en 2008-2009, avec seulement 2 US$ provenant de l’État, 4 US$ des
partenaires internationaux, et 6 US$ de la population (CNS 2008-2009).
Dans ce contexte, un nouveau Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) a été développé en
mars 2010 pour la période 2011-2015. Les objectifs de ce PNDS sont de contribuer au bien-être de la
population congolaise en améliorant son état de santé, et d’assurer l’accès à des services de santé de
base de bonne qualité à toute la population, et en particulier aux groupes vulnérables. Le PNDS 20112015 est articulé autour des quatre axes stratégiques d’intervention suivants :
1. Le développement des Zones de Santé ;
2. Le soutien aux Zones de Santé (qui comprend cinq domaines clés : les ressources humaines pour la
santé ; l’approvisionnement en médicaments ; le système de financement de la santé ; la
réhabilitation/reconstruction des infrastructures et des équipements ; et le Système d’Information
Sanitaire) ;
3. Le renforcement de la gouvernance et du leadership dans le secteur de la santé ; et
4. Le renforcement de la collaboration intersectorielle.
En ce qui concerne la réforme du financement, le PNDS prévoit les mesures suivantes : (1) augmenter le
budget de l’État alloué à la santé et améliorer son exécution et son affectation ; (2) réduire la
fragmentation de l’aide internationale pour le secteur de la santé ; (3) améliorer l’accessibilité et la
qualité des services de santé ; (4) accroître la compréhension des flux financiers dans le secteur privé (à
but lucratif et non lucratif) afin d'améliorer l’allocation de ces fonds ; (5) améliorer la planification
financière au niveau provincial.
En ce qui concerne les ressources humaines pour la santé, le plan envisage quatre stratégies :
(1) renforcer la formation de base du niveau secondaire, supérieur et universitaire ; (2) augmenter
l’utilisation efficiente et rationnelle des ressources humaines ; (3) renforcer les capacités des ressources
humaines en cours d’emploi ; (4) améliorer les conditions sociales et de travail du personnel de santé.
Ces stratégies sont également décrites dans la Stratégie de Renforcement du Système Sanitaire (SRSS,
deuxième édition, mars 2010), le document stratégique qui lie les interventions du secteur de la santé à
la stratégie de réduction de la pauvreté du pays. Le MSP a également élaboré un document sur la
politique de financement (Politique et Stratégies de Financement du Secteur Santé, octobre 2005) qui
3
appelle à : une mobilisation accrue de ressources, principalement par l’augmentation du budget alloué à
la santé ; une meilleure gestion, plus décentralisée des ressources pour la santé ; la participation accrue
de la communauté par le biais des mutuelles de santé et de partenariats public-privé ; l’amélioration de
l’accessibilité financière aux services de santé.
Il est important de noter qu’aucun de ces documents ne se réfère explicitement au Financement Basé
sur les Résultats (FBR) ou à la « contractualisation » comme outil pour répondre à certains problèmes
potentiels du financement du secteur de la santé et des ressources humaines. Cette absence est à noter
surtout parce que, dans la réalité du terrain, les initiatives FBR sont très répandues et remontent à près
d’une décennie. Toutes combinées, ces initiatives prévoient des primes à la performance (soit au
personnel de santé soit aux prestataires) et couvrent 189 zones, ce qui représente près d’un tiers du
pays4.
Plusieurs ateliers de capitalisation et partage d’expériences FBR ont été organisés par le MSP et ses
partenaires entre 2008 et 2010. Lors du dernier atelier organisé en octobre 2010, les premiers résultats
de cette revue ont été présentés et ont permis d’avancer dans l’identification des bonnes pratiques et
des principes communs des initiatives FBR dans le pays.
Au terme de cet atelier, un document de politique a été rédigé, qui indique les principes de base et les
orientations de l’approche FBR en RDC. Le document et les orientations ont été adoptés au cours de la
réunion du Comité de Coordination Technique (CCT) du Comité National de Pilotage (CNP) du 17 juin
2011. Ce document constitue une première base d’encadrement politique de l’approche FBR et donne
des orientations claires pour la planification et la mise en œuvre de projets FBR dans le pays.
2.2
LE DÉVELOPPEMENT DES INITIATIVES FBR EN RDC
Le contexte du FBR en RDC est très complexe. Chaque projet a son histoire et une trajectoire
particulière qu’il a suivie dans son développement et pour s’adapter aux conditions dans lesquelles il
opère. Cela a conduit à la mise en œuvre de systèmes qui présentent des caractéristiques et des
arrangements différents.
Le développement de chaque initiative est brièvement passé en revue dans la section Résultats. En
général, les projets de FBR (sous diverses formes) ont été mis en œuvre à partir de 2002, lorsque les
bailleurs ont commencé à accorder à nouveau leur soutien au secteur de la santé en RDC après des
décennies de guerre civile et de troubles.
Un projet de la Banque Mondiale, le PMURR, a débuté en 2002 et il comprend des primes pour le
personnel en fonction de sa performance. Pendant la même période, la Commission Européenne a
également entamé la mise en œuvre de projets visant à soutenir le secteur de la santé. Le premier
projet PATS (Projet d’Appui Transitoire à la Santé) a été jugé moins efficace par certains acteurs parce
qu’il ne comprenait pas de suppléments de salaire pour le personnel de santé5. Son successeur, PATS II,
a donc comporté des primes pour les Équipes Cadres de Zone sur la base des indicateurs de processus.
Durant la même période, l’ONG néerlandaise Cordaid, qui est l’un des acteurs de premier plan dans la
mise en œuvre des projets FBR dans le monde (par exemple, au Cambodge et au Rwanda – un pays
géographiquement proche de la région de l’Est de la RDC où Cordaid a commencé ses projets FBR),
s’est impliquée dans la mise en place du système FBR, ainsi que dans l’assistance technique aux autres
projets. Sur la base des acquis et des leçons tirées de leurs premières expériences FBR en RDC, de
nouveaux projets FBR ont été mis en œuvre. En 2010, les initiatives FBR couvraient environ 26 millions
4
5
4
Le pays est divisé en 11 Provinces, 65 Districts et 515 Zones de Santé (PNDS 2011-2015 : 19).
Entretien avec un des intervenants à Kinshasa, août 2010.
de personnes (un tiers de la population totale), dans toutes les 11 provinces et dans 189 de 515 Zones
de Santé6 .
TABLEAU 1 : INITIATIVES DE FBR DANS LES PROVINCES DE LA RDC (2010)
Province
Kasaï-Occidental
Kasaï-Oriental
Nord-Kivu
P. Orientale
Sud-Kivu
Bas-Congo
Bandundu
Maniema
Équateur
Katanga
Kinshasa
TOTAL
Initiative
PS9FED
PS9FED
PS9FED
PS9FED
Cordaid
Cordaid
GTZ *
PARSS/CCISD
PARSS/GTZ
PARSS/COOPI
PARSS/CTB
PARSS/IRC
PARSS/GTZ
PARSS/IRC
Population couverte
(en millions)
2,1
3,3
5,1
5,5
0,8
0,2
0,2
1,3
1
1
3
1,2
0,7
1,1
26,5
Nombre des Zones
de Santé
17
23
15
45
5
2
1
14
8
12
28
7
6
6
189
* Ce projet n’est plus actif.
Source : Élaboration de l’auteur sur la base des matrices complétées par les projets lors d’entretiens à Kinshasa (août 2010).
Il faut toutefois mentionner que toutes les Formations Sanitaires n’étaient pas couvertes dans chacune des 189 Zones de
Santé.
6
5
3. MÉTHODOLOGIE DE LA REVUE
Cette revue se veut une analyse à la fois descriptive et comparative des différentes expériences FBR en
RDC. Afin de réaliser une comparaison rigoureuse, une matrice analytique unique a été utilisée pour la
collecte des données sur les différentes initiatives FBR en RDC. Cette matrice prend en compte les
principaux volets d’un système FBR.
Le processus de collecte, d’analyse des informations et de rédaction du rapport a suivi les étapes
décrites ci-dessous :
La première étape de la revue était d’identifier les initiatives FBR qui seraient incluses dans l’évaluation.
Lors de la première mission à Kinshasa (août 2010), l’équipe a eu la possibilité de discuter avec les
parties prenantes et de mieux comprendre la complexité du contexte et des nombreuses initiatives FBR
dans le pays. Cela a aidé à choisir les expériences qui sont examinées dans le présent rapport. Les
différences entre les provinces au sein d’un même projet ont été examinées avec une attention
particulière (par exemple, les différences entre les différents exécutants du projet PARSS).
Les critères pour l’inclusion des expériences dans la présente revue sont : (1) les projets en cours au
moment de la recherche7 (à l’exception du projet GTZ/Bandundu) ; (2) les projets présentant une
composante FBR claire, mis en œuvre depuis plusieurs années et en mesure de fournir suffisamment
d’informations et de documentation pour décrire les modalités de fonctionnement8.
Sur la base des critères susmentionnés, les projets suivants ont été retenus :
1. Le projet PS9FED financé par la Commission Européenne et mis en œuvre dans le Kasaï-Occidental,
le Kasaï-Oriental, la Province Orientale, le Nord-Kivu ;
2. Les deux projets mis en œuvre par Cordaid dans le Sud-Kivu et le Bas-Congo ;
3. Le projet PARSS financé par la Banque Mondiale. Ce projet est composé de sept programmes, mis
en œuvre par différentes organisations (ONG et agences de coopération bilatérale) dans les
différentes provinces du pays. L'information a été reçue pour : GTZ/Maniema, COOPI/Équateur9 ;
Par conséquent, tous les projets FBR non actifs (à l'exception du projet GTZ/Bandundu) entre août et novembre 2010
n’ont pas été pris en compte dans cette analyse. Exemple : le projet PMURR de la Banque Mondiale qui a précédé le
PARSS, le pré-FASS mis en œuvre par Cordaid dans le Kasaï-Occidental, avant la création d’une EUP dans le PS9FED,
etc.).
8 Toutefois, il faut signaler que certains projets, bien que n’ayant pas fourni la totalité des informations demandées, ont
été inclus dans la revue. Cependant, les informations non communiquées par chaque projet sont systématiquement
rappelées au lecteur afin d’éviter des biais d’analyse.
9 Les interventions de la GTZ dans le Sud du Maniema et de COOPI en Équateur sont considérées comme représentant
le « standard » de la plupart des projets PARSS. Les exceptions sont celles des projets IRC décrits ci-dessous.
7
7
IRC/N’Djili10 et IRC/Katanga11. Les autres projets ont été contactés par courrier électronique mais
n’ont pas répondu ;
4. Le projet de la GTZ dans le Bandundu.
Le projet de l’Alliance GAVI a débuté en 2010. Cependant, étant donné qu’au moment de cette revue sa
composante FBR des niveaux opérationnel et intermédiaire n’avait pas encore démarré, seule sa
composante FBR du niveau central, qui était elle déjà en cours, a été prise en compte.
Les sources d’informations et les données qui ont servi à cette revue sont essentiellement secondaires, à
savoir : les documents du projet ; des exemplaires de contrats ; la liste des indicateurs ; les niveaux de
subvention pour chacun ; les rapports des évaluations externes et internes réalisées sur les projets ou
sur leurs composantes ; toutes les bases de données existantes.
Il convient toutefois de signaler que des entretiens avec les personnes ressources dans le domaine du
FBR en RDC ont eu lieu. Ils ont portés essentiellement sur12 :

La description du projet

La description de l’aire d’intervention

L’historique et les objectifs du projet

Le montage opérationnel

Le montage institutionnel

Le coût de la mise en œuvre

Les résultats obtenus
En octobre 2010, un atelier de restitution des résultats préliminaires a été organisé à Kinshasa, avec la
participation du MSP, de tous les partenaires et parties prenantes. Cet atelier a été l’occasion d’une
présentation et d’une révision de la revue. Des corrections et éclaircissements ont été apportés par les
représentants de projets, qui ont enrichi et corrigé la première ébauche de la revue. La présente version
reflète les changements discutés.
Durant tout le processus de réalisation de la revue, et particulièrement lors de l’atelier de présentation
des résultats préliminaires, la question de la terminologie appropriée pour parler « d’Achat de Services »
en RDC a été constamment soulevée.
Le projet de l’IRC/Kinshasa (dans le district de N’Djili) a commencé à fonctionner comme les autres projets PARSS.
Toutefois, il est immédiatement apparu que les primes au personnel étaient une incitation insuffisante pour convaincre les
prestataires dans le secteur privé (confessionnel) de réduire les frais d’utilisation (l’un des objectifs du projet). Comme les
prestataires privés représentent 70% des prestataires dans cette zone urbaine, ce fut un problème pour l’efficacité du
projet. Par conséquent, les exécutants et la Banque Mondiale ont décidé de modifier la structure du système et
d’introduire des primes plus élevées pour ces FoSa. Le chercheur a reçu beaucoup d’informations sur ce projet lors d’une
réunion à Kinshasa. Cependant, toutes les pièces justificatives (sauf pour la matrice remplie) ne sont pas encore
disponibles au moment de la rédaction du présent rapport. Dans les conclusions ci-dessous, l’information est rapportée
aussi exactement que possible, et se réfère au « nouveau » système (Achat de Services) qui est en place pour les
établissements privés (le soutien public des installations est toujours organisé selon le schéma original).
11 Le projet IRC au Katanga a été choisi pour mettre en œuvre une « recherche opérationnelle ». Les Zones de Santé ont
été divisées en deux groupes. Dans les zones de contrôle, les FoSa recevront un montant prédéterminé (fixe) tous les
mois, tandis que, dans les zones d’intervention, elles recevront un financement basé sur la performance. Dans les deux
cas, ces fonds sont destinés à fournir des primes au personnel ainsi qu’à couvrir les coûts récurrents et de petits
investissements (cependant, les médicaments sont fournis à titre d’entrée dans les deux groupes). L'objectif de la
recherche est de mieux comprendre les changements de comportement qu’une prime basée sur la performance peut
déclencher chez le personnel. La description présentée dans les résultats de cette revue porte uniquement sur les
arrangements dans les zones « d’intervention ».
12 Voir la matrice comparative en annexe pour plus de détails.
10
8
Comme détaillé dans un récent article (Musgrove, 2010), l’approche du Financement Basé sur la
Performance utilise souvent des dénominations différentes. Tous ces termes se référent à « un paiement
en espèces ou à un transfert non monétaire fait au gouvernement national ou sous-national, aux
prestataires ou aux bénéficiaires des services après que les résultats préétablis aient été atteints et
vérifiés. Le paiement est fait à condition que des actions mesurables ont été réalisées ». (Musgrove P,
2010 : 1). Toutefois, chaque terme est sujet à différentes interprétations qui varient selon le contexte.
Le nom le plus communément utilisé en RDC est « Financement Basé sur la Performance » (FBP) qui,
théoriquement, est équivalent au FBR, mais, comme Musgrove l’explique (page 3), dans l’usage, il
s’applique à certains projets, par exemple, au Rwanda et Burundi, et indique plus spécifiquement un «
Paiement à l’Acte conditionné par la qualité de services » et appliqué seulement au côté de l’offre. Dans
cette revue, donc, nous préférons parler de FBR (Financement Basé sur les Résultats), qui est le terme
plus largement utilisé dans la littérature internationale et qui couvre toutes les initiatives et formes
possible de FBR.
9
4. DESCRIPTION ET COMPARAISON
DES PROJETS
Ce chapitre présente les résultats de l’analyse descriptive et comparative des différentes initiatives FBR
en RDC. Il est organisé en six sections, dont les deux premières présentent les informations générales
sur chaque projet FBR. Elles abordent les objectifs et l’historique des projets, ainsi que les conditions
préalables établies avant le début du FBR. Les sections suivantes s’articulent autour du montage
opérationnel (définition des bénéficiaires, des contrats, des indicateurs, des modalités de calcul du
paiement, etc.) et institutionnel (définition des tâches et des rôles de chaque acteur, interactions entre
les différents acteurs) de chaque projet FBR.
Outre la présentation des similitudes et différences entre les projets, ce chapitre met également l’accent
sur les bonnes pratiques et les enseignements à tirer des expériences FBR en RDC.
4.1
LES INFORMATIONS DE BASE SUR LES PROJETS
Cette section présente la période de mise en œuvre de chaque projet, sa situation géographique, les
types de structures bénéficiaires (contractantes), ainsi que la population couverte.
TABLEAU 2 : LES INFORMATIONS DE BASE SUR LES PROJETS
CORDAID
Sud-Kivu :
Juin 2006 juillet 2010
Début/fin
Bas-Congo : Nov.
2008 juillet 2012
PS9FED/CE13
Signature : Fin 2005
La mise en œuvre a commencé
en juin 2006, mais le système
actuel est en place depuis
octobre 2008.
Couverture
(Pour la
couverture de
la population,
voir Tableau 1)
Sud-Kivu :
2 Districts,
5 Zones de Santé
Bas-Congo :
1 District,
2 Zones
Fin : Octobre 2010
--> 10FED
Kasaï-Oriental :
4 Districts, 21 Zones de Santé
Kasaï-Occidental :
4 Districts, 17 Zones
Nord-Kivu : Tous les Districts,
15 + Zones de Santé
P. Orientale :
1 District, 12 Zones de Santé
Nombre de
FoSa par type
Sud-Kivu :
5 HGR, 5 CH et 93
CS
Bas-Congo :
Kasaï-Oriental :
27 HGR et hôpitaux
secondaires, 366 CS
Kasaï-Occidental : 21 HGR et
GTZ
Janvier 2006
- juin 2009
(NOTE :
ce projet
n’est plus
actif)
1 District
(1 Zone de
Santé)
1 Bureau
District
Sanitaire
(BDS),
Banque Mondiale/PARSS14
Signature : Avril 2006
Les activités ont commencé plus
tard : ~ 2007
Fin : Décembre 2011
(Au Katanga, la « recherche
opérationnelle » a débuté en mars
2010)
TOTAL : 5 Provinces
(84 Zones de Santé)
Maniema (GTZ) : 1 District
(8 ZS)
Équateur (COOPI) : 1 District
(12 ZS)
Kinshasa (IRC) : 1 District
(6 ZS)
Katanga (IRC) : 1 District
(8 ZS)
Total : Inconnu
Maniema : 8 HGR, 117 CS
Équateur : 12 BZS, 8 HGR,
5 CSR, 155 CS (dont 68 CS avec
13 Les informations sur le PS9FED recueillies lors d’entrevues et de l’échange électronique portent principalement sur des
projets au Kasaï-Oriental et au Kasaï-Occidental, sauf indication contraire.
14 Comme mentionné, les informations recueillies sur le PARSS concernent le projet de la GTZ/Maniema, le projet
COOPI/Équateur, et les projets de l’IRC à Kinshasa et au Katanga.
10
CORDAID
2 HGR, 16 CS
Caractéristiq
ues de la
population
Sud-Kivu : Rural,
le revenu par
habitant est de
100-150 US$
(enquête HH)
Bas-Congo :
urbano-rural
(100 hab./km2)
PS9FED/CE13
hôpitaux secondaires, 235 CS
Principalement rural
GTZ
1 HGR et
18 CS
90% en
milieu rural,
10% en
milieu
urbain
Banque Mondiale/PARSS14
« soutien total »)
Kinshasa : 65 FoSa
(22 avec Achat de Services)
Katanga : 4 HGR, 33 PS, 8 CSR,
104 CS
Total : [pas d’information]
Maniema : Rural
(15 hab./km2)
Équateur : Rural
Kinshasa : Urbain
Katanga : Rural (6 hab./km2)
À l'exception des projets FBR exécutés par l’IRC dans le district de N’Djili et par le PS9FED dans les
Kasaï (la ZS de Kananga au Kasaï-Occidental et six Zones de Santé dans le Kasaï-Oriental), l’essentiel
des projets sont mis en œuvre dans des zones rurales15. Les problèmes logistiques, l’absence
d’infrastructures, ainsi que la faible densité de la population par endroit, ne rendent pas toujours aisée la
mise en œuvre du FBR en zone rurale16. Les différents promoteurs du FBR doivent en être suffisamment
conscients lors de la conception de projets FBR en RDC.
4.2
LES OBJECTIFS DES INITIATIVES FBR
De l’analyse des différentes expériences FBR en RDC, il ressort que l’amélioration de
l’accessibilité/utilisation et de la qualité du paquet d’activités fournis par les services de santé, est la
motivation générale pour l’introduction du FBR par les différents projets.
Mais en fait, dans la plupart des cas, ce sont des objectifs de santé publique spécifiques, tels que la lutte
contre le VIH, la lutte contre le paludisme, la réduction de la mortalité maternelle et infantile, l’accès à
l’eau potable, qui sont les véritables raisons de l’introduction du FBR.
TABLEAU 3 : LES OBJECTIFS DES INITIATIVES FBR
Cordaid
Objectifs
de santé
Sud-Kivu : Réduire la
mortalité maternelle,
réduire la mortalité
infantile.
Bas-Congo : Réduire la
mortalité infantile et
maternelle, réduire la
prévalence du VIH,
accroître l’accès à l’eau
potable.
15
16
PS9FED/CE
GTZ
Au niveau national, un
renforcement de la tutelle du
MSP sur le secteur et de son
rôle de maître d’ouvrage sur la
composante « services de
santé » de la lutte contre la
pauvreté.
Prévention et lutte
contre les
maladies (en
particulier, le
VIH/SIDA) et la
violence sexuelle.
Dans les provinces ciblées, une
contribution à l’amélioration
de l’état de santé de la
population par une
augmentation de la qualité et
de l’accessibilité des « services
Banque
Mondiale/PARSS
Accroître l’accès et
l’utilisation des services de
santé ; renforcer la lutte
contre le paludisme ;
renforcer les capacités de
supervision et l’utilisation
du SNIS ; aider l’unité de
gestion de projet au
niveau central (UCP).
Les zones rurales constituent la majorité du territoire de la RDC.
Cela a été noté par de nombreux intervenants lors des entretiens et dans les matrices qu’ils ont remplies.
11
Cordaid
Objectifs
du
système
de santé
PS9FED/CE
Sud-Kivu : Améliorer la
disponibilité et l’accès aux
services de santé de qualité
; renforcer les capacités
techniques ; améliorer
l’efficience dans la gestion
des ressources ; conserver
des ressources humaines.
de santé » de la lutte contre la
pauvreté.
Accroître la performance de la
fourniture de soins ;
augmenter et rationaliser le
financement du secteur de la
santé ; améliorer l’accessibilité
des soins pour la population.
Banque
Mondiale/PARSS
GTZ
Augmentation de
l’accès de la
population à des
services de santé
de qualité.
Non spécifié
Bas-Congo : Améliorer la
disponibilité et l’accès aux
services de santé de
qualité.
4.3
TYPOLOGIE DES PROJETS FBR
Cette section présente les motivations pour le choix des zones d’intervention, ainsi que les conditions préalables
et les dispositions prises avant le démarrage de l’Achat de Services.
TABLEAU 4 : TYPOLOGIE DES INITIATIVES FBR
Étapes
Choix de
Zones de
Santé
specifiques
Investissemen
ts en
équipements,
infrastructure
s, intrants et
formation
requis avant
le demarrage
du FBR
12
Cordaid
Sud-Kivu : Près de
Cyangugu, Rwanda
(intervention Cordaid) ;
présence de BDOM
(partenaire de Cordaid).
PS9FED/CE
Critères de « potentialité et
fonctionnalité » établis par le Ministère
de la Santé.
Présence d’ONG d’accompagnement
des ECZ (assistant technique
périphérique).
Existence d’un appui financier pour le
fonctionnement des ECZ.
Sud-Kivu : Petit fonds de FDSS = Fonds de Développement des
Services de Santé = En charge d’évaluer
roulement pour les
les conditions initiales et de supporter la
médicaments ; petits
équipements dans certains réhabilitation et l’équipement des FoSa.
cas ; formation sur le FBR
Mais les infrastructures et les
et ses outils.
équipements ne faisaient pas partie des
Véhicules
conditions préalables pour la plupart
ambulances/supervision
des provinces (le Kasaï-Oriental a opté
pour les ECZ.
au début pour l’existence d’une
pharmacie répondant aux normes, mais
Bas-Congo :
Réhabilitation complète de ce critère a été vite enlevé des
certaines structures ; fonds conditions pour cause de non-sélection
de presque toutes les Formations
de roulement pour les
médicaments ; formation. Sanitaires).
GTZ
Zone de Santé
où la GTZ est
déjà active depuis
10 ans (accessible
à partir de
Kinshasa).
Formation sur la
gestion, y
compris
médicaments et
gestion
financière.
Banque Mondiale/
PARSS
ND
Varie de province à
province. Aucun niveau
standard pour chaque
FoSa. En général, les
volets réhabilitation et
équipements ont été
faits, et ils continuent
tout au long du projet.
Katanga : Formation
spécifique FBR dans les
zones d’intervention.
Étapes
GTZ
Le CP-FASS décide de l’inclusion des
nouvelles Formations Sanitaires dans le
projet (approche progressive). La
sélection est basée sur les normes du
MSP (autorisation légale, etc.) et leur
potentiel de qualité et de performance
(système de collecte d’informations,
fonctionnalité du Comité de Santé,
minimum de personnel qualifié,
intégration dans la carte sanitaire et
agrément pour les structures privées).
ND
Banque Mondiale/
PARSS
Reconnues par le
Ministère de la Santé.
Les FoSa achètent leurs propres
médicaments, soit avec l’argent qu’elles
reçoivent, soit par le biais des lignes
budgétaires ouvertes aux CDR.
Le PS9FED soutient la CDR au niveau
provincial et la FEDECAME au niveau
national.
Fournis par la
GTZ (achetés en
Allemagne).
Après mars 2008,
achetés par le
BZS à Kinshasa.
Les commandes
envoyées par l’AEP
(l’Agence de Mise en
Œuvre des ONG) ou
par l’UCP (l’Unité
Centrale en charge de
l’exécution du projet)
sont prises en charge
par le PARSS, par
l’intermédiaire de
BCECO (achats
groupés pour toutes
les provinces).
Kinshasa : Les FoSa
achètent les
médicaments de façon
autonome et sont
remboursées par l’IRC,
qui fournit également
une avance.
Enquête réalisée par
l’agence CREDES.
Cordaid
Sélection des Être autorisées par le MSP,
FoSa
intégrées au système SSP
(critères)
et avoir du personnel
qualifié.
Bas-Congo : + les FoSa
doivent déclarer qu’elles
arrêtent les paiements
ascendants aux ECZ.
Dispositions
visant à
assurer la
disponibilité
des vaccins,
des
médicaments
et des
fournitures
Sud-Kivu : Les FoSa
utilisent 30-40% de leurs
ressources pour acheter
les médicaments dans les
pharmacies sélectionnées
(publiques et privées,
choisies par la DPS comme
répondant aux normes de
qualité).
Bas-Congo : Les FoSa
utilisent leurs ressources
pour acheter des
médicaments au BDOM.
PS9FED/CE
Réalisation
Sud-Kivu : Oui (enquête Non
d’une
ménages).
enquête de
Bas-Congo : Non.
base
(« baseline »)
4.3.1
Non
PERIODE PREPARATOIRE
La phase préparatoire dans les projets FBR en RDC s’étend en général sur un an. Elle comprend la
conception du projet, les enquêtes de base, la négociation avec les autorités sanitaires et l’identification
des structures d’accompagnement.
Dans les cas de projets couvrant de vastes zones et mobilisant beaucoup de ressources (par exemple, le
PS9FED et le PARSS), prévoir une période plus longue. En effet, il a fallu près de trois ans de préparation
avant que le PS9FED devienne opérationnel.
Toutefois, il est à signaler que cette phase peut être accélérée dans les zones où existent déjà une
expérience FBR et un soutien technique17.
17
Projet PARSS Katanga.
13
4.3.2
SELECTION DE LA ZONE D’INTERVENTION
Le critère commun de choix des zones d’intervention par les différents promoteurs du FBR est la
présence d’une organisation externe capable de mener l’accompagnement dans la Zone de Santé. Il peut
s’agir soit d’un bureau décentralisé du promoteur (par exemple, la GTZ au Bandundu), soit d’une
Agence de Mise en Œuvre ayant fait ses preuves dans l’accompagnement et avec laquelle le promoteur
peut passer des contrats (exemple, Cordaid au Sud-Kivu et au Bas-Congo).
Autre critère mentionné, la fonctionnalité de la Zone de Santé. Ce critère est étroitement lié à la
présence d’organisations externes. En RDC, la majorité des Zones de Santé fonctionnelles sont celles
recevant un appui financier et technique de bailleurs de fonds18 à travers leurs bureaux décentralisés
et/ou les Agences de Mise en Œuvre.
En résumé, le critère principal de choix d’une Zone de Santé pour l’introduction du FBR est la
fonctionnalité qui est principalement assurée par l’existence d’un bailleur de fonds actif dans la zone.
4.3.3
SELECTION DES FORMATIONS SANITAIRES
Le choix d’une Zone de Santé donnée pour l’introduction du FBR ne garantit pas l’éligibilité
systématique de l’ensemble des FoSa de ladite Zone de Santé.
Outre les contraintes budgétaires, les caractéristiques intrinsèques des FoSa déterminent si celles-ci
seront incluses ou non dans le projet FBR. Ces caractéristiques sont les suivantes : (1) posséder une
autorisation légale d’exercer (par exemple, l’intégration dans la carte sanitaire et l’agrément pour les
structures privées) ; (2) prouver son potentiel de qualité et de performance (système de collecte
d’informations, fonctionnalité du Comité de Santé, minimum de personnel qualifié) ; (3) s’engager à ne
pas participer au financement ascendant19.
Les expériences internationales enseignent que, dans certains cas, bien que des FoSa ne remplissent pas
toutes les conditions d’intégration, elles peuvent être sélectionnées pour le FBR, puis « mises à niveau »
par les promoteurs du projet FBR avant leur intégration dans le système FBR. Aucun projet FBR analysé
n’a mentionné une mise à niveau de structures « faibles » – ils préfèrent opter pour la sélection de
structures remplissant les conditions minimum requises pour le démarrage du FBR.
Il faut signaler que la plupart des interventions FBR sont généralement réalisées dans des Zones de Santé
soutenues (ou ayant été précédemment soutenues) par des bailleurs, et dont les FoSa ont un Système
d’Information Sanitaire fonctionnel, un comité de santé fonctionnel et du personnel formé.
La sélection uniquement de FoSa remplissant les critères ci-dessus mentionnés pourrait favoriser la
marginalisation permanente de FoSa n’ayant jamais été soutenues par un bailleur.
4.3.4
INVESTISSEMENTS PREALABLES AVANT LA MISE EN ŒUVRE
L’investissement dans les infrastructures, l’équipement et la formation aux concepts et outils FBR sont
les principales activités réalisées par l’ensemble des projets au profit des structures de santé avant
l’Achat de Services proprement dits. Ceci permet de garantir que les structures contractantes seront à
même de fournir les services à acheter.
18 Le financement du gouvernement aux structures d’accompagnement (Division Provinciale de la Santé ; Bureau chef de
District ; Bureau chef de Zone de Santé) se limite essentiellement à la rémunération du personnel. Quasiment aucune
ressource n’est investie pour le fonctionnement desdites structures.
19 Le financement ascendant consiste au reversement, par des Formations Sanitaires, d’un certain montant aux
administrations de santé, à titre de contribution aux coûts de fonctionnement desdites administrations. En RDC, cette
contribution financière est estimée à environ 10% des recettes générées par les FoSa (CNS 2008-2009).
14
Dans le cas d’investissements de grande envergure en termes de réhabilitation et de dotation en
équipements, l’on assiste souvent à la mise en place de programmes/projets spéciaux pour la gestion
desdits investissements20.
Toutefois, il est à souligner des dysfonctionnements dans la synchronisation des
réhabilitations/acquisitions d’équipements et le démarrage de l’Achat de Services21 – autant de choses
qui peuvent affecter négativement la composante Achat de Services.
4.3.5
CONSTITUTION D’UNE RESERVE DE FONDS
Bien que des investissements en infrastructures et en équipements soient réalisés avant le démarrage du
FBR, les différents projets incitent les FoSa à constituer, sur les paiements perçus, une réserve de fonds
pour les petites réhabilitations et autres types d’investissements mineurs prévus dans leur Plan de
Travail. Ces dispositions sont obligatoires dans tous les projets FBR en RDC.
Cette disposition responsabilise les FoSa quant à l’amélioration de leur performance et la qualité des
services offerts à la population. Elle permet également de s’assurer que tout investissement réalisé aura
un impact sur l’amélioration de la performance de la FoSa.
Cette bonne pratique dans un système FBR en RDC est à encourager.
4.3.6
MODALITES D’ACQUISITION DES AVANTAGES LIES AUX FBR
Par la mise en œuvre du FBR, les établissements sanitaires reçoivent trois types de bénéfices, à savoir :
(1) des investissements en infrastructures et en équipements ; (2) des médicaments et autres
consommables médicaux ; (3) une rémunération en espèces.
Comme mentionné dans la section précédente, la pratique est commune en ce qui concerne les
investissements en infrastructures et en équipements. Ils sont systématiquement réalisés avant le
démarrage du projet FBR.
Les modalités d’acquisition de médicaments et d’autres consommables médicaux varient d’un projet à
l’autre. Il peut s’agir d’une dotation forfaitaire (non liée aux résultats) ou d’une dotation liée aux
résultats.
Le concept générique de FBR contient, dans sa mise en œuvre en RDC, plusieurs variables quant à la
rémunération en espèces. Deux cas de figure sont constatés :

Paiement d’une prime exclusivement liée à la performance des prestataires. Cela implique que la
totalité de la rémunération en espèces à percevoir soit fonction des résultats réalisés par la
structure ;

Paiement d’une prime partiellement liée à la performance. Dans ce cas de figure, les prestataires reçoivent une
prime fixe liée à leur qualification et présence (varie entre 50-70% du montant à recevoir par la FoSa) et une
prime variable qui est fonction des résultats de la structure (30-50% du montant à recevoir par la FoSa)22.
Le Programme Santé FED a mis en place le FDSS (Fonds de Développement des Services de Santé) pour la gestion de la
réhabilitation et de l’équipement initial des FoSa.
21 Retards dans l’acquisition des fournitures FDSS. Diongue B, Mayaka S, 2010.
22 Cette approche est adoptée pour les projets PARSS et GTZ.
20
15
4.3.7
LES BÉNÉFICIAIRES DE LA RÉMUNERATION BASÉE SUR LES
RÉSULTATS
La définition des acteurs dont le comportement doit être changé par le système FBR est un élément clé
pour identifier les bénéficiaires du paiement basé sur les résultats. La littérature suggère diverses options
pour le choix des bénéficiaires. Il faut déterminer si l’on va s’orienter vers le côté de la demande (les
ménages, avec des transferts conditionnels en espèces) ou bien vers le côté de l’offre. Dans ce deuxième
cas, les bénéficiaires peuvent être le personnel de santé (au niveau individuel), les Formations Sanitaires
collectivement, les administrations de santé (en tant qu’équipes, ou leurs membres pris individuellement)
aux différents niveaux de la pyramide sanitaire (Zones, Districts, Provinces, niveau central) et les
programmes de santé.
Les expériences en RDC, revues dans le tableau ci-dessous, montrent que les projets ont adopté des
combinaisons différentes, en ciblant les Formations Sanitaires (qui peuvent alors utiliser les fonds pour
payer le personnel de santé), ou bien les agents de santé au niveau individuel, ainsi que les équipes de la
zone et de la province, et le niveau central.
Une distinction importante se dégage de l’analyse comparative du Tableau 5 ci-dessus entre les projets
qui rémunèrent les établissements de santé ou les équipes et les laissent décider de la façon d’allouer les
fonds (entre primes au personnel, dépenses récurrentes, y compris les médicaments et petits
investissements), et ceux qui paient des primes aux individus. La première approche est appelée en RDC
« Achat de Services » et elle a été adoptée par le PS9FED et Cordaid, tandis que la deuxième est
appelée « Achat de la Performance » ou « Achat de Résultats ». Cette deuxième approche prévoit le
versement d’une prime de rendement aux personnels de santé seulement, mais les autres dépenses
(médicaments, coûts récurrents, investissements pour l’équipement et la réhabilitation) sont couverts
par un financement en intrants. Cette approche a été adoptée par le projet de la GTZ et le PARSS23. En
plus de la prime variable aux individus, ces projets comprennent également une prime fixe (de
professionnalisme) versée au personnel de santé enregistré sur les listes de présence, et cela
indépendamment de la performance. Cette terminologie est spécifique au contexte de la RDC, alors que
la littérature internationale établit d’autres distinctions (voir l’article de Musgrove P, 2010).
La décision de récompenser l’établissement/l’équipe ou les individus (contrat individuel) met également
en évidence une question fondamentale à la base de l’élaboration d’un système FBR : est-ce que le
système est mis en place uniquement pour répondre au problème des ressources humaines
(complément aux salaires insuffisants, les motiver à travailler dans les zones rurales ou d’accès difficiles,
etc.) ? Ou bien, est-ce que le FBR est adopté comme outil pour rembourser les prestataires pour les
coûts liés à la production de services (en s’assurant d’une meilleure quantité et qualité des services) ?
Cette question n’a pas été explicitement abordée par les répondants dans le tableau en paragraphe 4.2
pour lequel ils ont été invités à indiquer les objectifs liés au système de santé de leur projet. Cependant,
à partir des documents du projet, il apparaît que certains projets considèrent l’approche FBR comme
une solution pour répondre à la nécessité de « motiver » les agents de santé, tandis que d’autres
(notamment le PS9FED et Cordaid) ont une vision plus large du FBR en tant qu’approche pour le
renforcement de la prestation des services et du système de santé local. Cela se reflète dans le choix
des bénéficiaires du paiement fait par chaque projet.
Fournir une réponse claire et efficace à la question des bénéficiaires du paiement est essentiel pour
élaborer un modèle FBR cohérent. La théorie économique et l’analyse des incitations dans un système
FBR suggère qu’il est plus efficace de récompenser les équipes (par exemple, les Équipes de
23 Toutefois, il convient de noter que les arrangements des projets financés par le PARSS varient de province en province.
En outre, dans certains cas, le projet comprend une partie de la prime de performance (environ 20% de celui-ci, 10% du
total) devant être utilisée pour couvrir les coûts récurrents des Formations Sanitaires.
16
District/Zone de Santé, ou l’établissement de santé dans son ensemble) plutôt que les travailleurs à titre
individuel. En effet, « il peut être utile de préférer une rémunération à l’institution, si le travail d’équipe
est nécessaire pour améliorer la performance ou si des changements systémiques sont nécessaires. Par
exemple, un agent de santé individuel n’est normalement pas en mesure de modifier l’horaire de la
clinique ou la mise en œuvre des stratégies de sensibilisation de la communauté. Il est aussi important de
se demander si les incitations au niveau de l’équipe pourront motiver tous les membres de l’équipe à
travers la pression sur d’autres membres pour augmenter la productivité. [... De plus], il est plus
coûteux et compliqué de faire un suivi de la performance au niveau individuel que de celui au niveau de
la formation sanitaire ». (Eichler R, De S, 2008 : 16). Une autre raison de préférer les paiements au
niveau institutionnel est que « les institutions peuvent être en mesure d’absorber plus de risques que les
agents de santé individuels ». (Eichler R, De S, 2008 : 27).
Ces constats se compliquent encore, dans le cas de la RDC, par le manque de respect des normes en
termes de dotation en personnel dans les FoSa. Cela signifie qu’un centre de santé devrait normalement
employer cinq agents mais la plupart sont au-delà de cette norme. Cette problématique est encore plus
grande pour les niveaux intermédiaires (DPS) et central (voir encadré) où les effectifs en place ne
correspondent pas à ceux prévus dans le cadre organique. Dans ce contexte, il devient particulièrement
difficile d’identifier précisément les personnes qui devraient avoir droit à une prime. De plus, quand la
prime est individuelle, la pratique de repartager les primes entre le personnel officiel (qui est censé les
recevoir) et le personnel non officiel/pléthorique a été souvent observée. Cette pratique, bien qu’elle
montre un esprit d’équipe entre le personnel, dilue le montant dû aux personnels officiels (bénéficiaires)
qui finalement ne sont pas suffisamment motivés.
En conséquence, les projets ont préféré un paiement à la structure. Le PS9FED, par exemple, a adopté
successivement les deux approches par l’instauration de contrats au niveau de la DPS. Le constat a été le
suivant : le contrat collectif ne rémunère pas suffisamment le personnel qui travaille de façon plus
performante que les autres membres de l’équipe mais il est finalement préférable parce qu’il est plus
facile à gérer et à vérifier administrativement.
Un autre exemple utile est celui du projet PARSS/Sud-Maniema. Dans ce projet, les contrats sont
individuels et sont signés avec les personnels « officiels » de la structure. Toutefois, il a fallu aussi
octroyer un montant (30% du total) payé sur la base de la performance et destiné aux employés « non
officiels ».
Enfin, le paiement à la structure s’avère un mécanisme préférable dans un système FBR pour sa relative
simplicité de gestion administrative et de vérification, ainsi que pour les incitations plus rationnelles qu’il
établit au niveau de la structure rémunérée. En fait, « la force des paiements basés sur la performance
est d’agir comme un catalyseur de changement. En focalisant l’attention sur le remboursement des
résultats (et non pas les intrants), le personnel de santé est incité à réfléchir à la façon d’obtenir des
résultats avec plus d’efficacité compte tenu des contraintes existantes. Si la cible du paiement à la
performance est l’individu, l’approche est moins susceptible d’inspirer l’innovation que si la cible est
l’équipe ou l’institution (par exemple, les Centres de Santé). L’approche idéale serait de donner aux
établissements le paiement basé sur les résultats. Le financement devrait être suffisant pour permettre à
l’institution de décider quelle combinaison des matériels, médicaments et ressources humaines est
nécessaire pour atteindre les résultats ». (Eichler R, 2004 : 13).
Il est clair que la rationalisation du personnel de santé et des structures aux différents niveaux de la
pyramide sanitaire reste une question fondamentale pour le bon fonctionnement du système sanitaire.
Elle est aussi critique dans la réussite des projets FBR car une pléthore de personnel dilue l’incitation
financière à la performance représentée par l’enveloppe de paiement reçue par chaque structure24.
Une Direction rationalisée est composée d’un nombre suffisant et non pléthorique de personnel, officiellement
reconnu et payé.
24
17
4.3.8
MECANISME D’APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS ET
AUTRES INTRANTS
La disponibilité des intrants est un élément clé pour la fourniture de services de santé de qualité.
En RDC, les vaccins sont achetés par les bailleurs et le gouvernement25, puis distribués dans l’ensemble
du pays par le biais du Programme National de Vaccination (PEV). Quant aux médicaments et réactifs de
laboratoire, leur acquisition et leur distribution sont gérées par les projets.
Comme mentionné dans la section précédente, deux principales approches sont utilisées par les projets
pour la mise à disposition de médicaments et d’intrants (vaccins exclus) :

La dotation forfaitaire en médicaments et autres intrants, avec achat centralisé. Dans cette approche, une
quantité d’intrants, ainsi qu’une fréquence de livraison, sont définies indépendamment des résultats
des FoSa. L’acquisition des médicaments et intrants est gérée au niveau central. C’est l’approche
utilisée par la GTZ et les projets PARSS. Elle a l’avantage de permettre aux FoSa de continuer à
fournir des services, même si leurs performances ne sont pas bonnes. Aussi, l’achat centralisé, du
fait qu’il est à grande échelle, permet de négocier les meilleurs prix. Cependant, il est à souligner que
l’achat centralisé en RDC, en raison de difficultés logistiques, fait face régulièrement à de nombreux
retards dans la livraison26.

La dotation liée aux résultats, avec achat décentralisé. Cette approche lie la quantité d’intrants à
recevoir au niveau de performance de la structure. Le montant alloué aux médicaments fait partie
de l’enveloppe totale du FBR. C’est l’approche adoptée par Cordaid et le PSFED. Dans la mise en
œuvre de cette approche, deux variantes ont été décelées, à savoir : (1) la liberté de choix du
grossiste ; et (2) l’approvisionnement auprès d’un grossiste pré-identifié par le promoteur.
Dans l’option « liberté de choix du grossiste », le promoteur autorise les établissements sanitaires à
acheter les médicaments et autres consommables uniquement auprès de grossistes agréés par la
Division Provinciale de Santé (DPS). Cette option est celle utilisée par les projets Cordaid. L’achat
auprès des grossistes privés agréés par la DPS devrait pouvoir garantir l’acquisition par les FoSa de
médicaments respectant les normes de qualité, si le processus d’obtention d’agrément est
suffisamment transparent.
L’option de l’approvisionnement chez un grossiste pré-identifié est celle adoptée par le PSFED. Dans
ce cas, le promoteur autorise les FoSa à s’approvisionner uniquement auprès des Centrales de
Distribution Régionale (CDR), sauf si ces centrales sont en rupture de stock. Aussi, afin de garantir
la disponibilité et la qualité des médicaments, le PS9FED soutient les CDR au niveau provincial et la
FEDECAME (la Fédération des Centrales d’Approvisionnement en Médicaments Essentiels) au
niveau national. Cette approche a l’avantage de garantir la disponibilité de médicaments de qualité.
Toutefois, malgré le soutien du PSFED aux CDR et à la FEDECAM, les ruptures de stock au niveau
des CDR et les retards dans la livraison des médicaments restent des problèmes récurrents. Par
ailleurs, il est à souligner que la pratique du monopole ne favorise pas, d’une part une émulation des
CDRS, et d’autre part l’amélioration des capacités de gestion des FoSa (capacités à négocier avec
plusieurs grossistes et à obtenir la meilleure qualité et les meilleurs prix).
En résumé, il y a trois principales approches adoptées par les projets FBR en RDC pour
l’approvisionnement en médicaments et autres consommables. Ce sont : (1) l’achat central1sé ;
25 En RDC, les vaccins sont principalement achetés par les bailleurs. L’État intervient uniquement dans le cadre de la
riposte aux épidémies (CNS 2008-2009).
26 Pour les projets PARSS, les médicaments et les intrants spécifiques, ainsi que les équipements, sont achetés par le biais
d’achats groupés (regroupés pour tous les cinq projets), qui sont gérés par l’agence BCECO. L’on assiste à de nombreux
retards de livraison, qui peuvent parfois s’étendre sur une année.
18
(2) l’approvisionnement des FoSa auprès de tout grossiste agréé de la province ; et
(3) l’approvisionnement dans les Centrales de Distribution Régionale (CDR).
Chacune de ces options a ses avantages et ses inconvénients. Les promoteurs des initiatives FBR doivent
faire un choix judicieux en tenant compte : (1) du coût de revient des médicaments et autres
consommables ; (2) de la qualité des médicaments acquis ; et (3) de la disponibilité des médicaments
dans les FoSa en temps voulu.
4.3.9
RESSOURCES HUMAINES
La question des conditions préalables en RDC n’est pas seulement liée aux infrastructures et
équipements, mais aussi à la présence de ressources humaines pour la santé qui doivent être conformes
à ce que prévoient les Normes Sanitaires du pays. Les ressources humaines doivent donc être qualifiées,
ainsi que présentes en nombre correct et non pas pléthorique, comme c’est souvent le cas.
Toutefois, les expériences FBR dans le pays montrent que cette question, bien que très importante pour
le succès de l’approche, ne peut pas être résolue en utilisant le FBR, même comme outil pour la
rationalisation. Des discussions à l’atelier de Kinshasa (octobre 2010) ont fait ressortir que les projets
qui ont essayé cette route, par exemple en créant des contrats individuels seulement pour les
personnels rationalisés, n’ont pas eu le succès attendu. Dans plusieurs cas, en fait, l’équipe repartage en
son sein les paiements reçus, mais ce repartage s’effectue d’une façon qui n’est ni transparente ni
vérifiable. Il est donc clair que l’approche FBR doit être considérée comme une stratégie
complémentaire qui pourrait résoudre certains problèmes du système sanitaire, mais qui ne peut être
réalisée sans un leadership et une bonne gouvernance du MSP et des autorités politiques et
administratives, à tous les niveaux.
19
TABLEAU 5 : LES BÉNÉFICIAIRES DE LA RÉMUNERATION BASÉE SUR LA PERFORMANCE
Bénéficiaires
Agents de santé
individuels
Établissements
de santé
publique (qui
peuvent alors
utiliser les fonds
pour payer le
personnel de
santé)
Cordaid
Non
Oui. Sud-Kivu :
Ressources (FBR +
paiement des usagers) mises
en commun par
l’établissement. Il n'y a pas
de règle stricte pour la
répartition, mais le plus
souvent l’Outil d’Indice est
adopté (fourni par l’AAP),
et l’ECZ supervise la bonne
utilisation des fonds :
 Motivation du
personnel (pas plus de
50%)



PS9FED/CE
Non
GTZ
Une prime fixe
est donnée à
certains membres
du personnel – ne
se base pas sur la
performance
(60%).
Oui. Les critères
de répartition ne
sont pas fixés.
Par exemple : ~
50% pour le
personnel (salaires
et primes), 10-20%
pour les
médicaments, 10%
investissements,
~20%
fonctionnement.
Les primes basées
sur la
performance sont
données aux FoSa
pour être utilisées
uniquement pour
les primes du
personnel (40%).
Médicaments (assez
pour couvrir tous les
besoins ~ 20%)
Coûts récurrents (~
10%)
Investissement
(minimum 10%- ~
20%).
Bas-Congo : 40% au
personnel ; 60% =
fonctionnement de la FoSa.
Établissements
de santé privés
Oui. Le principal
établissement public de la
zone passe des contrats
avec des établissements
privés.
Oui, à condition
que l’établissement
soit intégré dans la
carte sanitaire et
qu’il ait l’agrément
du MSP.
Équipes de Zone
de Santé
Oui (ECZ)
Oui (FDSS)
20
Oui
Banque Mondiale/PARSS
GTZ/Maniema et
Coopi/Équateur :
Prime de professionnalisme = ~
50-70% du total = Prime fixe
accordée aux individus (pour
leurs qualifications, la présence
au travail, etc.), tous les mois.
Pas basée sur la performance.
GTZ/Maniema et
Coopi/Équateur :
Prime de performance = ~ 5030% du total = Donnée à
l’installation, basée sur la
performance, tous les trois
mois. Ce montant est
principalement utilisé pour
récompenser le personnel de
santé. Une faible proportion du
montant (20-25%) peut être
utilisée pour les coûts
récurrents de la FoSa.
Les règles précises pour le
calcul des subventions et la
répartition entre le personnel
varient d’une province à l’autre.
IRC/Katanga : Les FoSa
recevront des fonds en
fonction du rendement (frais
de service). Elles vont les
utiliser pour des primes au
personnel, les coûts récurrents
et les investissements. La
répartition est décidée par
l’établissement (d’abord avec
l’aide de mise en œuvre des
ONG).
IRC/Kinshasa : Les FoSa sont
autorisées à une quantité
prédéterminée de fonds pour
les médicaments et pour les
services fournis le mois
précédent. 70% de ce montant
n’est pas basé sur la
performance (toujours reçu),
30% est basé sur la
performance.
[Tous les projets]
Oui. Reçoivent une prime fixe
(~ 50-70%) et une autre prime
basée sur la performance (~
50-30%).
Bénéficiaires
Équipes Cadres
de District et de
Province
Directions au
niveau central
Agents de santé
communautaires
Autres ?
Cordaid
Oui (IPS)
Non
Sud-Kivu : Les FoSa
passent des contrats avec
eux, en utilisant une partie
de leurs fonds FBR.
Associations locales pour
les enquêtes/vérifications
communautaires.
PS9FED/CE
Oui (à partir du
FDSS, et non du
FASS) – 80% fixe
et 20% basé sur la
performance.
Oui
GTZ
Non
Banque Mondiale/PARSS
[Tous les projets]
Oui. Reçoivent une prime fixe
(~ 50-70%) et une autre prime
basée sur la performance (~
50-30%).
Non
Non
Non
Non
Associations
locales pour les
enquêtes/vérificatio
ns
communautaires.
Non
Toutes les ONG de mise en
œuvre (AEP) reçoivent un
paiement fixe + une prime
(maximum 2% du montant
total). Cette prime doit être
utilisée pour les activités du
projet et elle est basée sur la
réalisation des objectifs de
couverture.
Oui
21
Encadré 1 : Le FBR au niveau central du système sanitaire
Depuis 2008, un projet de l’Alliance GAVI pour le Renforcement du Système Sanitaire a été approuvé et mis en œuvre par le MSP.
Ce projet envisage d’introduire un système de paiement basé sur les résultats dans 65 Zones de Santé en RDC, dans trois Divisions
Provinciales et dans sept Directions du niveau central. Le projet est mis en œuvre par le MSP, via la Direction des Études et de la
Planification (DEP).
Jusqu’à présent (novembre 2010), seuls sont en place les contrats de paiement FBR avec le niveau central, notamment dans les
Directions D1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7 qui ont signé des contrats à partir de janvier 2010.
Bien que très récente dans sa mise en œuvre, cette expérience donne des pistes pour l’analyse des mécanismes FBR avec des
institutions du niveau central. En fait, le seul autre projet avec une composante FBR au niveau central est le PS9FED et il est utile de
décrire les deux expériences (de GAVI et du PS9FED) pour mieux dégager des leçons.
Nous suivons la même méthodologie que celle utilisée pour analyser les autres expériences, mais nous avons préféré décrire le
projet GAVI dans cet encadré car il s’agit d’un nouveau projet et qu’on se limite à l’analyse d’une de ses composantes. Cet encadré
fera une comparaison avec la contractualisation du niveau central du PS9FED et il présentera des conclusions.
Les contrats du projet GAVI pour le niveau central sont signés entre le Secrétaire Général et chacun des Directeurs. Ce sont donc
des contrats collectifs, mais seulement cinq personnes par Direction sont incluses et bénéficient (officiellement) de paiements FBR.
Une liste nominative de ces cinq personnes est annexée au contrat. Toutefois, ce qui se passe souvent au sein de la Direction, c’est
que les paiements sont remis ensemble et partagés avec tout le personnel qui a contribué à atteindre les résultats – il s’agit donc
non seulement des techniciens inclus dans le contrat, mais aussi des autres, ainsi que du personnel d’appui. Cette pratique, déjà
observée aux autres niveaux du système, montre une reconnaissance du travail en équipe qui devrait être à la base du travail des
Directions. Il s’agit d’une sorte de « coping strategy » informelle, introduite par les Directions, pour éviter les problèmes causés par
des contrats (quasi) individuels. De l’autre côté, ce partage est fait avec un manque de transparence et de contrôles, et pourrait
donner lieu à des conflits et des inégalités de rémunération parmi les agents.
Les contrats sont renégociés tous les trois mois et incluent aussi une liste des indicateurs sur la base desquels la performance sera
évaluée. Ces indicateurs sont notamment des indicateurs de processus (tenue des réunions, préparation de rapports, élaboration de
textes/de documents, etc.). Certaines activités listées restent constantes chaque trimestre (production d’un Plan d’Activités
trimestriel, production du rapport d’autoévaluation), tandis que d’autres sont liées au Plan de Travail qui est préparé
trimestriellement et approuvé par la Direction-même. Ce plan indique les activités à mener, les responsables, les délais, ainsi que les
indicateurs de résultats sur la base desquels la Direction sera évaluée.
L’évaluation commence d’abord par une autoévaluation de la Direction elle-même. Ensuite, le rapport d’autoévaluation est envoyé à
la DEP qui est chargée de le vérifier et de le valider. Le personnel de la DEP chargé de la vérification n’est pas inclus parmi les cinq
personnes listées dans le contrat.
Par contre, le PS9FED sous-traite avec la Direction du SNIS (Système National d’Information Sanitaire) à travers un contrat collectif.
De plus, une personne à la D7 (DEP) et deux personnes à la D5 (DSSP, Direction des Soins de Santé Primaires) bénéficient de
paiements FBR dans le cadre d’un contrat individuel. Comme pour le projet GAVI, le problème de la vérification pour le niveau
central s’est posé aussi pour le PS9FED car il semble difficile de trouver une agence externe qui puisse être responsable de cette
tâche. La solution adoptée est de vérifier les contrats par autoévaluation sous la supervision/le contrôle de l’assistance technique
(AT). Ce mécanisme limite la possibilité de conflits d’intérêts mais, d’un autre côté, il pourrait créer des tensions et des problèmes
pour l’AT qui est censé être en même temps accompagnateur technique dans le quotidien et contrôleur rigoureux tous les trois
mois.
Sur la base de cette analyse, il semble que les expériences de contractualisation basée sur les résultats au niveau central du système
de la santé ne soient pas encore très développées et présentent de nombreuses difficultés. L’une des difficultés est l’identification
des bénéficiaires et le choix entre contrats individuels et contrats collectifs. Cette question se pose en particulier pour les
Directions qui ne sont pas rationalisées14. Toutefois, les expériences semblent confirmer ce qui a été observé au niveau
intermédiaire et opérationnel. Certes, établir des contrats collectifs est compliqué dans un contexte de ressources humaines
pléthoriques et qui ne sont pas rationalisées, mais cette option est souhaitable car elle renforce l’esprit d’équipe et rend transparent
le partage des paiements (puisqu’un rapport d’utilisation des fonds est requis). De plus, la performance collective reste plus simple et
moins coûteuse à évaluer et crée un système d’incitations plus efficient.
Une deuxième difficulté se situe au niveau du choix des indicateurs à rémunérer. Les indicateurs utilisés jusqu’à présent sont des
indicateurs de processus, basés sur un plan d’action établi par les bénéficiaires eux-mêmes. Ce plan, donc, n’est pas soumis à une
validation externe et il n’y a pas d’autres indicateurs objectifs. De plus, la qualité des activités réalisées et des documents produits
n’est pas évaluée.
Finalement, la mise en place d’une vérification externe et rigoureuse est une question ouverte quand il s’agit d’évaluer des
institutions du MSP au niveau central. Les deux expériences analysées n’ont pas réussi à résoudre de façon convaincante cette
question et le PS9FED (entretien à Kinshasa) reconnaît que la vérification a constitué le problème majeur de la contractualisation au
niveau central.
Une solution potentielle pourrait être la création de groupes de pairs évaluateurs, de sorte que chaque Direction soit évaluée par
les représentants des autres Directions. Une autre solution serait la création d’un comité mixte constitué du MSP, de techniciens
des bailleurs, d’autres ministères et de la société civile.
22
4.4
CONCEPTION DES CONTRATS (Y COMPRIS INDICATEURS,
NIVEAU DE PAIEMENT ET CIBLES)
Le Tableau 6 ci-dessous fournit des informations sur la façon dont les différents projets ont abordé
certaines décisions opérationnelles clés. La question centrale concerne l’établissement des contrats et la
définition des indicateurs de performance qui sont rémunérés conformément aux termes du contrat. De
plus, les tableaux et l’analyse qui suivent abordent d’autres questions pertinentes : l’inclusion
d’indicateurs de qualité pour tenir compte des aspects au-delà des questions de quantité ; est-ce que le
système s’est penché sur la question de l’équité, et dans quelle mesure ? (équité pour la population avec
la création de fonds d’équité, mais aussi l’équité entre les FoSa dans des situations différentes) ; et enfin
les méthodes et les indicateurs utilisés pour rémunérer les Équipes de Zone et de Province.
TABLEAU 6 : CONTRATS, Y COMPRIS INDICATEURS, NIVEAU DE PAIEMENT ET CIBLES
Quelle est
l’entité qui
conçoit, négocie
et conclut des
contrats avec les
bénéficiaires ?
Cordaid
L’Agence d’Achat des
Performances (AAP)
négocie et signe les
contrats. Processus : Plan
d’Activités des FoSa (tous
les 3 mois)  négociation
du contrat, signature (tous
les 3 mois, 6 mois dans le
futur)  vérification (dans
le futur, trimestriel) et
paiement (tous les mois).
PS9FED/CE
GTZ
EUP prépare les contrats, EUP Accord verbal
et les FoSa signent avec
valable pour 1 an
l’approbation du médecin de la
Zone de Santé. Les contrats
sont valables pour 3 mois et
renouvelable par tacite
reconduction.
Avant la création de l’AAP
comme organisme
indépendant, les deux
projets utilisaient les
BDOM locaux (le passage
à une AAP est toujours en
cours dans le Bas-Congo).
Est-ce qu’un
Oui, obligatoire.
Oui, en théorie, mais rarement
business plan fait
produit dans la pratique (les
partie du
ECZ n’ont pas encore préparé
contrat ?
de modèle).
Quelle entité
AAP
EUP
transfère des
fonds aux
bénéficiaires ?
Indicateurs
Voir l’Annexe 3.
Niveau de
paiement
Indicateurs de
Sud-Kivu : Montant max. En théorie, oui, mais dans la
qualité ?
= 15% du total des fonds pratique les indicateurs de
FBR, lorsque la qualité est qualité ne sont pas encore
100% du score.
inclus.
Vérification effectuée par
l’AAP (respect des règles Une assurance de la qualité
et des normes), par les
des services prestés dans les
vérificateurs
FoSa est faite à travers
communautaires
l’accréditation, quand les
(satisfaction et existence structures sont définies
Banque Mondiale/PARSS
[pour les projets analysés]
Les AEP (= Agence d’Exécution
Partenaire = ONG de mise en
œuvre) préparent les contrats
et les signent, avec l’ECZ et les
FoSa.
Les contrats sont valables pour
1 an et sont renouvelables.
Plan de Travail
Non, mais les FoSa doivent
élaboré tous les 3 produire un Plan de Travail
mois avec la FoSa. annuel.
GTZ
AEP
Voir l’Annexe 3
(qualité liée aux
indicateurs de
processus/quantité
).
Varie.
Certains indicateurs de
processus sont inclus dans les
projets GTZ et COOPI.
Dans les contrats des deux
projets, il est dit que la prime
de performance est
subordonnée à la vérification
par l’AEP de la qualité et de la
bonne gestion.
23
Cordaid
de patients) et par l’ECZ
(qualité technique et des
normes) pour les FoSa,
par les pairs pour les
hôpitaux.
Est-ce que la
couverture de la
population est
récompensée ?
Est-ce que des
cibles sont
établies ?
Bas-Congo : Les
indicateurs de qualité
(hygiène) sont inclus dans
la liste des indicateurs
(jardin, filtre à eau, latrines
à fosse, incinérateur).
Non
Non
Oui (voir Annexe 3), mais
ne sont pas prises en
compte pour la
rémunération.
Prime d’isolement Sud-Kivu : Oui, pour
certaines FoSa (+5%+10%
de la prime) – devrait être
utilisée pour le
fonctionnement des FoSa
et non pas partagée entre
le personnel.
Bas-Congo : Un montant
fixe par mois accordé à
certains établissements.
Fonds d’équité
Sud-Kivu : En théorie,
mais pas encore
fonctionnels. Le problème
principal est l’identification
des vrais pauvres.
Autres
bénéficiaires ?
24
PS9FED/CE
comme éligibles ou non pour
participer au système FBR.
GTZ
Banque Mondiale/PARSS
Katanga : Des indicateurs de
qualité ne sont pas inclus, mais
la qualité est contrôlée au
cours de la « vérification
technique ».
Dans certains cas,
les indicateurs
portent sur les
taux de
couverture (par
exemple, pour les
vaccins).
Dans certains cas (par exemple,
COOPI/Équateur) = Les
indicateurs sont définis comme
taux (taux de couverture, etc.).
Non, mais dans les montants
d’achat et les cibles attendues
ont été fixés.
Quand un taux de couverture
est utilisé, une cible est parfois
également fixée.
Oui, maximun 15% de la prime Non, mais
totale aux FoSa, déterminé par l’accessibilité du
le CP-FASS).
Centre de Santé
est prise en
compte dans les
calculs.
Non
En place dans certains HGR
(13 dans le Kasaï-Or. et 6 dans
le Kasaï-Occ.). Une association
locale identifie les pauvres qui
sont déjà hospitalisés à
l’hôpital, dont les factures sont
Bas-Congo : Pas encore remboursées par l’EUP. (Le
en place (sera testé avec mécanisme n’atteint pas les
les mutuelles).
pauvres qui n’arrivent pas à
l’hôpital).
ECZ et IPS signent un
EECD, ECZ et IPS reçoivent
contrat avec l’AAP (l’IPS des fonds pour leurs dépenses
signe directement avec
de fonctionnement du FDSS,
Cordaid actuellement).
ainsi que pour les primes. Pour
les primes, 80% est fixe, 20%
basé sur la performance.
Non
Non
ECD, ECZ :
Rémunération
basée sur un Plan
de Travail qui
comprend des
indicateurs de
couverture de la
population.
Maniema : ECZ Équateur :
ECZ/ECD Katanga : ECZ
(les ECZ ne sont pas divisées
en intervention/contrôle). Elles
reçoivent toutes 50-70% de
paiement fixe, et 50-30% sur la
base de la performance).
4.4.1
LES CONTRATS DE PERFORMANCE
Des contrats ou accords sont rédigés et signés dans tous les systèmes, à l’exception de la
GTZ/Bandundu pour laquelle l’accord est oral. Pour les projets de Cordaid, le contrat est accompagné
d’un business plan sur lequel il est basé. Le plan, qui est produit par l’établissement et approuvé par
l’ECZ et l’AAP, fixe les objectifs et les activités de la structure, et détermine l’utilisation des fonds qui
seront reçus.
En ce qui concerne le projet PS9FED, il est important de noter que les Zones de Santé sont divisées en :
« renforcement », « préparation » et « priorité ». Les premières sont les plus performantes et les mieux
organisées et elles reçoivent plus de soutien que les autres (en ordre décroissant). Les zones prioritaires
reçoivent seulement une aide d’urgence et n’ont pas d’appui FBR. Dans les Zones de Santé en
renforcement, deux types de contrat sont en place. Le « Contrat d’Intégration » est normalement
adopté au début de la période de contractualisation et fournit uniquement des médicaments comme
rémunération basée sur la performance, à travers l’ouverture de lignes de crédit auprès de la CDR
locale. Le « Contrat de Progression », au contraire, prévoit de rémunérer les indicateurs avec du cash.
Une récente évaluation (De Caluwe P, Mayaka S, 2009 : 21) a souligné que le Contrat d’Intégration n’est
pas très efficace pour établir des incitations fortes, car des problèmes se posent chaque fois qu’il y a une
rupture de stock à la CDR. Par conséquent, il a été suggéré que ces contrats soient éliminés et que seuls
des Contrats de Progression soient conclus.
4.4.2
LES INDICATEURS DE QUANTITE
Les indicateurs quantitatifs et leurs niveaux de paiement varient dans chaque projet. Un résumé des
indicateurs et des subventions pour l’ensemble des interventions figure à l’Annexe 3.
Il faut également noter que les paiements pour les projets PS9FED varient entre les provinces et dans le
temps. En effet, les paiements ont été modifiés en fonction de la disponibilité des fonds et des niveaux
de décaissement. Cela signifie, par exemple, que, vers la fin de l’année, si le décaissement a été faible, les
paiements augmenteraient pour s’assurer que tous les fonds disponibles soient utilisés27.
Le système de calcul des paiements pour le projet de la GTZ dans le Bandundu est complexe : les
Formations Sanitaires sont classées en cinq groupes en fonction de leur performance – le premier
groupe recevra 100% du montant disponible et le dernier 0%. En outre, des pondérations sont
effectuées pour tenir compte de la taille de la Zone de Santé où est située la FoSa, ainsi que du type de
services (par exemple, tuberculose, VIH, etc. – cette option a été adoptée car chaque bailleur de fonds
(Fonds Mondial, Fondation Damien, etc.) a tendance à ne payer que pour les indicateurs relatifs à son
domaine d’intervention). En conséquence, la variabilité entre les paiements réduit l’impact de la prime de
performance.
En général, nous notons que la modalité de paiement la plus souvent adoptée est celle d’un Paiement à
l’Acte (PAA). Cela signifie qu’un montant fixe en US$ (établi dans le contrat) est donné pour chaque
service (inclus parmi les indicateurs) que la FoSa produit. Tel est le cas pour le projet de Cordaid,
PS9FED, GTZ/Maniema, IRC/Kinshasa et Katanga. L’autre option, qui est plus rarement adoptée, est de
déterminer une certaine cible basée sur les taux de couverture à atteindre. L’établissement recevra
100% de la rémunération pour la réalisation complète de cet objectif. En cas de réalisation partielle, un
plus faible pourcentage de la prime serait donné (COOPI/Équateur).
27 Si les fonds ne sont pas utilisés pendant l’année pour laquelle ils étaient programmés, ils seront perdus (entretien avec
un informateur clé à Kinshasa). Trascrizione fonetica :
Dizionario - Visualizza dizionario dettagliato
25
Les expériences dans d’autres pays montrent que « l’approche PAA a l’avantage d’être facile à
comprendre, ce qui est en fait motivant. Toutefois, il existe des preuves qu’un système de PAA incite à
fournir trop de services (quantités au-delà de ce qui est nécessaire pour assurer une bonne santé), ce
qui augmente inutilement les dépenses de santé. Par contre, il y a des arguments pour l’utilisation d’un
système de PAA pour stimuler l’utilisation des services de prévention qui sont sous-utilisées, ce qui
devrait être engagé avec prudence. Cependant, une fois que les systèmes PAA sont en place, il est
généralement difficile de s’en débarrasser ». (Eichler R, De S, 2008 : 39). D’autre part, il apparaît
clairement que les projets en RDC ont privilégié le Paiement à l’Acte à cause de sa simplicité de mise en
œuvre. En fait, l’introduction des indicateurs de couverture et des cibles pose des problèmes pratiques.
D’un côté, la vérification devient plus difficile et coûteuse. De plus, le calcul des taux de couverture
nécessite de connaître le dénominateur (c’est-à-dire la population totale concernée par cet indicateur),
une information qui n’est souvent ni disponible ni fiable en RDC ; et les cibles peuvent être introduites
seulement quand les niveaux de base sont connus. Toutefois, à terme, il semble souhaitable d’aller vers
l’introduction des cibles et indicateurs de couverture pour la rémunération basée sur la performance, et
en particulier pour la rémunération des ECZ et des DPS.
4.4.3
LES INDICATEURS DE QUALITE
La qualité des services rendus est un autre élément important à analyser. Pour éviter qu’il n’y ait une
augmentation de la quantité des services, déterminée par l’octroi d’un paiement, au détriment de la
qualité, certains projets (en RDC comme ailleurs) ont mis en place également des contrôles qualitatifs.
Ci-dessous, nous passons en revue les différentes solutions adoptées par ces projets.
Cordaid/AAP Sud-Kivu prévoit une augmentation de 15% du paiement initial (basée sur la quantité)
quand un score de 100% est obtenu lors d’une évaluation de la qualité. Cette évaluation est composée
de trois éléments : (1) contrôle du respect des règles et des normes (ce qui est vérifié par l’AAP) ; (2)
vérification par un contrôle communautaire de l’existence de patients et de leur satisfaction ; et (3)
contrôle de la qualité technique, réalisé par l’ECZ pour les FoSa et par les pairs pour les hôpitaux. Ce
système est assez complexe et nécessite d’importantes ressources supplémentaires (par exemple, pour
les enquêtes communautaires et la contractualisation des associations locales). Bien que le projet au
Sud-Kivu soit le seul des projets FBR en RDC à intégrer une évaluation qualitative aussi détaillée dans le
calcul de la prime de performance, une récente évaluation externe a fait ressortir qu’elle semble être
utile mais non suffisante pour s’assurer d’une réelle augmentation de la qualité des services rendus. En
fait, le rapport de l’évaluation (Paalman M, Renaud A, 2010 : 45) souligne que la prime de qualité n’est
souvent pas suffisante pour motiver le personnel, parce qu’elle ne peut pas être utilisée pour augmenter
les salaires du personnel.
Pour le projet de Cordaid au Bas-Congo, la qualité est évaluée en utilisant l’hygiène du milieu comme
proxy et quatre indicateurs (présence d’un incinérateur, d’un jardin, d’une latrine et d’un filtre à eau)
sont inclus dans l’évaluation mensuelle.
Pour le projet de la GTZ, les normes de qualité sont incorporées aux indicateurs de quantité (voir
Annexe 3). Ce système augmente la complexité du processus de vérification, et son coût en termes de
temps et de ressources financières car il est nécessaire de vérifier non seulement la prestation réelle du
service mais aussi le respect de certaines normes de qualité lors de cette prestation.
Comme pour les autres éléments opérationnels des projets PARSS, l’inclusion des indicateurs de qualité
varie selon les projets, mais la plupart des projets affirment, qu’avant qu’un paiement soit engagé, l’AEP
effectue un contrôle général sur la bonne gestion et la qualité.
La question de l’évaluation de la qualité des prestations a été longuement débattue par le projet PS9FED.
En fait, une assurance de la qualité des services prestés dans les FoSa est faite à travers l’accréditation,
lorsque les structures sont déclarées éligibles ou non pour participer au système FBR. Toutefois, les
contrats signés dans le cadre du PS9FED ne comprennent pas de récompenses pour la qualité. Cette
26
lacune a été signalée par l’Évaluation à mi-parcours (PS9FED, 2009) comme étant l’une des raisons de la
mauvaise qualité des services rendus, surtout en ce qui concerne les Hôpitaux Généraux de Référence
(HGR) et son inclusion a été suggérée28. Le projet prévoit donc d’ajouter une vérification quantitative
dans le cadre du 10FED.
Tout en reconnaissant l’importance d’une évaluation qualitative des services, pendant des entretiens
avec le personnel du PS9FED, il a été souligné que, premièrement, l’Évaluation à mi-parcours n’était pas
méthodologiquement très rigoureuse dans son appréciation de la qualité des services qui s’est
effectivement améliorée vers la fin du projet. Deuxièmement, la vérification des indicateurs de qualité
serait trop subjective, coûteuse et difficile à organiser au début d’un système FBR, et il serait préférable
de l’introduire progressivement pendant la mise en œuvre du projet29.
En conclusion, l’expérience internationale, ainsi que celle de la RDC, montrent que le coût-efficacité et
la faisabilité de l’évaluation de la qualité doivent être soigneusement examinés avant leur introduction,
surtout au début de la mise en œuvre du système. Une solution plus pragmatique et efficace pourrait
être d’ajouter des indicateurs de qualité après quelques années, quand le système FBR a évolué et est
pleinement fonctionnel, et que les acteurs disposent de capacités de vérification.
4.4.4
LES FONDS D’EQUITE
Un raisonnement similaire s’applique pour la question de l’équité et la création de « fonds d’équité ». Les
fonds d’équité offrent aux Formations Sanitaires un remboursement des dépenses engagées pour fournir
des services aux patients classés comme « pauvres ». Dans un contexte où la tarification des services
(« user fees ») est en place pour la population en général, les pauvres auront accès à des services gratuits
ou subventionnés, alors que le système FBR (ou un autre système en place, tel que la mutuelle)
permettrait de rembourser le manque à gagner du prestataire. Évidemment, il n’est pas simple de mettre
en place un fonds d’équité fonctionnel. La question principale, avec celle des coûts de mise en œuvre, est celle
de l’identification des pauvres (comme indiqué, par exemple, par Cordaid à propos du Sud-Kivu).
Le projet PS9FED dans le Kasaï-Occidental et le Kasaï-Oriental a créé des fonds d’équité au niveau des
hôpitaux et l’identification des indigents est assurée par des associations locales. Il sera nécessaire de
procéder à une évaluation plus approfondie des résultats obtenus par ces fonds d’équité, des problèmes
qu’ils ont rencontrés, ainsi que du rapport coût-efficacité de leurs activités.
4.4.5
LA PRIME D’ISOLEMENT
Enfin, certains systèmes (Cordaid et PS9FED) prennent en compte également dans leur mécanisme de
paiement des paramètres relatifs à l’isolement de la Formation Sanitaire. Dans le cas du PS9FED,
l’isolement d’une Formation Sanitaire a été défini par rapport à sa population de couverture (dimension
de l’aire d’attraction, densité de la population, présence de barrières naturelles limitant l’accès de la
population à la structure sanitaire). La distance par rapport à l’Hôpital Général de Référence a été prise
en compte dans le cadre de l’achat des prestations. Les FoSa plus éloignées recevront une majoration de
5% et 15% de leur prime totale (selon le système et le degré d’isolement) ou un montant fixe
supplémentaire.
4.4.6
LA REMUNERATION DES ECZ, ECD ET DPS/IPS
La discussion jusqu’à présent a pris en compte surtout la contractualisation au niveau opérationnel
(FoSa). Cependant, dans la plupart des cas également, les Équipes de District et de Zone de Santé, ainsi
que les Divisions Provinciales de Santé (DPS), signent des contrats et sont incluses dans la rémunération
28 Voir par exemple : De Caluwe P, Mayaka S (2009), Mission d’appui à la mise en œuvre du FASS dans les provinces du
Kasaï-Oriental et du Kasaï-Occidental. Kinshasa, RDC : AEDES, PS9FED, p. 21.
29
Entretien avec un intervenant dans le cadre du PS9FED.
27
FBR. Soutenir l’ECZ, l’ECD et la DPS a également été utilisé comme outil pour briser la logique du «
financement ascendant », ce qui signifie que les FoSa contribuent au fonctionnement mensuel des ECZ et
des DPS. Tous les projets incluent un financement direct aux DPS et aux Équipes de Zone et/ou de
District et demandent aux FoSa d’interrompre les paiements ascendants, une interdiction qui est aussi
préconisée par la SRSS.
Les mécanismes de paiement pour les Divisions Provinciales et les ECZ sont similaires à ceux utilisés
pour les Formations Sanitaires. Il est important de noter que souvent les indicateurs pour la Zone de
Santé, le District et la DPS sont des indicateurs qui ne tiennent pas compte de l’efficacité des actions
menées par la hiérarchie sanitaire sur la performance de la prestation des services. Cependant, selon les
bonnes pratiques identifiées par la littérature internationale, la plupart des projets envisagent pour
l’avenir de lier la performance des ECZ et des DPS à la performance des aires sous leur responsabilité,
en utilisant des taux de couverture.
4.5
ARRANGEMENTS INSTITUTIONNELS, Y COMPRIS
PAIEMENT, VÉRIFICATION ET SUPERVISION
Le tableau ci-dessous fournit des informations sur les arrangements institutionnels qui ont été choisis
par chacun des projets pour sa mise en œuvre. Les arrangements institutionnels portent sur la division
du travail et la définition des attributions et des postes entre différents acteurs du système sanitaire
local.
Eu égard à ce qui précède, une question centrale est celle de la séparation des fonctions. Dans la
définition des arrangements institutionnels d’un système de santé, le compromis entre, d’un côté, le
regroupement des fonctions pour exploiter les économies d’échelle et de gamme (à savoir, le fait que,
plus une institution se spécialise dans la réalisation d’une activité, mieux elle l’accomplit, en réduisant les
coûts et en devenant de plus en plus efficace) et, de l’autre côté, les conflits d’intérêts qui peuvent surgir
si un organisme est « joueur et arbitre » dans le même jeu. Cette dernière question est particulièrement
importante dans les systèmes FBR qui, comparativement aux systèmes traditionnels basés sur la
fourniture des intrants, doivent accorder plus d’attention à la surveillance et à la validation des résultats
sur lesquels le paiement est fondé.
Le tableau suivant décrit la façon dont les fonctions ont été confiées à des acteurs différents dans chaque
projet. Dans la discussion qui suit, chacune des fonctions et des modalités de l’exercice choisies par les
projets sont discutées en détail.
28
TABLEAU 7 : ARRANGEMENTS INSTITUTIONNELS, Y COMPRIS PAIEMENT,
VERIFICATION ET SUPERVISION
Cordaid
Qui est
responsable du
paiement (profil
du personnel) ?
Sud-Kivu : AAP (18
membres du personnel),
structure autonome mise
en place par la DPS,
BDOM et Cordaid.
Bas-Congo : Centre
d’Appui au Financement
Basé sur la Performance
(service du BDOM).
Qui définit les
indicateurs et les
paiements ?
Comment ?
Source
d’information sur
la performance
des FoSa
Quelle entité
reçoit les
informations sur
les résultats ?
Comment les
résultats sont-ils
rapportés,
vérifiés ?
Comment ?
Qui effectue ces
fonctions ?
Combien de fois
?
Sud-Kivu : Au départ :
IPS, BDOM et AAP.
Maintenant : Commission
Provinciale de Financement
(comprend tous les
organismes actifs dans la
province).
Bas-Congo :
BDOM/Cordaid.
PS9FED/CE
GTZ
EUP. Un dans
chaque province +
antennes dans la
même province.
Personnel = 3 +
vérificateurs
(nombre varie dans
chaque province).
Ils sont gérés par un
CdA (5 à 9
membres = repr. du
PS9FED, Ministère
de la Santé/admin.
prov., autorités IPS,
ONG).
CP-FASS (IPS,
ONG, AT du
PS9FED, d’autres
acteurs au niveau
provincial).
GTZ. Une
personne. Aucun
organisme
indépendant
créé.
GTZ + ECZ
Communication des données et vérification
Registres des FoSa et
Formulaire
SNIS,
rapports SNIS
spécialement établi
planification
par l’EUP, rempli
mensuelle, le
par les
suivi/audit
établissements (sur
médical,
la base du SNIS)
enquêtes
chaque mois. Ce
communautaires.
formulaire est signé
par l’ECZ et l’ONG
d’appui.
Rapport SNIS envoyé
ECZ recueille les
GTZ
mensuellement à l’ECZ qui formulaires et fait
adresse une copie à l’AAP. une première
validation, puis elle
les envoie à l’UP.
Tous les 3 mois.
Sur la base du rapport
ECZ/ONG d’appui
valide les
Activité menée
SNIS, chaque mois les
vérificateurs de l’AAP vont indicateurs/résultats par le BCZ
(par comparaison
(organisée en
dans les FoSa et vérifient
avec le registre
différentes
avec les registres.
équipes de
La qualité est évaluée tous chaque mois, et
avec les fiches de
supervision et de
les 3 mois par l’ECZ, AAP
malades tous les 2
vérification).
et des vérificateurs
mois) (l’ECZ est
Les pairs ? GTZ
communautaires pour les
également chargée
lui-même ?
Centres de Santé ; par les
Banque
Mondiale/PARSS
AEP (dans les zones d’accès
difficile, les fonds sont remis
à la zone qui les distribue
ensuite).
Pour tous les projets, ce
sont les AEP (avec ZS et
DS), sauf au Katanga où un
Comité de Pilotage a été
créé.
[tous les projets analysés]
Rapport SNIS
[tous les projets analysés]
La Zone, le District et puis
le projet. Tous les 3 mois.
GTZ Maniema et
Coopi/Équateur : L’ECZ
et l’ECD avec l'AEP, tous
les 1, 3 ou 6 mois.
Kinshasa : Une équipe de
vérificateurs a été recrutée
parmi les membres de
l’Équipe de District (choisis
parmi ceux qui ne reçoivent
29
Cordaid
PS9FED/CE
pairs pour les hôpitaux.
Pour les ECZ, l’évaluation
est faite par l’IPS.
Pour les IPS, l’évaluation
est faite par l’AAP et
Cordaid.
Est-ce que les
membres de la
communauté
sont engagés
dans la
vérification ?
L’AAP passe des contrats
avec des associations
locales pour effectuer des
enquêtes sur un
échantillon de la
population et pour
vérifier : (1) l’existence de
patients et les services
fournis ; (2) le niveau de
paiement ; (3) la
satisfaction.
Est-ce que les
bénéficiaires
reçoivent des
rapports sur leur
performance ?
Tous les 6 mois, un atelier
est organisé dans la Zone
de Santé. Tous les
bénéficiaires participent et
leur performance et la
comparaison avec d’autres
leur sont communiquées,
suivi par un échange et
débat.
Rôle de la
communauté
dans la
vérification des
données, la
surveillance
Les COSA (Comités de
Santé) participent à la
gestion des Centres de
Santé (mais ne sont pas
directement impliqués
dans la vérification).
30
GTZ
de vérifier les
honoraires
demandés).
L’EUP vérifie ces
informations en
contrôlant pour
repérer des
anomalies (contrevérification) et par
une vérification
communautaire (sur
un échantillon).
Les ECZ sont
évaluées par les
DPS.
L’évaluation des
DPS est censée être
faite par le niveau
central, mais en
réalité elle a
consisté en une
autoévaluation +
vérification de l’AT.
Tous les 3 mois, les
associations locales
effectuent des
enquêtes au sort
parmi la population
pour vérifier : (1)
l’existence de
patients ou les
services fournis ; (2)
le niveau de
paiement ; (3) la
satisfaction.
Revue mensuelle
des résultats au
niveau de la Zone
de Santé.
Banque
Mondiale/PARSS
pas de paiements du MSP).
Ils sont chargés de vérifier
les registres dans les FoSa
et l’exécution des enquêtes
communautaires. Un
contrat est également passé
avec une ONG pour une
contre-vérification.
Katanga : Vérification
technique effectuée par
l’ECZ avec l’IRC (quantité
et qualité technique) +
supervision indépendante
par l’IRC + vérification
communautaire réalisée par
des associations locales.
Oui. Enquêtes
communautaires
(pas clair).
Les FoSa sont
classées les unes
par rapport aux
autres pour le
calcul des
paiements.
Engagement communautaire
Les COSA sont en
[pas de réponse]
charge de la
surveillance
financière et de la
gestion des MEG
des CS (Comité de
Pour tous les projets
analysés, NON. Sauf…
Oui, dans le cas du
Katanga : Enquêtes sur un
échantillon de patients,
réalisées par des
associations locales pour :
(1) vérifier l’existence de
patients et la prestation de
services ; (2) collecter des
informations
supplémentaires.
[tous les projets analysés]
Oui, au cours de
supervisions et des
réunions mensuelles.
[tous les projets analysés,
sauf Katanga]
COSA : Contrôle financier
des FoSa (leur pouvoir est
faible par rapport au
personnel responsable des
Cordaid
PS9FED/CE
financière,
l’évaluation de la
qualité/
satisfaction et
autres ?
Vérification
communautaire réalisée
par des associations locales
(voir ci-dessus).
Gestion pour
l’HGR) et de
contresigner le
contrat.
Au Bas-Congo, le relais
communautaire (agents de
santé communautaires)
s’ajoute aux COSA et aux
associations locales.
SUPERVISION/
RÉGULATION
Rôles et activités
du superviseur
et du régulateur
Cordaid
Les associations
locales de
vérification pour la
vérification de
l’effectivité des
prestations (voir cidessus).
PS9FED/CE
Qui fait
l’accompagneme
nt ? Y a-t-il une
agence chargée
du coaching
spécifiquement ?
Degré
d’autonomie
pour :
Médicaments
Ressources
humaines
Distribution de
primes pour le
personnel et les
activités
Décision sur les
tarifs
(« user fees »)
ECZ : Organise et
coordonne les activités de
santé. Discussions en
cours pour améliorer la
séparation des fonctions –
au Sud-Kivu entre l’AAP et
le MSP avec la création de
la Cellule Provinciale de
Développement du PBF -- au
Bas-Congo entre le
BDOM et le MSP.
Coordination,
régulation et
supervision des
activités.
Le régulateur fait
partie de la CPFASS.
GTZ
Seulement au Katanga, des
contrats sont passés avec
des associations locales
pour la vérification.
GTZ
Banque Mondiale/PARSS
Régulation, suivi
et supervision
des activités en
partenariat avec
l’ONG.
[tous les projets analysés]
Régulation, suivi et
supervision des activités en
partenariat avec l’ONG.
Coaching/accompagnement
Il n’existe pas d’organisme
[pas de réponse]
EUP FASS et CP
FASS sont soutenus
spécifique, mais
par l’« assistant
l’AAP/CAFSS soutient et
technique FASS ».
accompagne les FoSa et
Les ECZ sont
l’ECZ. L’IPS a également
appuyées par une
un rôle de soutien mis au
ONG.
point pour aider les ECZ.
Oui, mais avec
Médicaments
Oui, les FoSa sont libres
d’acheter des médicaments obligation d’acheter comme intrants.
à la CDR (si les
dans les pharmacies
médicaments sont
sélectionnées par la DPS.
disponibles).
Assignées aux FoSa par
En théorie, oui.
[pas de réponse]
l’ECZ.
Dans la pratique,
elles dépendent de
l’ECZ.
[pas de réponse]
Oui, mais conformément à Oui.
l’Outil d’Indice et au Plan
d’Activités.
Oui, les FoSa fixent les
tarifs avec le COSA et
l’ECZ les approuve.
Négociés avec
l’ECZ.
Banque
Mondiale/PARSS
FoSa).
[pas de réponse]
[tous les projets analysés]
Non
L'AEP est en charge de
l’accompagnement, avec DS
et ECZ.
Non, les médicaments sont
achetés par le projet et
distribués par la ZS.
Non (sauf pour les
établissements privés).
Oui, seulement sur les
fonds en fonction des
performances.
Tous les projets : Non
(déterminées par le projet,
après de longues
négociations dans la cas de
N'Djili).
Sauf Katanga : Chaque FoSa
est autonome.
31
4.5.1
LA VERIFICATION DE LA PERFORMANCE
Comme mentionné ci-dessus, dans les systèmes FBR, une attention particulière doit être accordée à la
mise en place d’un système de vérification indépendante et rigoureuse afin d’éviter les conflits d'intérêts
potentiels. Ces conflits surgissent lorsque l’organisme chargé de la vérification est également
responsable de la performance de l’établissement de santé. Cela arrive, par exemple, quand les ECZ
sont chargées de vérifier les résultats, alors qu’elles-mêmes sont responsables de l’amélioration des taux
de couverture de la Zone la Santé (soit implicitement, en raison de leur rôle tel que décrit dans les
documents du MSP, soit explicitement, parce que leur performance est rémunérée sur la base de la
performance des FoSa). Pour s’assurer de la rigueur de la vérification, l’expérience nationale et
internationale montre que la création d’une agence de vérification externe à la hiérarchie sanitaire est
préférable.
Toutes les expériences analysées dans le tableau ci-dessous ont mis en place un système de vérification
externe, ou au moins une vérification effectuée dans le cadre d’une collaboration entre la hiérarchie
sanitaire et une agence externe (normalement l’Agence de Mise en Œuvre du Projet) et les ECZ. Cette
deuxième solution a été adoptée, par exemple, par le projet de la GTZ et du PARSS au Sud-Maniema,
en Équateur et au Katanga.
Dans le cas des projets de Cordaid, la vérification de la quantité est laissée à l’agence de canalisation des
fonds (l’AAP), alors que la vérification de la qualité des services prestés (au Sud-Kivu) est faite par les
ECZ.
Le PS9FED a opté pour une évaluation à deux niveaux : premièrement, les données sont vérifiées par les
ECZ en collaboration avec les ONG d’accompagnement. Deuxièmement, une contre-vérification est
menée par l’EUP. Une récente évaluation30 a montré que ce système n’est pas optimal car il cause des
tensions entre l’EUP et l’ECZ. Cette dernière, en fait, se sent jugée dans son travail de vérification par
l’EUP, qui peut relever des erreurs. Pour assurer une étroite collaboration entre les deux institutions, il
semble donc préférable de séparer la fonction de vérification (à octroyer à l’EUP) de celle de
l’accompagnement technique et de la supervision qui incombe à l’ECZ. Ces arrangements seront
adoptés par le 10FED.
Pour ce qui est des procédures de vérification, tous les projets en RDC semblent utiliser les vérifications
administratives de données des Formations Sanitaires. En d’autres termes, tous vérifient si ce qui a été
rapporté par les FoSa concernant le nombre de services rendus peut être validé par les
dossiers/registres des FoSa. Cette première étape est très importante pour éviter des erreurs, fraudes
et imprécisions de la part des FoSa, mais d’autres types de vérification sont aussi possibles, comme
décrit au paragraphe suivant.
En fait, certains projets ajoutent une deuxième étape de vérification, avec l’utilisation des associations
locales qui effectuent des contrôles au niveau de la communauté, dans le but de vérifier l’existence de
patients et du service reçu, ainsi que la qualité perçue par les patients. L’expérience (en particulier, celle
du PS9FED) montre que, mêmes si les procédures initiales de vérification sont robustes, ce deuxième
système de vérification communautaire peut représenter une partie importante de la vérification et
assure la participation de la communauté dans l’évaluation des services. Cependant, une vérification par
enquêtes communautaires ne peut pas être adoptée comme seul moyen de vérification de la
performance des établissements sanitaires car elle présente de nombreux problèmes logistiques
(retrouver les patients, en particulier dans les grandes villes).
De nouveaux mécanismes de vérification, par exemple des comités de pairs évaluateurs ou de
spécialistes/cliniciens, sont en cours de définition et seront probablement adoptés par certains projets.
L’innovation et la créativité dans les modalités de vérification sont certainement souhaitables pour
30 Présentation
32
de l’Assistance Technique à Kinshasa, pendant le débat sur la conception du 10FED.
réduire le coût et utiliser les ressources humaines déjà présentes dans les provinces, tout en garantissant
une vérification efficace et rigoureuse.
4.5.2
LA CANALISATION DES FONDS ET L’ACHAT DE SERVICES
Une autre fonction importante dans un système FBR est celle de « fundholder » ou Agence d’Achat.
Cette institution est chargée de canaliser les fonds vers les bénéficiaires. Un « acheteur » indépendant
est souvent plus efficace qu’une entité qui est à la fois l’acheteur et le fournisseur de services. Cela
arrive par exemple, lorsque le MSP est en même temps le propriétaire de l’établissement de santé et
l’agent qui achète les services. La plupart des systèmes FBR établissent une séparation entre le
prestataire de services et l’acheteur, et créent un organisme externe qui est chargé d’acheminer les
fonds vers les Formations Sanitaires (qui ne sont pas sous le contrôle de l’acheteur). Souvent, cette
même agence effectue également la vérification des résultats avant de procéder au paiement.
Dans le cas de la RDC, des agences indépendantes ont été créées dans les projets de Cordaid, avec la
mise en place d’une Agence d’Achat des Performances (AAP). Initialement, cette AAP se fondait sur les
BDOM (Bureaux Diocésains des Œuvres Médicales) mais cela n’était pas considéré comme étant une
situation idéale car le BDOM est également le propriétaire de la plupart des établissements de santé
dans ces provinces (donc, à la fois, prestataire et acheteur/vérificateur). En décembre 2009, l’AAP du
Sud-Kivu est devenue autonome (ASBL), tandis que le processus est en cours dans le Bas-Congo dans le
sens de la création d’une agence plus indépendante.
Un autre exemple d’approche de canalisation des fonds est l’architecture institutionnelle du PS9FED.
Dans chaque province, un EUP (Établissement d’Utilité Publique – un type d’organisme reconnu par le
droit congolais) a été créé. Les EUP sont des entités autonomes mais ce ne sont pas des organismes
externes au système de santé local et ils ne représentent pas le bailleur de fonds (bien qu’ils soient
financés par lui). Les EUP sont dotés d’un personnel (directeur et vérificateurs) avec lequel
l’Ordonnateur National du FED a signé des contrats mais ils rendent compte à un Conseil
d’Administration qui comprend également des représentants de la hiérarchie administrative et sanitaire
au niveau provincial. L’inclusion de représentants de l’État répond au souci de pérennisation, en vue de
l’introduction d’un financement FBR avec les ressources propres de l’État. Les EUP ne sont pas une
représentation directe de la Commission Européenne, ni de son projet PS9FED, mais un « fundholder »
parapublic au niveau provincial qui est ouvert à la participation d’autres bailleurs de fonds. À terme,
l’idée est que les EUP (qui, dans le futur, joueront aussi le rôle d’Agences Fiduciaires au niveau
provincial) pourraient aider à la création de paniers communs, envisagés dans la Stratégie de
Renforcement du Système Sanitaire du MSP – ce qui semble une bonne pratique pour assurer la
pérennité des initiatives FBR et pour les intégrer au système sanitaire.
4.5.3
L’ETABLISSEMENT DES PRIORITES ET L’ACHAT STRATEGIQUE
Les EUP agissent uniquement en qualité de « fundholders », allouent les fonds aux Formations Sanitaires
et vérifient la performance. Une autre fonction dans le système de santé est celle de l’achat stratégique
qui consiste à définir les objectifs de santé, les stratégies et les priorités de la province (comme par
exemple, définir des indicateurs et les paiements, décider de l’inclusion d’une Zone de Santé dans le
système FBR, etc.). Selon le document SRSS, cette fonction est déléguée à un autre organisme, la
Commission Provinciale de Financement du Comité Provincial de Pilotage. Cet organisme représente
localement le Comité National de Pilotage qui coordonne la mise en œuvre de la Stratégie de
Renforcement du Système Sanitaire. Les Comités Provinciaux de Pilotage sont censés être créés dans
chaque province et chargés d’orienter les choix de financement dans la région. La Commission des
Financements Provinciaux devrait être composée de représentants des structures administratives de la
santé (DPS, IDS, ECZ) ainsi que des bailleurs de fonds, des ONG de mise en œuvre, d’assistants
techniques, de la société civile et d’autres parties prenantes. Toutefois, pour le moment, ces comités ne
sont opérationnels que dans quelques provinces.
33
4.5.4
LA COORDINATION ET LA REGULATION
Une des principales tâches des Comités Provinciaux de Pilotage, sous la direction des Ministres
Provinciaux ayant la santé dans leurs attributions, est la coordination et la régulation du système de
santé au niveau provincial. Ce rôle comprend l’harmonisation des efforts des intervenants dans le
secteur au niveau de la province, ainsi que la réglementation des activités des partenaires et des
Formations Sanitaires. Toutefois, la coordination des partenaires et la rationalisation des interventions
au niveau provincial restent un grand défi en RDC qui se traduit par de nombreux recoupements et
doublons, l’adoption de différentes approches concurrentes, et donc une utilisation inefficace des
ressources.
4.5.5
L’ACCOMPAGNEMENT TECHNIQUE
En raison de nombreuses années de troubles civils et politiques, les compétences et les capacités du
personnel soignant sont extrêmement faibles en RDC (par exemple, des problèmes de surprescription
de médicaments et de diagnostic erroné sont signalés dans diverses évaluations31). En conséquence, la
plupart des projets prévoient aussi un volet de « coaching » et d’accompagnement technique des
prestataires dans les FoSa et des Équipes Cadres de Zone de Santé. Le renforcement des capacités et le
transfert des compétences sont essentiels, en particulier dans les systèmes FBR, car ils sont basés sur le
principe qu’avec l’injection de fonds supplémentaires et l’introduction d’incitations pour le personnel,
l’équipe poursuivra des stratégies innovatrices et modifiera le processus de production de services de
santé32. Afin d’atteindre cet objectif, les FoSa, ainsi que les zones, ont besoin d’un soutien et d’une
assistance technique.
Ce soutien est souvent fourni par l’organisme de mise en œuvre lui-même (tel est le cas pour les projets
de Cordaid, PARSS et GTZ). Dans le projet de Cordaid/Bas-Congo, par exemple, le BDOM est en
même temps l’acheteur des services, le vérificateur des résultats et il est également en charge de fournir
le support technique et le renforcement des capacités. Toutefois, une évaluation du projet (Mangala A,
2009 : 19-20) constate que le BDOM n’est pas en mesure d’accomplir toutes ces tâches en même
temps, en raison de l’insuffisance des fonds disponibles et du manque de capacités techniques. Dans la
pratique, cela signifie que les supervisions sont effectuées uniquement en combinaison avec les
vérifications (réduisant ainsi leur aspect de soutien) et que la qualité technique est rarement évaluée.
Le projet PS9FED a fait appel à la fois à une agence externe pour le monitoring et l’évaluation, et à des
ONG internationales avec lesquelles des contrats ont été signés dans chaque province pour fournir un
soutien et un accompagnement aux ZS. Cette option semble logique dans un contexte où le
renforcement des capacités est extrêmement important. Cependant, l’évaluation à mi-parcours du
projet (PS9FED, 2009) indique que les aires et le nombre des Formations Sanitaires visées par les ONG
sont trop vastes et trop nombreux pour que le soutien soit efficace. De plus, en raison de la structure
du PS9FED, les formations (« trainings ») relèvent de la responsabilité du FDSS et non pas de l’ONG
d’appui, ce qui rend les efforts d’encadrement très fragmentés. Enfin, les ONG ont souvent utilisé le
même personnel qui travaillait auparavant dans le système sanitaire public. Cela a conduit au
développement d’un système parallèle de supervision et d’accompagnement et à un recoupement des
tâches entre les ONG d’appui et les ECZ. Compte tenu du fait que les capacités des ONG étaient
parfois plus faibles que celles des ECZ et que les ONG étaient souvent mieux équipées et disposaient de
Mangala A (2009), Évaluation à mi-parcours du projet de revitalisation des zones de santé de Muanda et Kitona dans la
province du Bas-Congo. Kinshasa, RDC : Cordaid, p. 13-18 ;
PS9FED (2009), Mission d’évaluation à mi-parcours du Programme Santé 9ème FED (PS9FED) - RDC. Kinshasa, RDC :
PS9FED : 42.
32
Cela est particulièrement vrai pour les projets (Cordaid et PS9FED) qui prévoient des paiements, non pas pour le
personnel, mais pour l’ensemble de la FoSa, qui ont alors la possibilité de décider de les diviser entre le personnel, les
coûts récurrents et de petits investissements. Cette répartition doit être faite avec le but d’améliorer la performance et
elle demande souvent un soutien technique, surtout au début de la mise en œuvre du projet.
31
34
personnel mieux payé que le personnel des ECZ, qui est en charge des « supervisions formatives », des
tensions ont surgi entre les deux organismes (PS9FED, 2009 : 46).
En plus des ONG d’appui, le soutien et l’assistance technique mis en place par le projet PS9FED sont
importants. Le graphique ci-dessous décrit le montage de l’AT du PS9FED. Au niveau central, une Unité
de Coordination a été créée. De cette unité dépendent les AT placés à la FEDECAME et à la Direction
du SNIS. Au niveau des provinces, des UCP ont été créées, chacune avec trois assistants techniques. En
outre, un assistant technique/économiste (un pour deux provinces) est en place.
FIGURE 1 : L'ORGANISATION DE L'ASSISTANCE TECHNIQUE DU PROJET PS9FED
UCN (Unité Coordination
nationale
Kinshasa – 17 personnes
AT - FEDECAM
AT - SNIS
4 UCP (Unité de
Coord. Prov)
AT 1 (coordination)
AT 2 (collaboration avec
IPS)
AT 3 (contable)
1 EUP
FDSS
FASS
FASS
4 EUP
FASS
2 régisseurs (=
é
Les EUP ne sont pas des
agences du FED, mais le
personnel est recruté et
payé par la CE. Ils sont
appuyés techniquement
par l’UCN et
AT 3 i )
4
antellede
EUP
4 ONG
d’accompagnement
Source : Élaboration de l’auteur sur la base des informations reçues du PS9FED.
Note : Les cadres bleus représentent l’assistance technique (AT) du FED (les flèches bleues représentent l’AT, rapportage et coordination
interne). Les cadres verts et les rouges représentent les EUP (respectivement du FASS et du FDSS). Chaque groupe est pris en charge par une
différent AT spécifique du FED (flèches rouges et vertes). De plus, les quatre ONG d’accompagnement sont responsables d’appuyer et de
« coacher » les FoSa et les ECZ.
35
Ces arrangements complexes ont amené un évaluateur (PS9FED, 2009 : 48) à se poser la question de
leur viabilité à long terme. Pour le 10FED, il est probable que les ONG d’appui ne seront pas incluses
dans la conception du projet, et le nombre des assistants techniques sera réduit et inclura seulement
deux AT pour le contrôle de la qualité (un pour deux provinces), quatre AT pour l’appui à la gestion
financière (un par province), et un AT à la Cellule d’Appui et Gestion (CAG) qui sera créée au niveau
central.
36
5. LES RÉSULTATS DES INITIATIVES FBR
EN RDC
L’analyse conduite jusqu’à maintenant compare les arrangements opérationnels et institutionnels, ainsi
que les processus de mise en œuvre des différents projets FBR en RDC. Cette analyse est utile pour
identifier, avec des outils qualitatifs et l’utilisation d’une matrice comparative, les leçons apprises et les
bonnes pratiques qui émergent de l’expérience des projets. Les expériences de la RDC sont aussi
comparées avec la littérature internationale empirique et la théorie économique.
Sans doute, il serait souhaitable d’ajouter une étape ultérieure à cette analyse et de comparer les
résultats des initiatives FBR, en se basant sur des données quantitatives. Cette évaluation pourrait être
menée en analysant l’évolution de certains indicateurs dans chaque zone de mise en œuvre des projets.
Malheureusement, cette évaluation n’est pas possible, premièrement à cause d’un manque de données33,
mais surtout à cause de problèmes méthodologiques.
Le premier problème méthodologique qui se pose est que les données contenues dans les bases de
données de chaque projet ne proviennent pas de la même source et ont été collectées et validées avec
des procédures différentes. Les procédures de vérification peuvent être plus au moins strictes et donc
invalider la comparaison des données34.
Deuxièmement, les projets opèrent dans des contextes spécifiques à la province de l’intervention qui
sont différents les uns des autres. Le niveau de performance initiale des provinces n’est pas uniforme ;
les caractéristiques des provinces sont très variables : certaines ont davantage d’infrastructures qui sont
aussi meilleures, tandis que, dans d’autres, seuls les cours d’eau sont utilisées comme voies de
communication, ce qui complique la logistique et augmente les coûts de mise en place. Certaines
provinces sont plus proches des zones urbaines, d’autres sont extrêmement isolées. Dans certaines
régions, en particulier dans l’Est, les conflits armés persistent. Enfin, dans certaines autres provinces, les
projets étaient actifs depuis plusieurs années et fournissaient des ressources et une assistance technique
avant le début du projet FBR qui est évalué (par exemple, le FASS EUP dans Kasaï-Occidental s’est
appuyé sur un pré-FASS mis en place par Cordaid). Ces facteurs de confusion (« confounders ») font
que la comparaison entre projets est complexe et qu’elle n’est pas méthodologiquement rigoureuse.
Un autre facteur de confusion est le chevauchement des projets FBR avec les interventions d’autres
bailleurs actifs dans les mêmes provinces. D’autres projets peuvent adopter différentes approches et
avoir des priorités différentes, mais ils interviennent dans les mêmes zones, ce qui rend difficile
l’évaluation de l’impact du (seul) projet FBR sur l’évolution des indicateurs. Il faut également noter que
ce manque de coordination entraîne souvent des doublons inutiles et une mesure incorrecte de la
performance, ce qui pourrait amener à conclure que les projets FBR (mais aussi les autres projets) sont
moins efficaces et moins coût-efficaces35. La coordination des interventions dans les provinces semble
être un problème auquel il faut s’attaquer impérativement en RDC pour éviter ce gaspillage de
ressources.
Les bases de données sont souvent gérées et stockées dans les provinces et ne sont pas disponibles à Kinshasa.
En fait, il n’est pas méthodologiquement correct de comparer des données vérifiées avec d’autres qui ne le sont pas, ou
bien de comparer des données vérifiées au moyen d’un mécanisme strict avec d’autres données vérifiées de façon moins
rigoureuse.
35
Par exemple, si le personnel de santé reçoit des primes basées sur la performance, mais aussi des primes non basées
sur la performance (« salary top ups »), qui peuvent être beaucoup plus élevées que la prime FBR et liées à d’autres
activités (comme par exemple, des services pour une maladie spécifique).
33
34
37
Une comparaison correcte entre les projets serait méthodologiquement incorrecte et donc impossible.
Toutefois, certains projets ont essayé de documenter rigoureusement leurs résultats et les ont
rapportés dans des évaluations très récentes.
Le PS9FED a établi, en vue de sa clôture et de la planification du projet 10FED, une documentation
exhaustive des évolutions des indicateurs dans les quatre provinces appuyées (Mayaka S, Muvudi M,
Miteo R, 2010). Le rapport présente les données sur les principaux indicateurs suivis, mais il souligne
que l’analyse et l’interprétation de ces données ne peuvent se faire qu’au niveau des provinces-mêmes
où des indications qualitatives et la description des événements peuvent être couplées aux chiffres et
apporter les explications nécessaires à l’interprétation.
Eu égard à ces réserves, nous présentons ci-dessous deux graphiques qui indiquent l’évolution du taux
d’utilisation des soins curatifs, ainsi que des accouchements assistés. Les deux graphiques, Figure 2 et
Figure 3, indiquent une croissance des taux d’utilisation des soins curatifs et des taux d’accouchements
assistés. Ces augmentations sont plus significatives pour ce qui concerne les taux d’utilisation et les
provinces des Kasaï (comparées au Nord-Kivu et à la Province Orientale). Toutefois, le taux d’utilisation
des soins curatifs reste encore très faible dans toutes les provinces. Il est difficile de fournir davantage
d’explications qui dépendent de la situation spécifique sur le terrain dans les quatre provinces. Nous
notons aussi, comme d’ailleurs pour le projet Cordaid au Sud-Kivu (Figure 4), que certaines données des
projets PS9FED présentent clairement des problèmes au niveau du dénominateur, avec des taux majeurs
de 100%.
FIGURE 2 : ÉVOLUTION ANNUELLE DU TAUX D’UTILISATION DES SOINS CURATIFS
POUR LES PROJETS PS9FED
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
2007
2008
Kasai Occ
Kasai Or
2009
N. Kivu
2010 1st six months
P. Orientale
Source : Réélaboration de l’auteur sur la base des données pour Mayaka S, Muvudi M, Miteo R (2010). Mission d’analyse de la documentation des activités liées au
Fonds d’Achat des Services de Santé (FASS). Kinshasa, RDC : AEDES, PS9FED, p. 133.
Note : Le taux est calculé en utilisant comme dénominateur la population totale, calculée sur la base des données démographiques de 2009 (les chiffres pour les
autres années ont été déduits en utilisant le taux d’accroissement national = 1,03%).
38
FIGURE 3 : ÉVOLUTION ANNUELLE DU TAUX DES ACCOUCHEMENTS ASSISTÉS POUR LES
PROJETS PS9FED
120.00
100.00
80.00
60.00
40.00
20.00
0.00
2007
2008
Kasai Occ
Kasai Or
2009
P. Orientale
2010 1st six months
N. Kivu
Source : Réélaboration de l’auteur sur la base des données pour Mayaka S, Muvudi M, Miteo R (2010). Mission d’analyse de la documentation des activités liées au Fonds d’Achat
des Services de Santé (FASS). Kinshasa, RDC : AEDES, PS9FED, p. 136.
Note : Le taux est calculé en utilisant comme dénominateur le 4% de la population totale (proportion des femmes enceintes).
Le projet de Cordaid au Sud-Kivu a récemment (septembre 2010) fait l’objet d’une évaluation externe
qui a fourni une très riche analyse descriptive du projet, de ses arrangements et de ses résultats, ainsi
qu’une analyse quantitative. Nous présentons à la Figure 4 ci-dessous quelques résultats.
39
FIGURE 4 : ÉVOLUTION DES NOUVELLES CONSULTATIONS (NOMBRE DE
CONTACTS/AN/HABITANT) PAR CENTRE DE SANTÉ DANS 5 ZS
Fig4 English.wmf
TABLEAU 8 : ÉVOLUTION DES NOUVELLES CONSULTATIONS (NOMBRE DE
CONTACTS/AN/HABITANT) PAR CENTRE DE SANTÉ DANS 5 ZS
Idjwi
Katana
Lulingu
Miti-Murhesa
Shabunda
Niveau au début du
FBP
0,19
0,29
0,24
0,26
0,28
Niveau en
2009 T4
0,70
0,53
0,74
0,43
0,77
Variation
0,51
0,24
0,50
0,16
0,49
Coef. de régression
0,030
0,008
0,072
0,055
0,090
Source : Paalman M, Renaud A (2010), Programme de Financement Basé sur la Performance, Sud-Kivu. Évaluation externe juin/juillet 2010. La Haye : Cordaid, p. 20.
Tant le graphique que l’analyse statistique confirment que la performance pour les nouvelles
consultations (externes) auprès d’un Centre de Santé (CS) s’est améliorée dans toutes les zones au
cours du programme.
Pour ce qui concerne les accouchements assistés, un problème méthodologique se pose, car l’estimation
du taux des femmes enceintes utilisée comme dénominateur est l’estimation nationale (4% de la
population) qui sous-estime le taux réel au Sud-Kivu (probablement autour de 5%). En conséquence,
tous les taux d’accouchements institutionnels observés sont largement supérieurs au 100%. Cependant,
il est toutefois possible d’analyser l’évolution de l’indicateur et de comparer son niveau entre les
différentes zones (Tableau 8) qui montre une augmentation générale et significative des accouchements.
Toutefois, le rapport souligne des problèmes de qualité dans cet indicateur : « [les accouchements] sont
censés être systématiquement assistés par du personnel qualifié, mais en réalité cela n’est pas toujours le
cas. Ainsi, les conditions d’accouchement pour les femmes dans les CS tombent très souvent bien endessous des standards minimum. La plupart des CS ne disposent ni d’eau courante, ni d’un bon éclairage,
ni de tables d’accouchement adéquates, et les conditions d’hygiène laissent à désirer ». (Paalman M,
Renaud A, 2010 : 26).
40
FIGURE 5 : ÉVOLUTION DES ACCOUCHEMENTS INSTITUTIONNELS DANS LES 5 ZS
Fig5 English.wmf
TABLEAU 9 : ÉVOLUTION DES ACCOUCHEMENTS INSTITUTIONNELS DANS LES 5 ZS
Idjwi
Katana
Lulingu
Miti-Murhesa
Shabunda
Niveau au début
du FBP
67%
111%
61%
88%
62%
Niveau en
2009 T4
97%
95%
124%
94%
117%
Variation
30%
-16%
63%
6%
55%
Coef. de
régression
0,038
0,007
0,077
0,024
0,087
Source : Paalman M, Renaud A (2010), Programme de Financement Basé sur la Performance, Sud-Kivu. Évaluation externe juin/juillet 2010. La Haye : Cordaid, p. 27.
L’évaluation externe du projet au Sud-Kivu avait également un volet sur l’analyse de l’impact à travers
l’identification de zones de contrôle à comparer avec les zones d’intervention. Pour s’assurer d’une
rigueur méthodologique, les zones choisies (Kabare, Kalehe et la moyenne provinciale) sont proches et
similaires des zones d’intervention. De plus, « il est nécessaire d’utiliser les mêmes sources de données
pour toutes les zones. Les données vérifiées par l’AAP ne peuvent pas être utilisées pour cet exercice
car elles ne sont pas disponibles pour les zones contrôle. Par conséquent, l’équipe a décidé d’utiliser des
données fournies par les autorités provinciales, à savoir l’IPS ». (Paalman M, Renaud A, 2010 : 75). Les
indicateurs utilisés pour l’analyse de l’impact sont : les consultations externes aux CS, la première visite
prénatale, les accouchements assistés dans les CS et hôpitaux, la vaccination des enfants (DPT-3) dans
les CS.
Nous présentons ci-dessous les graphiques sur les accouchements réalisés par du personnel qualifié et
sur les visites prénatales (Figure 6 et Figure 7).
41
FIGURE 6 : TAUX D’ACCOUCHEMENT DANS LES CS ET HÔPITAUX DANS LES ZONES
D’INTERVENTION ET DE CONTRÔLE ENTRE 2007 ET 2009 (LES COLONNES KABARE,
KALEHE ET PROVINCE À DROITE SONT LE CONTRÔLE)
120%
112%
112%
114%
106%
101%
100%
97%
84%
80%
70%
69%
70% 70%
82%
73%
65%
63%
60%
53%
40%
20%
0%
a
d
n
u
b
ah
S
u
gn
li
u
L
a
n
at
a
K
i
w
j
d
I
2007
42
as
e
h
r
u
-M
it
i
M
2009
er
a
b
a
K
e
h
el
a
K
ec
ni
v
o
r
P
FIGURE 7 : TAUX D’UTILISATION DES PREMIÈRES VISITES PRÉNATALES DANS LES CS
DANS LES ZONES D’INTERVENTION ET DE CONTRÔLE ENTRE 2007 ET 2009
200%
178%
180%
160%
140%
120%
100%
132%
122%
114%
108%
117%
114%
108%
106%
112%
106%
99%
113%
106%
95%
81%
80%
60%
40%
20%
0%
a
d
n
u
b
ah
S
u
gn
li
u
L
a
n
at
a
K
i
w
j
d
I
2007
as
e
h
r
u
M
i-t
i
M
er
a
b
a
K
e
h
el
a
K
ec
ni
v
o
r
P
2009
Source : Paalman M, Renaud A (2010), Programme de Financement Basé sur la Performance, Sud-Kivu. Évaluation externe juin/juillet 2010. La Haye : Cordaid, p. 77.
Note : Parfois les zones affichent un taux d’utilisation supérieur à 100%. Cela peut s’expliquer par une sous-estimation des projections faites au niveau national du
nombre de femmes enceintes. En fait, le pourcentage de femmes enceintes dans la population générale est estimé à 4%, tandis que l’étude de novembre 2005 auprès
des ménages estime ce pourcentage à 4,8%, et le recensement de 2009 l’indique à 5%.
À partir des graphiques sur les quatre indicateurs, le rapport souligne que « les consultations aux CS et
les accouchements ont connu une augmentation supérieure à la moyenne provinciale dans les zones
d’intervention (à l’exception de Katana) mais ont diminué dans les zones contrôle. Pour la première
visite prénatale et la vaccination des enfants, aucun effet du programme n’a pu être constaté ». (Paalman
M, Renaud A, 2010 : 81). Les auteurs concluent que « globalement, le programme FBP au Sud-Kivu
semble avoir un impact sur les services de santé et d’éducation ». Toutefois, ils tiennent à rappeler que «
il est impossible de tirer des conclusions définitives quant au rôle joué par le programme de FBP sur ces
résultats sur la base de l’analyse d’impact étant donné que d’autres facteurs (situation économique
générale, intervention d’autres partenaires, etc.) n’ont pas été pris en considération. Seule l’analyse
qualitative réalisée dans une autre section du rapport permet de supposer que le FBP est au moins une
des raisons pour lesquelles les performances observées dans les zones d’intervention sont meilleures
que celles observées dans les zones contrôle ». (Paalman M, Renaud A, 2010 : 82).
Comme justement rappelé par les auteurs de l’évaluation, à cause des limites méthodologiques des
données disponibles et des éléments de confusion qui ne peuvent pas être contrôlés, analyser l’évolution
43
des indicateurs est seulement un aspect partiel de l’analyse des résultats des projets FBR. D’autres
éléments peuvent être utiles pour comprendre la performance des initiatives.
Un élément utile pour évaluer l’impact des projets sur les comportements du personnel de santé est la
variabilité des paiements FBR. Dans ce cas, l’hypothèse est que, si des Formations Sanitaires ou des
individus reçoivent presque systématiquement 100% de la prime possible, leurs comportements ne
seront guère changés par l’initiative. Mais au contraire, si le risque de recevoir une prime inférieure est
réel, les individus et les équipes seront fortement incités à améliorer leurs performances.
Malheureusement, à ce stade, nous n’avons pas les données nécessaires pour répondre à cette question.
Davantage d’informations sur les changements de comportement causés par les primes de performance
(pour le personnel) seraient également disponibles à partir des résultats de la recherche opérationnelle
qui est en cours dans le district du Haut-Katanga.
D’autre part, il est également important de s’interroger sur le problème inverse, qui est la sousutilisation systématique des fonds budgétisés et un faible taux d’exécution du budget. Cela pourrait être
dû à la faible performance des FoSa, mais, dans les cas examinés, cela vient plus souvent de retards dans
les décaissements et de difficultés à assurer un flux financier régulier. Il en a résulté des retards
importants dans le paiement des structures (jusqu’à six mois, par exemple dans les projets PS9FED, au
cours de la période d’évaluation à la mi-mai 2009 : 48) et dans l’achat et la distribution des matériels,
équipements, travaux de réhabilitation et construction (et également dans les projets PARSS).
La plupart des initiatives FBR indiquent, parmi leurs objectifs, celui d’améliorer l’accessibilité et
l’utilisation des soins. Il s’agit de réduire les obstacles financiers aux soins de santé pour les ménages, et
en particulier les coûts directs des soins (tarifs des interventions). La plupart des projets (en particulier,
le PARSS et le PS9FED) sont préoccupés par cette question et demandent aux FoSa d’appliquer les tarifs
fixés par le projet ou par l’ECZ (pour le PARSS et PS9FED respectivement). L’analyse de la variation des
frais versés par les ménages dans le cadre des projets PS9FED dans le Kasaï-Oriental et le KasaïOccidental montre des résultats intéressants (De Caluwe P, Mayaka S, 2009 : 7).
TABLEAU 10 : VARIATION DES TARIFS PRATIQUÉS DANS CERTAINES ZONES DE SANTÉ
DU PS9FED
Prestations ou actes
Consultation niveau CS
Accouchement eutocique
CPN
Nouvelle consultation HGR
Consultation référée HGR
Accouchement dystocique
Césarienne
Appendicectomie
Hernie simple
Laparotomie simple
Circoncision
ZSR DE TSHIBALA
Avant
FASS
0,6
5,5
1
0,9
1,6
7,3
67,3
49,1
50,1
69,1
2,7
Après
FASS
0,2
1,8
0,2
1,8
0,1
2,4
21,2
17,6
16,5
22,5
0
∆%
-67%
-67%
-80%
100%
-94%
-67%
-68%
-64%
-67%
-67%
-100%
ZSU DE KANSELE
ZSU DE MUYA
Avant
FASS
8,2
9,1
1,8
1,5
Après
FASS
1,8
2,4
0,5
0,7
-78%
-74%
-72%
-53%
14,5
54,5
54,5
54,5
72,7
3,3
7,1
35,3
35,3
35,3
35,3
1,6
-51%
-35%
-35%
-35%
-51%
-52%
∆%
Avant
FASS
5,4
8,5
2,7
0,9
0,9
14,5
100
100
100
150
2,7
Après
FASS
1,5
3,7
0,2
1,1
1,1
7
50
50
50
75
0,6
Source : De Caluwe P, Mayaka S (2009), Mission d’appui à la mise en œuvre du FASS dans les provinces du Kasaï Oriental et du Kasaï Occidental. Kinshasa, RDC :
AEDES, PS9FED : 7.
44
∆%
-72%
-56%
-93%
22%
22%
-52%
-50%
-50%
-50%
-50%
-78%
Il est intéressant de noter comment les tarifs varient considérablement selon les Zones de Santé. Aussi,
tandis que les frais d’utilisation en général ont diminué après la mise en œuvre du projet, les frais pour
les consultations non référées augmentent dans deux des trois zones, reflétant l’intérêt pour le respect
de la pyramide sanitaire et l’incitation correcte prévue par le système.
La récente évaluation externe du projet de Cordaid au Sud-Kivu a aussi analysé la variation des frais
payés par les patients, pour vérifier s’il y a eu une amélioration de l’accessibilité financière des services
de santé. Comme les auteurs l’expliquent, dans un système FBR, « une réduction des tarifs permettrait
de faire d’une pierre deux coups : cela permettrait d’un côté à un plus grand nombre de personnes
d’utiliser les services si elles en ont besoin et lorsqu’elles en ont besoin et, d’un autre côté, cette
augmentation de l’utilisation des services permettrait à la structure d’accroître ses revenus car les
subventions de l’AAP feraient compenser la perte de revenus due à la baisse des tarifs ». (Paalman M,
Renaud A, 2010 : 49).
Les résultats de leur analyse sont les suivants :
FIGURE 8 : TARIFS MOYENS POUR LES CONSULTATIONS D’ENFANTS
AU CS AVANT ET APRÈS LE FBP DANS 5 ZS
$1.20
$1.00
$1.00
$1.00
$0.80
$0.80
$0.70
$0.60
$0.60
$0.50
$0.40
$0.40
$0.50
$0.50 $0.50
$0.40
$0.50 $0.50 $0.50
$0.40
$0.20
$0.00
Katana
Idjwi
Before PBF
Miti-Murhesa
After PBF
Shabunda
Lulingu
Average AAP subsidy
FIGURE 9 : TARIFS MOYENS POUR LES CONSULTATIONS D’ADULTES
AU CS AVANT ET APRÈS LE FBP DANS 5 ZS
$2.5
$2.0
$2.0
$2.0
$1.8
$1.5
$1.5
$1.5
$1.3
$1.0
$1.0
$0.6
$0.5
$1.0 $1.0
$0.8
$0.4
$0.5
$0.4
$0.5
$0.0
Katana
Idjwi
Before PBF
Miti-Murhesa
After PBF
Shabunda
Lulingu
Average AAP subsidy
45
FIGURE 10 : TARIFS MOYENS POUR UN ACCOUCHEMENT NORMAL AU CS AVANT ET
APRÈS LE FBP DANS 5 ZS
$10.0
$8.9
$8.0
$6.0
$6.0 $5.7
$5.9
$5.0
$4.0
$4.0
$3.0
$2.0
$1.6
$1.9
$1.6
$1.7 $1.9
$2.0 $1.9
$0.0
$0.0
Katana
Idjwi
Before PBF
Miti-Murhesa
After PBF
Shabunda
Lulingu
Average AAP subsidy
.
FIGURE 11 : TARIFS MOYENS POUR LES CONSULTATIONS PRÉNATALES AU CS AVANT ET
APRÈS LE FBP DANS 5 ZS
$1.2
$1.0
$1.0
$0.9
$0.8
$0.6
$0.4
$0.7
$0.6
$0.6
$0.5
$0.3
$0.3
$0.3
$0.2
$0.0 $0.0
$0.0
Katana
Idjwi
Before PBF
Miti-Murhesa
After PBF
$0.0 $0.0
Shabunda
$0.0 $0.0
Lulingu
Average AAP subsidy
Source : Paalman M, Renaud A (2010). Programme de Financement Basé sur la Performance, Sud-Kivu. Évaluation externe juin/juillet 2010. La Haye : Cordaid, p. 4952.
Note : « Subsidy » (la subvention) est le montant payé par l’AAP pour chaque prestation fournie par le Centre de Santé.
Les résultats montrent donc, en général, une diminution des tarifs moyens pour les zones de Katana,
Idjwi et Miti-Murhesa. Il faut noter que, dans la ZS de Shabunda, les soins de santé étaient gratuits
pendant les 10 années qui ont précédé la mise en œuvre du projet FBR de Cordaid. Cette Zone de
Santé a bénéficié de l’appui de MSF Pays-Bas au moment où elle était touchée par les conflits armés. Au
départ de MSF, les FoSa ont petit à petit augmenté leurs tarifs mais ceux-ci étaient encore relativement
bas lorsque le FBR a été introduit dans cette Zone de Santé
Enfin, une évaluation complète de l’efficacité des initiatives FBR en RDC exigerait également une analyse
des coûts et du rapport coût-efficacité de l’intervention. Il est important de distinguer, dans le total des
coûts, les dépenses qui sont allouées à chacune des composantes du système : (1) les frais
administratifs ; (2) l’assistance technique ; (3) les coûts pour l’agence « fundholder » ; (4) les coûts de
46
vérification ; (5) les dépenses pour la fourniture d’intrants ; (6) les primes FBR. Détailler les dépenses
dans ces catégories aiderait à mieux comprendre le poids relatif de chaque composante et à aborder la
question des coûts supplémentaires induits par les organes créés spécifiquement pour le système FBR
(en particulier, la vérification).
Cette analyse est possible pour le projet de Cordaid au Sud-Kivu pour lequel nous avons des données
disponibles (Tableau 11).
TABLEAU 11 : DÉPENSES PAR CATÉGORIE DU PROJET DE CORDAID AU SUD-KIVU (2009)
Rubriques
€
%
MITI-MURHESA
Prime FBR (CS + HGR)
Prime FBR (ECZ + DPS)
Fourniture d’intrants et
réhabilitations
Vérification (ASLO)
AAP
Appui technique et études
Formations et restitutions
Autres services
TOTAL
€
%
KATANA-IDJWI
106 137
59 692
8 804
43%
24%
4%
496 605
148 652
42 060
52%
15%
4%
12 588
32 574
8 404
7 668
10 674
246 541
5%
13%
3%
3%
4%
100%
42 244
139 201
40 649
28 517
22 546
960 474
4%
14%
4%
3%
2%
100%
€
%
SHABUNDA LULINGU
812 789
47%
107 345
6%
253 314
15%
59 620
348 077
24 179
82 328
44 287
1 731939
3%
20%
1%
5%
3%
100%
Source : Données fournies par l’AAP/Sud-Kivu.
Le Tableau 11 ci-dessus montre que la majorité des dépenses du projet est affectée aux paiements FBR pour les
FoSa et que les frais administratifs et généraux sont relativement faibles comparés aux dépenses destinées au
système sanitaire.
Pour les autres projets inclus dans cette revue, les données pour toutes les catégories de dépenses
susmentionnées ne sont pas encore disponibles, mais la Figure 12 ci-dessous donne une idée des fonds
alloués aux paiements du FBR (Achat de Services) en termes de dépenses par habitant par an. Le projet
du Sud-Kivu n’est pas repris sur ce graphique, mais la dépense par habitant de ce projet serait d’environ
2 US$ par personne et par an, ce qui le situerait au niveau le plus haut, juste à droite dans le graphique.
Il est clair qu’il existe une variabilité importante entre les montants alloués aux paiements FBR par les
projets. Cette variabilité, à son tour, influe sur l’efficacité des interventions pour deux raisons : (1) parce
que les montants alloués sont majeurs ou mineurs, avec un impact majeur ou mineur sur le système de
santé ; (2) parce qu’une autre partie du financement, plus ou moins importante (par exemple, autour de
50% pour le projet du Sud-Kivu, revu dans le Tableau 5), est allouée au FBR quand le reste est utilisé
pour l’AT, les frais administratifs ou bien l’approvisionnement par input. Cette allocation différente des
ressources à d’autres volets du projet a certainement des effets (positifs ou négatifs) sur l’efficacité du
projet, à cause des incitations qu’elle met en place. Trouver un juste équilibre entre l’allocation des
ressources aux différents volets du projet (y inclus la vérification, l’accompagnement technique, la
canalisation de fonds et l’Achat de service) représente une décision importante pour chaque projet.
47
FIGURE 12 : DÉPENSES PAR HABITANT POUR L’ACHAT DE SERVICES DANS DIFFÉRENTS
PROJETS FBR EN 2009
Purchase of Services in US$/hab/year
$1.80
$1.60
$1.40
$1.20
$1.00
$0.80
$0.60
$0.40
$0.20
$0.00
MANIEMA
BAS CONGO
KASAÏ
ORIENTAL
KATANGA
KASAI
OCCIDENTAL
PROVINCE
ORIENTALE
NORD KIVU
KINSHASA
Source : Didier Ramanana (2010), Achat de Services de Santé et de Financement de Base sur la Performance en RDC, ppt.
Les éléments susmentionnés donnent des pistes d’analyse et des conclusions préliminaires. Toutefois, ils
soulignent également les problèmes méthodologiques que pose l’analyse quantitative et qui rendent
impossibles des comparaisons entre provinces et projets. Bien que regrettable, cette impossibilité de
mener une évaluation plus scientifique tient au fait qu’aucun des projets n’était mis en place dans un
cadre de recherche opérationnelle, avec des zones d’ « intervention » et des zones « témoins » de
contrôle. Les difficultés à mener des analyses quantitatives sont causées par la complexité du système de
santé, aucun projet n’étant le seul intervenant dans une zone. Dans l’avenir, davantage d’éléments
d’évaluation sur l’efficacité des initiatives FBR en RDC, et en particulier pour ce qui est des changements
de comportement du personnel, seront disponibles avec la présentation des résultats du projet de la
Banque Mondiale au Katanga.
48
6. DISCUSSION ET
RECOMMANDATIONS
La présente revue donne des informations sur les expériences de FBR en RDC. Pour la réaliser, nous
avons décrit les initiatives en cours en les comparant les unes avec les autres. La revue de ces initiatives
a permis de mettre en exergue quelques-unes des meilleures pratiques qui émergent en se référant à
l’expérience internationale.
Concernant les préalables à la mise en œuvre du système de FBR, nous avons remarqué que la majorité
des projets n’ont pas réalisé une « mise à niveau » des structures sanitaires en termes d’infrastructures
et d’équipements, avant le démarrage du projet. Cette question est très importante pour assurer le bon
fonctionnement des FoSa et la qualité des services rendus. Les projets du PS9FED, par exemple, incluent
dans le système FBR seulement les zones en « renforcement » qui sont les plus performantes. Une autre
bonne pratique qui émerge est celle de réserver une partie du paiement FBR fait aux structures
(établissements de santé, ainsi qu’Équipes de Zone et Directions provinciales) aux petits investissements
et améliorations de la structure-même.
Une autre condition fondamentale pour un fonctionnement correct des structures sanitaires est la
présence de ressources humaines qualifiées conformément aux normes de fonctionnalité de la ZS qui
visent, entre autres, à une rationalisation des ressources humaines. Toutefois, les expériences FBR dans
le pays montrent que cette question ne peut pas être résolue uniquement en utilisant le FBR, même
comme outil de rationalisation. Le leadership et la bonne gouvernance du MSP et des autorités
politiques et administratives sont nécessaires à tous les niveaux pour atteindre l’objectif de
rationalisation des ressources humaines.
En outre, pour assurer le succès des systèmes FBR, la disponibilité des médicaments et consommables
médicaux constitue également l’un des préalables à la mise en œuvre du système FBR. Les deux
approches adoptées par les projets (approvisionnement auprès de grossistes approuvés ou seulement
dans les CDR) ont leurs avantages et inconvénients. Donner aux établissements le choix de
s’approvisionner en médicaments et consommables médicaux peut avoir des avantages dans l’immédiat
(lorsque le système national n’est pas encore fonctionnel). Toutefois, l’expérience d’autres pays montre
que cette stratégie peut ne pas être efficace à long terme. En effet, il est généralement préférable pour
un gouvernement de se procurer les médicaments sur le marché international et de négocier des
réductions de tarifs. Les promoteurs des initiatives FBR doivent trouver un juste milieu entre le but, à
long terme, d’avoir un système d’approvisionnement national fonctionnel et, à court terme, de s’assurer
qu’il y a des médicaments disponibles dans les FoSa.
Une leçon importante qui ressort de cette revue porte sur le choix des bénéficiaires des paiements, sur
la base des résultats, tant au niveau opérationnel qu’intermédiaire et central. Le paiement à la structure
se démarque comme étant le mécanisme préférable dans un système FBR pour sa relative simplicité de
gestion administrative et de vérification, ainsi que pour les incitations plus rationnelles qu’il établit au
niveau de la structure rémunérée, en lui laissant la possibilité d’utiliser toutes les compétences à sa
disposition pour atteindre les meilleurs résultats.
Les systèmes FBR sont basés sur la signature de contrats entre les bénéficiaires et le payeur. Ces
contrats, pour qu’ils soient plus efficaces, doivent être écrits et indiquer clairement les rôles, les tâches
et les responsabilités de chacun des acteurs impliqués, ainsi que les sanctions et les primes, et les
conditions de renouvellement ou de rupture du contrat.
49
La revue indique que le mode de paiement la plus souvent adopté par les projets en RDC est celui du
Paiement à l’Acte (PAA). Les expériences dans d’autres pays montrent que cette approche a l’avantage
d’être facile à comprendre, ce qui est en fait motivant. Toutefois, elle peut inciter à fournir trop de
services. De l’autre côté, l’adoption d’une autre approche basée sur des indicateurs de couverture et
des cibles pose des problèmes pratiques : (1) la vérification devient plus difficile et coûteuse ; (2) le
calcul des taux de couverture nécessite de connaître le dénominateur (c’est-à-dire la population totale
concernée par cet indicateur), une information qui souvent n’est pas disponible en RDC ; et (3) les
cibles ne peuvent être introduites que lorsque les niveaux de base sont connus. Toutefois, à terme, il
semble souhaitable d’aller vers l’introduction de cibles et d’indicateurs de couverture pour la
rémunération basée sur la performance, et en particulier pour la rémunération des ECZ et des DPS.
Il y a lieu d’indiquer également que la qualité des services rendus est une dimension très importante à
évaluer pour s’assurer du succès du système FBR. Toutefois, cette évaluation n’est pas tout à fait simple.
L’expérience internationale, ainsi que celle de la RDC, montre que le coût-efficacité et la faisabilité de
l’évaluation de la qualité doivent être soigneusement examinés avant l’introduction du système, surtout
au début de sa mise en œuvre. Une solution pragmatique pourrait être d’ajouter des indicateurs de
qualité après quelques années, lorsque le système FBR a évolué et est pleinement fonctionnel, et que les
capacités de vérification des acteurs sont renforcées.
La mise en œuvre d’un système FBR demande souvent une réorganisation des arrangements
institutionnels du système sanitaire. Les arrangements institutionnels régissent la répartition des tâches
et des fonctions entre les différents acteurs du système sanitaire et définissent qui est responsable de
chaque fonction, comment, et quelles sont les relations avec les autres acteurs.
En ce qui concerne les initiatives FBR, la fonction de vérification a un rôle fondamental car elle permet
de réduire les fraudes. L’expérience de la RDC et au niveau international montre que la création d’une
agence de vérification externe à la hiérarchie sanitaire est préférable et constitue une bonne pratique
des systèmes FBR, surtout pour l’évaluation de la performance des Formations Sanitaires. Différents
mécanismes de vérification sont adoptés par les projets en RDC, notamment la vérification
administrative des registres des Formations Sanitaires qui est faite par le payeur ou par une équipe mixte
(équipe de Zone de Santé et représentant de l’acheteur), suivie parfois par une contre-vérification et/ou
d’une vérification dans la communauté. Les résultats montrent qu’une vérification externe est préférable
et identifient certains problèmes de la vérification communautaire (coût, possibilité de retrouver les
patients) et de la contre-vérification (conflits entre ECZ et contre-vérificateurs). L’innovation et la
créativité dans les modalités de vérification sont certainement souhaitables pour réduire le coût et
utiliser les ressources humaines déjà présentes dans les provinces, tout en garantissant une vérification
efficace et rigoureuse.
Pour ce qui concerne la canalisation des fonds et le paiement, les expériences revues montrent que la
création d’une agence externe est l’une des bonnes pratiques de l’approche FBR. Le choix dans ce cas
est entre une agence forte et indépendante appartenant aussi à la hiérarchie sanitaire (comme l’Agence
d’Achat des Performances dans les projets Cordaid) et des structures parapubliques comme les EUP
(Établissements d’Utilité Publique). La première solution risque de centraliser plusieurs rôles dans son
sein et d’inclure l’« achat stratégique » (c’est-à-dire la définition des priorités, indicateurs à acheter,
paiements, etc., qui est normalement réservée aux Comités de Pilotage Provinciaux, qui doivent être
renforcés dans toutes les provinces) et l’accompagnement technique (responsabilité de la hiérarchie
sanitaire, à travers les ECZ). Les EUP, par contre, jouent seulement le rôle de canalisateurs de fonds et
présentent aussi l’avantage d’être indépendants du bailleur et donc susceptibles de devenir des « basket
funds » provinciaux, selon ce qui est prévu par la SRSS.
Enfin, un rôle important concerne l’accompagnement technique. Les systèmes FBR sont basés sur le
principe que, avec l’injection de fonds supplémentaires et l’introduction d’incitations, l’équipe est
encouragée à mettre en place des stratégies innovatrices et incitée à respecter le processus de
production de services de santé selon les normes. Pour atteindre ce changement de comportement, il
50
est nécessaire de renforcer les capacités du personnel sanitaire. Différentes options ont été adoptées
par les projets, chacune avec ses avantages et inconvénients. En général, il est important de se
concentrer sur un transfert des compétences à la hiérarchie sanitaire (en particulier à l’ECZ), plutôt que
sur des efforts de coaching auprès des Formations Sanitaires. Dans ce dernier cas, l’agence
d’accompagnement finit par se substituer à l’ECZ en créant des conflits et des problèmes pour la
pérennisation de l’effort.
En plus de l’analyse qualitative des initiatives FBR, la revue s’est également concentrée sur une analyse
quantitative des données disponibles générées par certains projets. Ces données présentent les résultats
des initiatives en termes d’évolution des indicateurs achetés, ainsi que l’impact sur d’autres éléments du
système sanitaire. Comme décrit dans les paragraphes précédents, de nombreux problèmes
méthodologiques limitent la possibilité de comparer l’évolution des indicateurs entre projets. D’ailleurs,
une analyse des coûts et du coût-efficacité des projets et de leurs composantes (par exemple, les coûts
de la vérification, de la gestion d’un « fundholder », etc.) est aussi limitée par le manque de données et
d’informations.
En conclusion, à partir de l’analyse tant qualitative que quantitative de la présente revue (ainsi que des
conclusions d’autres évaluations), il est montré que l’approche FBR est une stratégie pertinente en RDC
et qui peut contribuer à l’amélioration de la performance du système sanitaire et à une utilisation accrue
des services par la population.
6.1
PROCHAINES ÉTAPES
La valeur ajoutée de cette revue dans le contexte actuel de la RDC est de présenter dans un seul
document les expériences de FBR qui ont été mises en place dans le pays et d’indiquer les arrangements
opérationnels et institutionnels de ces expériences ; de comparer ces expériences les unes aux autres
pour en dégager des similarités et des différences ; et (lorsque cela est possible) de faire ressortir les
meilleures pratiques pour des orientations nationales.
Cette revue représente un point de départ utile, non seulement pour donner à tous les intervenants
dans le secteur de la santé une meilleure compréhension des expériences en cours, mais aussi pour
définir une base de discussion sur les approches futures et une orientation en matière de politique
nationale. C’est pourquoi le processus de collecte d’informations et de rédaction de cette revue a été
participatif dans sa réalisation et, en particulier, l’atelier organisé en octobre 2010 par le MSP et l’équipe
de Health Systems 20/20 a été extrêmement utile pour dégager un consensus sur les grandes
orientations et les principes communs, partagés par le Ministère de la Santé Publique, ainsi que par ses
partenaires techniques et financiers. Ce consensus s’est concrétisé dans la rédaction et l’approbation
d’un important document d’orientations nationales sur le Financement Basé sur les Résultats.
L’approbation de ce document par le gouvernement et les partenaires, au sein du Comité Technique de
Coordination du CNP-SS, est une étape fondamentale vers l’harmonisation des projets qui sont en
cours, ainsi que ceux qui seront mis en œuvre dans l’avenir, et elle représente une fondation importante
pour le passage à l’échelle nationale de l’approche FBR en RDC.
L’expérience des autres pays montre que le passage à l’échelle nationale d’une approche comme le FBR
n’est pas un simple processus. Il demande la présence au même moment de plusieurs facteurs tant
politiques que techniques, tant au niveau central que décentralisé. Dans le cas de la RDC, il semble que
dans les années à venir il y a des fortes possibilités que beaucoup de ces facteurs seront présents. D’un
côté, le nombre de projets adoptant une composante FBR semble augmenter (avec les projets de
l’USAID mis en œuvre par MSH, et par le Fonds Mondial) et va accroître le nombre des Zones de Santé
où le FBR sera mis en place. De l’autre côté, des informations et une compréhension commune de
l’approche FBR sont disponibles et elles permettraient de valider le document des orientations
nationales sur le Financement Basé sur les Résultats.
51
Pour faire avancer cette discussion et aboutir à une stratégie nationale, d’autres facteurs seront parfois
nécessaires. Premièrement, le MSP doit avoir une vision et doit assurer son leadership nécessaire pour
coordonner les partenaires et harmoniser les interventions pour atteindre les objectifs du PNDS 20112015, en évitant des recoupements et des doublons dans les interventions, ce qui entraîne des
gaspillages de ressources. Deuxièmement, conformément au processus de décentralisation et aux
principes de la SRSS, les provinces et les Comités Provinciaux de Pilotage devront avoir la capacité et le
pouvoir de prendre des décisions sur les stratégies à adopter pour la création des fonds communs
(« basket funds » ) au niveau provincial, en s’appuyant sur les structures existantes (AAP, EUP, etc.) et
sur les meilleures pratiques identifiées.
52
ANNEXE I : MATRICE DE
COMPARAISON
DESCRIPTION DU PROJET
Nom du projet :
Durée :
Montant total pour toute la durée et par année :
Bailleur(s) de fonds :
Agence d’exécution :
Province(s) :
Date de démarrage/date de fin :
DESCRIPTION DE L’AIRE D’INTERVENTION
Districts et zones couvertes :
Nombre de structures sanitaires par type :
Personnel de santé par type, par structure :
Population couverte (par District, Zone et par Formation Sanitaire) :
Caractéristiques de la population (rurale/urbaine, niveau de pauvreté, densité, etc.) :
Profils des Équipes Cadres de Zone et de District :
Salaire du personnel de santé de la part du MSP (par niveau) :
Salaire du personnel de santé provenant d’autres sources (paiements de ménages, autres programmes,
etc.) :
Autres sources de financement pour les FoSa (autres programmes/bailleurs, gouvernement, paiements
de ménages) en % :
HISTOIRE ET OBJECTIFS DU PROJET

Objectifs sanitaires (par exemple, réduire la mortalité maternelle, réduire la mortalité infantile,
etc.) :

Objectifs liés au système sanitaire (par exemple, accroître l’efficience, fidéliser les ressources
humaines, etc.) :

Théorie(s) du soutien du modèle adopté par le programme et la « philosophie de l’approche » :
53
Histoire et préparation du projet
Comment avez-vous choisi les Zones de Santé d’intervention ?
Qui étaient le ou les « champions » qui ont poussé l’approche dans ses premières phases ? Par exemple,
des leaders locaux, des bailleurs, assistants techniques ?
Descriptions des investissements, infrastructures, réhabilitations, formations, etc. qui ont eu lieu avant le
démarrage de la partie FBR du projet.
Quelles pré-conditions ont été établies dans toutes les FoSa éligibles avant leur inclusion dans le FBR ?
(Par exemple, niveau du Système d’Information Sanitaire, nombre minimal de personnels de santé
correctement formés, certain niveau des infrastructures, évaluation par un comité, etc.).
Est-ce que des sessions de formation (« capacity building ») ont eu lieu avant le démarrage du FBR ? Si
oui, donner les détails (combien de jours, qui étaient les participants, quels étaient les outils utilisés –
manuel de formation, etc.).
Comment l’approvisionnement en médicaments, vaccins et consumables est-il assuré par le projet ?
Est-ce qu’une enquête de référence (« baseline ») a eu lieu avant le démarrage du projet ? Si oui, est-ce
qu’elle est disponible ? Veuillez fournir la base des données et le rapport final.
DÉTAILS OPÉRATIONNELS
Qui sont les récipiendaires du paiement ?

Le personnel de santé (niveau individuel)

Les Formations Sanitaires (HGR et CS ; publiques, privées, confessionnelles : spécifier) – qui utilisent
ensuite une partie des fonds pour leurs personnels

Les Équipes Cadres de District

Les Équipes Cadres de Zone

Les IPS

Les accoucheuses traditionnelles

Les agents de santé communautaires

Autres ?
Comment ces structures utilisent-elles les fonds reçus ? Est-ce que il y a une règle pour la répartition
des fonds (Outil d’Indice, clé de répartition pour le personnel ou autre), soit au niveau de la structure
(investissements, médicaments, personnels, etc.), soit entre le personnel ? Si oui, annexer ces matrices.
Est-ce que ces acteurs/structures reçoivent un paiement basé sur la performance, ou aussi d’autres
primes (fixes, inputs, etc.) ? Expliquer en détails et donner des pourcentages indicatifs de l’importance de
chaque contribution et la source (ce même projet, autres projets, etc.).
Contrats de performance
Qui prépare, négocie, et signe les contrats de performance avec les récipiendaires ?
Pour combien de temps les contrats sont-ils valables ?
54
Description du processus de contractualisation et délais (par exemple : production d’un business plan,
approbation du business plan, signature du contrat, vérification chaque ?? mois, paiement, etc.). Est-ce
que ce processus est décrit dans le contrat-même, dans un manuel des procédures, etc. ?
Veuillez annexer un exemple de contrat.
Business plan
Obligatoire ?
Est-ce qu’un modèle de business plan est fourni aux structures sanitaires ? Si oui, l’annexer.
Indicateurs
Liste des indicateurs qui sont rémunérés, pour les CS, CSR et HGR (en annexe)
Subsides accordés pour chaque indicateur, pour les CS, CSR et HGR (en annexe)
Est-ce que ces indicateurs ont changé dans le temps ? Si oui, expliquer comment ils ont changé et
pourquoi.
Est-ce que des indicateurs de qualité sont aussi définis et rémunérés ? Si oui, liste en annexe (pour les
CS, CSR et HGR) avec le subside par indicateur (ou les modalités de calcul de la prime).
Est-ce que le niveau de couverture de la population est rémunéré ? (par exemple, la proportion d’une
population spécifique recevant un service particulier). Expliquer en détails.
Cibles
Est-ce que des cibles sont définies ? Sur la base de quels facteurs sont-elles définies ?
Est-ce que le paiement est lié aux cibles ?
Autres règles de paiement
Est-ce qu’il y a des primes d’isolement ? Comment fonctionnent-elles ? (comment sont-elles accordées,
en quoi consistent-elles ? etc.).
Est-ce que des fonds d’équité sont mis en place ? Comment fonctionnent-ils ? (identification des
indigents, paiement des structures, etc.).
Autres bénéficiaires
S’il y a d’autres bénéficiaires, comment est organisé le paiement de leur performance, sur la base de
quels indicateurs ?

Les Équipes Cadres de District

Les Équipes Cadres de Zone

Les IPS
Est-ce qu’ils sont rémunérés sur la base de l’amélioration de la couverture, ou bien sur la base des
indicateurs de processus (nombre des réunions, supervisions, etc.) ?
Décrire et annexer : (1) le contrat-type ; (2) la liste des indicateurs et subsides pour quantité et qualité ;
(3) les règles et les modalités de paiement.
55
MONTAGES INSTITUTIONNELS
Achat et paiement
Qui est responsable du paiement des services et du transfert des fonds aux bénéficiaires ? (nombre et
profil du personnel)
Comment ces transferts ont-ils lieu ? (virements bancaires, cash, lignes de crédit pour les médicaments,
etc.)
Qui fixe la liste des indicateurs et le niveau des subsides ? Comment ?
Relation avec les autres partenaires dans la même zone d’intervention (création d’un « basket fund » ?
coordination ? pas de coordination ?)
Rapportage des données et vérification
Quelle est la source des données sur la performance ?
Qui reçoit les informations sur les résultats (bordereaux ou similaire), dans quels délais (chaque mois,
chaque trois mois ?)
Comment et par qui les résultats sont-ils vérifiés ? (processus, type de vérificateurs et délais – annexer
des documents qui les décrivent, si nécessaire)

pour la quantité (CS, CSR et HGR)

pour la qualité (CS, CSR et HGR)

pour les Équipes Cadres
Quel est le rôle de la communauté dans la vérification ? Décrire le processus et annexer des documents
si nécessaire.
Est-ce qu’il y a des conflits d’intérêts entre les acteurs en charge de la vérification et les personnes qui
sont rémunérées pour leur performance ? Comment les conflits sont-ils résolus ?
Est-ce que les bénéficiaires reçoivent des rapports/explications sur leurs évaluations de performance ?
Est-ce que leur performance est comparée à celle des autres, ou aux indicateurs/cibles ?
Est-ce qu’une base des données sur la performance des FoSa existe et est disponible ? Si oui, l’annexer
ou expliquer comment on pourra l’obtenir.
Participation de la communauté
Veuillez décrire le rôle de la communauté, pas seulement dans la vérification (ci-dessus), mais aussi dans
le contrôle financier (COSA ?), l’évaluation de la qualité et de la satisfaction, etc. (si applicable).
Supervision/régulation
Degré de décentralisation de la hiérarchie sanitaire
Rôle, tâches et activités du régulateur et superviseur
Relation entre le superviseur/régulateur et l’acheteur
56
Accompagnement/support/coaching
Est-ce qu’il y a une agence spécifiquement en charge de cette fonction ?
Si oui, qui ? Comment ? (profil du personnel)
Si non, qui est responsable de cette fonction ? (l’acheteur, le régulateur, les deux ?)
Prestataires
Degré d’autonomie des prestataires pour :

L’approvisionnement en médicaments

Le recrutement du personnel

Le paiement du personnel/distribution des primes

La détermination des prix des services pour les ménages (« user fees » – redevances)

Autres… (décrire)
Annexer tous documents, schémas, etc. qui décrivent les relations entre ces acteurs (acheteur,
vérificateur, prestataire, régulateur, etc.).
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE
Est-ce qu’il y a eu des changements importants dans l’organisation du projet depuis le démarrage ?
Décrire tous changements dans l’organisation institutionnelle, le paiement, la vérification, etc., et
expliquer les raisons de ces changements.
Qui (agence et rôle) est responsable de prendre des décisions pour ces changements ?
Quels ont été les défis majeurs depuis le démarrage du projet ? Expliquer.
Résultats
Quelles données sont disponibles pour une évaluation des résultats :

« Baseline » (enquête de référence)

Données de routine collectées par le SNIS

Données de routine collectées pour le FBR

Enquêtes
Est-ce que des évaluations (internes et/ou externes) ont déjà eu lieu ?
Si disponibles, annexer ces bases de données et rapports (ou nous expliquer quand, comment et où on
pourra les avoir). Merci.
Coûts
Donner toutes informations disponibles sur les coûts du projet :

Dépenses totales pour une année

Dépenses par habitant
57

Dépenses par habitant par type d’activité (inputs, médicaments, administration au niveau national et
au niveau provincial (par exemple, AAP, EUP, autres agences), vérification, subsides FBR, etc.)
ANNEXER:
Une copie des éléments suivants :

Contrat (un pour chaque type différent)

Liste des indicateurs et leurs subsides (quantité, qualité, FoSa, Équipes Cadres)

Business plan

Outil d’indice/clé de répartition
Tous les autres documents importants qui décrivent le projet (organisation, déroulement, etc.)
Toutes les évaluations (internes et externes) qui ont eu lieu (en particulier, les plus récentes)
Toutes les bases des données disponibles
58
ANNEXE B : LISTE DES PERSONNES
CONTACTÉES
Nom
Dieudonné Kwete
Rafael Nunga
Anatole Mangala
Bart Callewaert
Dominique Lambert
Prosper Mirindi
Didier Ramanana
Jean Bosco Kahindo
Achille Garavelli
Arjanne Rietsema
Pacifique Mushagalusa
Dieudonné Motemankele
Jean Jacques Frère
Jaques Wangata
Ndela Bulisi Britou
Joseph Atanga Shu
Antonio Lozito
Serge Mayaka
Nicolas de Borman
Paul de Caluwe
Organisation
DEP
DEP
PNPMS
Délégation de l’Union Européenne
PS9FED – Kinshasa
PS9FED
PS9FED
PS9FED
PS9FED
Cordaid
Cordaid – AAP S Kivu
GTZ
Banque Mondiale
PARSS
IRC – Kinshasa
IRC – Katanga
GTZ – Maniema
Consultant
AEDES – Bruxelles
AEDES – Bruxelles
59
ANNEXE C : INDICATEURS ET
NIVEAUX DE SUBVENTION POUR
CHAQUE PROJET
CORDAID/SUD-KIVU
PMA (Centres de Santé)
Cible
mensuelle
Indicateurs paquet minium d’activités
Consultations externes nvx cas (1 consult./personne/an)
Journées d’hospitalisation (0,5 lit occ./1 000 pop)
Patients graves référés arrivés à l’hôpital
Enfants 6 mois-6 ans recevant vit. A (cible 90%)
Consultations préscolaires - six visites standard
PEV : BCG
Polio-3
DTP-3
Rougeole
PEV : Enfants complètement vaccinés (avant 12 mois)
VAT 5 : Femmes complètement protégées
Distribution moustiquaires
Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat)
Nbr. de cas TBC traités et BK (après 6 mois)
Latrines construites
population x 1/12 =
pop/1 000 x 0,5 x 30 jours
pop x 1/12 x 4%
pop x 18%/12 x 2 caps x 90%
pop x 16%/4/12
pop x 4,5%/12 x 85%
pop x 4,5%/12 x 85%
pop x 4,5%/12 x 85%
pop x 4,5%/12 x 85%
pop x 4,5%/12 x 85%
pop x 4,8%/12 x 85%
pop/5ans/12mois/1,5 pers x 80%
pop/100 000 x 150/12
pop/100 000 x 150/12 x 85%
pop/6 pers/12/3 ans
Indicateurs santé reproductive
PF : Nouvelles utilisatrices (pilule + inj.)
pop x 21%/12 x 22%
PF : Anciennes utilisatrices
pop x 21%/12 x 22% x 3
PF : TOTAL Nouvelles + anciennes utilisatrices
pop x 21%/12 x 20%
PF : Insertion d’implants ou DIU 2% par an
pop x 21%/12 x 2%
PF : Ligatures et vasectomies référées
pop x 21%/12 x 1%
CPN : Nouvelles inscrites
pop x 4,8%/12 x 90%
CPN : Tous standards
pop x 4,8%/12 x 70% x 3
CPN TOTAL Nouvelles + tous standards
Accouchements assistés au CS
pop x 4,8%/12 x 90%
Dépistage et prise en charge IST
Population/12 x 5%
CDV : Tests de dépistage volontaire effectués
PTME : Femmes enceintes testées
PTME : Couples testés volontairement
PTME : Femmes VIH+ traitées Néviparine
PTME : Nouveau-nés traités Névirapine
Patients VIH+ traités ARV
3e visite de suivi clinique ARV
4 visites Ie année – suivi ARV
3 visites IIe année – suivi ARV
Indicateurs VIH-SIDA
pop x 4%/12 x 50%
pop x 4,2%/12
pop x 4,2%/12
pop x 4,2%*7%/12
pop x 4,2%*7%/12
750 cas prévus par année
Subside
de base
$ 0,40
$ 0,30
$ 1,00
$ 0,06
$ 0,20
$ 1,50
$ 0,60
$ 2,40
$ 10,00
$ 20,00
$ 1,20
$ 2,50
$ 7,50
$ 1,50
$ 0,30
$ 2,00
$ 0,60
$ 0,50
$ 1,50
$ 2,00
$ 2,00
$ 2,00
$ 2,00
$ 2,00
$ 5,00
$ 5,00
Source : AAP Sud-Kivu (sept. 2007), Financement des Soins de Santé basé sur les Performances. Guide d’application et de vérification. Bukavu,
RDC : AAP.
61
PCA (hôpitaux)
Cible
mensuelle
Indicateurs paquet complementaire d’activités
Nouvelles consultations médecins
Journées d’hospitalisation (1 lit occupé/1 000 pop)
Rétro-information arrive
Actes chir. majeurs (population x 0,5%)
Actes chir. mineurs (population x 1%)
Transfusion de sang – Dons bénévolat
Accouchements eutociques de l’Aire de Santé
Césariennes (30% des accouchements dyst.)
Autres acc. dystociques (césariennes excluses)
Accouchements dystociques (10% acc. totaux de ZS)
PF : Ligatures et vasectomies
population/12 x 5%
pop/1 000 x 1 x 30 days
pop x 1/12 x 2%
pop/12 x 0,5%
pop/12 x 1%
pop/12 x 0,5%
pop x 4,8%/12 x 90%
pop x 4,8%/12 x 10% x 30%
pop x 4,8%/12 x 10% x 70%
pop x 4,8%/12 x 10%
pop x 21%/12 x 1%
Subside
de base
$ 0,30
$ 0,30
$ 1,00
$ 20,00
$ 5,00
$ 1,20
$ 2,00
$ 20,00
$ 10,00
$ 16,00
Indicateurs paquet minimum d'activités
PF : Nouvelles utilisatrices (pilule + inj.)
pop x 21%/12 x 22%
PF : Anciennes utilisatrices
pop x 21%/12 x 22% x 3
PF : TOTAL Nouvelles + anciennes utilisatrices
pop x 21%/12 x 22% x 4
PF : Insertion d’implants ou DIU 2% par an
pop x 21%/12 x 2%
CPN : Nouvelles inscrites
pop x 4,8%/12 x 90%
CPN : Tous standards
pop x 4,8%/12 x 70% x 3
CPN TOTAL Nouvelles + tous standards
Enfants 6 mois–6 ans recevant vit. A (cible 90%)
pop x 18%/12 x 2 caps x 90%
Consultations préscolaires – six visites standards
pop x 16%/4/12
PEV : BCG
pop x 4,5%/12 x 85%
PEV : Enfants complètement vaccinés (avant 12 mois)
pop x 4,5%/12 x 85%
VAT 5 : Femmes complètement protégées
pop x 4,8%/12 x 85%
Distribution moustiquaires
pop/5ans/12mois/1,5 pers x 30%
Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat)
pop/100 000 x 150/12
Nbr de cas TBC traités et BK – (après 6 mois)
pop/100 000 x 150/12 x 85%
Dépistage et prise en charge IST
population/12 x 5%
$ 1,50
$ 0,60
$ 2,40
$ 10,00
$ 20,00
$ 0,60
Indicateurs VIH-SIDA
CDV : Tests de dépistage volontaire effectués
pop x 4%/12 x 50%
PTME : Femmes enceintes testées
pop x 4,2%/12
PTME : Couples testés volontairement
pop x 4,2%/12
PTME : Femmes VIH+ traitées Névirapine
pop x 4,2%*7%/12
PTME : Nouveau-nés traités Névirapine
pop x 4,2%*7%/12
Patients VIH+ traités ARV
750 cas prévus par année
3e visite de suivi clinique ARV
4 visites Ie année – suivi ARV
3 visites IIe année – suivi ARV
$ 0,50
$ 1,50
$ 2,00
$ 2,00
$ 2,00
$ 2,00
$ 2,00
$ 5,00
$5,00
Source : AAP Sud-Kivu (sept. 2007), Financement des Soins de Sante Basé sur les Performances. Guide d’application et de vérification. Bukavu, RDC : AAP.
62
$ 2,50
$ 7,50
$ 0,30
$ 0,06
$ 0,20
CORDAID/BAS-CONGO
Centre de Santé
Indicateurs paquet minimum d’activités
pour une population de habitants
1. Appuyer les primes de performance IST/IO
1.1 Si plus de 100 cas/mois
1.2. Si inférieur ou égal à 100 cas
2. Accorder une prime trimestrielle au Centre de Santé
Jardin
Incinérateur
Filtre à eau
Toilette
3. Payer la prime de performance pour les grossesses à HR référées
et arrivées à l’HGR
4. Payer la prime de performance pour les enfants de moins de 5 ans
référés et arrivés à l’HGR
5. Prime utilisation de CDV
5.1. Nouvelle visite CDV
5.2. Nouvelle visite CDV en couple
6. Subventionner NC CPN
7. Subventionner les accouchements sur partogramme correctement
rempli
Calcul de
la cible
Cible
mensuelle
Subside de
base
$ 75/CS
$ 60
$ 125
$5
$3
$ 0,5
$2
$1
$2
HGR
Indicateurs paquet minimum d’activités
pour une population de habitants
1. Appuyer les primes de performance IST/IO/ARV
1.1 Si plus de 100 cas/mois
1.2. Si inférieur ou égal à 100 cas
2. Accorder la prime trimestrielle à l’HGR
Jardin
Incinérateur
Filtre à eau
Toilette
3. Subventionner le suivi biologique des PVV
3.1. Assurer les soins ambulatoires et suivi biologique d’un PVV
4. Subventionner les soins hospitaliers des PVV
4.1 Assurer les soins hospitaliers d’un PVV
5. Prime utilisation de CDV
5.1. Nouvelle visite CDV
5.2. Nouvelle visite CDV en couple
6. Subventionner les accouchements sur partogramme
Calcul de
la cible
Cible
mensuelle
Subside de
base
$ 416
$ 250
$ 300
Pop x 1/12
x 4%
63
$ 25
24
166
$ 40
400
$ 0,5
$2
$3
63
ECZ
Subvention
mensuelle
Indicateurs
Supervision mensuelle par l’ECZ dans chaque Centre de Santé
Supervision intégrée de toutes les activités du PMA au moins une fois par mois dans chaque
Formation Sanitaire, selon le canevas de supervision, par le cadre de l’ECZ
Appréciation de l’amélioration de la qualité des soins dans les Formations Sanitaires
Expédier les rapports (SNIS, etc.) à l’IPS et au BDOM au plus tard le 5e mois suivant
Tenir la réunion des soins de santé primaires avec tous les IT et ces derniers ont amené chacun
leur rapport SNIS
Tenir trimestriellement les réunions de COGES élargies au partenaire
Transmission de PV des réunions de COGES élargies à l’IPS
Transmission de PV des réunions de COGES élargies au BDOM
Taux de participation aux réunions de COGES supérieur ou égal à 75%
Payer la prime ITM
Total
$ 70,00
$ 100,00
$ 350,00
$ 25,00
$ 25,00
$ 25,00
$ 224,00
$ 819,00
PS9FED
Centres de Santé
Consultation curative
Kasaï-Occ.
(de janv. à
juin 2010)
Kasaï-Or.
(mars 2010)
0,30
0,30
0,58
0,50
Enfants complètement vaccinés <1 DTC3
CPN1
Consultations prénatales (CPN2)
0,12
0,30
0,20
Consultations prénatales (CPN3)
0,58
Consultations prénatales (CPN4)
Nbre femmes enceintes ayant reçu VAT2
NC CPoN (consultation post-natale)
PTME
Nbre partenaires testés VIH informés du résultat
PF : Consult. naissance dsirbles/TOTAL
Nouvelles + anciennes acceptantes
Cas d’IST en suivi
Consultations curatives (>5 ans)
1,00
0,50 + 1,00
(MEG)
2,00
1 + 0,85 (MEG)
1,00
1,00
2,50
0,23
1,00
2,00
0,50 + 0,49
(MEG)
2,50 (tous
CPN)
0,4
1,15
0,40
1,00
1,00
5,00
1,15
1,50
2,50
Réréfence CS enclavés
2,31
0,60 + 1,80
(MEG)
0,70 + 1
(MEG)
2,50
Référence centres
Reférence CS très enclavés
Dépistage maladies chron. (TBdtc)/Nombre TB
1,15
2.46
3,46
2,00
2,50
3,00
2,00
2,00
2,00
1,00
2,00
2,00
0,50
Consultations curatives (<5 ans)
64
P. Orientale
(janv. 2010)
cash en $, MEG
en €
0,23 + 1,30
(MEG)
Nouveaux cas curatifs
CPS : Anciens cas dans la tranche d’âge 12-59
mois
Enfants complètement vaccinés <1 VAR
Nord-Kivu
(mars 2010)
2,00
1,00
1,20
Centres de Santé
detectés
Nbre Ziehl BK/dépistage
Traitment maladies chroniques (TB G)/Nombre
TB guéries
Nbre Ziehl BK contrôle
Cas de lèpre detectés
Cas de lèpre guéris
Tuberculeux testés au VIH
TBC guéri chez les VIH+/TB coinfectés
Réhabilitation nutritionnelle - enfant récupéré
Kasaï-Occ.
(de janv. à
juin 2010)
Kasaï-Or.
(mars 2010)
5,00
3,50
Ponction ganglions (THA)
Cas THA ayant achevés T3
Accouchements assistés Cd
1,15
Accouchements référés
Nbre accouchées VIH+ ayant reçu ARV
Nbre d’enfants nés de mères VIH+ ayant pris
ARV
Nbre accouchées ayant reçu vit. A
Activités communautaires réalisées
Distribution moustiquaires au CS
Nbre de cas d’observation
Paludisme pris en charge avec l’ACT
4,00
1,00
1,00
3,00 + 2,85
(MEG)
5,00
Admission avec dossier complet > 3 jours
(enfant)
Nbre cas d’hospitalisation en pédiatrie
NC curatifs
Consultations médecin
Contre-reférences abouties
Cas d’IST suivis
Audits des décès
Paludisme grave
NC hospitalisation médicine interne (hors
paludisme grave)
Méningite - méningoencéphalite adulte
Maladies chroniques en ambulatoire hors diabète
ID (traitement mensuel ambulatoire)
Diabète ID en ambulatoire
7,00
3,00
7,00
5,00
35,00
5,00
Admission avec dossier complet > 3 jours
P. Orientale
(janv. 2010)
cash en $, MEG
en €
0,30
5,77
2,31
Hôpitaux Généraux de Référence
Nord-Kivu
(mars 2010)
2,31
5,00
5,00 + 0,85
(MEG)
2,00
2,00
1,00
2,00
1 (ENFT)
0,85 (MEG)
0,5
0,25
Nord-Kivu
P. Orientale
(janv 2010)
cash en $, MEG
en €
2,50
2,00 + 1,00
(MEG)
2,00
2,00
3,00
11 + 1 (MEG)
2 (MEG)
2 (pour les
référés
seulement)
2,00
Kasaï-Occ.
Kasaï-Or.
12,00 (MEG)
10,00 + 8,00
(MEG)
7,00 + 8,00
(MEG)
2 (pour les
référés
seulement)
2,16
1,00
1,00
10,00 + 7,00
(MEG)
20,00 +
10,00 (MEG)
20,00 +
10,00 (MEG)
20,00 +
15,00
(MEG)
5,00
15,00
65
Centres de Santé
Kasaï-Occ.
(de janv. à
juin 2010)
Hospitalisation pédiatrie < 5 ans/pathologie grave
5,39
6,00
3,23
10,00 + 7,00
(MEG)
20,00 + 7,00
(MEG)
20,00 + 7,00
(MEG)
3,00
Paludisme grave (enfant)
Méningite - méningoencéphalite < 5 ans
Septicémie < 5 ans
Soins intensifs d’urgence/urgences médicochirurgicale après 18 heures
Soins chirurgicaux de reférences/acte chirurgical
majeur hors césarienne
Kasaï-Or.
(mars 2010)
16,16
Acte chirurgical majeur hors césarienne
(deuxième degré)
40,00 +
30,00
(MEG)
65,00 +
50,00
(MEG)
NC chirurgie moyenne
Accouchements dystociques
12,93
13,00
Césariennes
16,16
36,00 +
35,00
(MEG)
10,00
Curetages hémostatiques
Hospitalisations gynécologiques
Grossesses référées avec accouchement par voie
basse
Grossesses reférées prises en charge par
césarienne
Transfusions sanguines
PF : Nouvelles acceptantes
FP : Utilisation DIU/implants
PF : Ligatures et vasectomies
PTME
PVV nouvellement mises sous ARV
Nbre accouchées VIH+ ayant reçu ARV
Nbre d’enfants nés de mères VIH+ ayant pris
ARV
Nbre partenaires testés VIH informés du résultat
Cas THA ayant achevé T3
Tuberculeux testés au VIH
TBC guéri chez les VIH+/TB co-infectés
Malades admis en réanimation néonatale
Sources : Kasaï-Occidental = Bordereau 2009
Kasaï-Oriental = E-mail Dr Émile (Directeur de l’EUP), août 2010
Nord-Kivu = Circulaire sur la tarification forfaitaire, mars 2010
P. Orientale = Bordereau de prestation, janvier 2010 – EUP PO
66
Nord-Kivu
(mars 2010)
P. Orientale
(janv. 2010)
cash en $, MEG
en €
20,00 + 5,00
(MEG)
10 (avant ou
après 18 h)
45,00 +
19,40 (MEG)
15,00 +
19,40 (MEG)
5,00 (MEG)
40,00
10 + 1 (MEG)
tout
accouchement
40,00
10,00
10,00 + 5,00
(MEG)
10,00
1,08
10,00
1,08
5,00 +1,80
(MEG)
7,00 + 1,00
(MEG)
4,31
1,00
40,00 +
19,40 (MEG)
15,00
2,00
30,00
6,00
5,00
2,00
2,00
2,00
2,00
1,00
5,00
35,00
10,00
GTZ/BANDUNDU
Domaine
Quantitatif/processus
Qualitatif
État de santé
Soins curatifs
Consultation curative
Référence
PCIME
Suivi croissance
Vaccination
MMR
CPN/accouchement
Planification familiale
PEC chroniques
Taux utilisation soins curatifs
% de documents de référence et
contre-référence correctement remplis
% des cas correctement traités (les 10 derniers cas
; évt. utilisations des ordinogr.)
% de références faux positifs et % des non-référés
faux négatifs
Couverture DTC3, VAR, BCG
% d’enfants < 5 ans sous MII
Mortalité < 1 an et < 5 ans dans les villages RC
Chaîne du froid
% de femmes enceintes sous MII
Couverture CPN (TPI, fer, VAT, vit A)
Utilisation correcte partogramme
% d’accouchées sous PF
Proportion d’accouchements VIH/NN+ ayant reçu
de la Névirapine
Taux guérison (CDT)
Taux de suivi régulier du traitement TBC
APC
Proportion de gestantes testées VIH+
Taux détection TBC
Nbre de patients TB bénéficiant de
conseils VIH et dépistage
Nbre de cas de lèpre nouvellement
dépistés
SNIS et rapports
Gestion MEG/fin
Dialogue individuel et
collectif
Participation
communautaire
Développement institutionnel
Complétude données
Rapports d’autoévaluation disponibles
Taux de réalisation des activités du Plan
d’Action
Gestion des stocks (sur 25 FS mesurer
Indice de disponibilité des médicaments
écarts SP&ST)
Taux perte du stock de médicaments
Correspondance solde , Report et liquidités
Marge bénéficiaire
Fiabilité des données
Réactivité
Participation de la population aux
séances de sensibilisation
Taux d’exécution des décisions prises
lors des CODESA
AS ayant des CODESA impliqués dans réalisation
des activités : curatif, préventif & promotionnel
% de problèmes résolus/problèmes identifiés dans
la boîte des suggestions
% des cas correctement traités par les RC aux
villages
Proportion ménages couvert MII dans villages RC
67
Calcul des subsides
% des cas correctement traités
0%
26%
41%
51%
71%
86%
Niveau de l’indicateur
–
–
–
–
–
–
Score
25%
40%
50%
70%
85%
95%
≥ 95%
0%
15%
30%
60%
80%
90%
100%
Le score est pondéré selon l’accessibilité géographique de la population à la structure de soins. Par
exemple, deux Aires de Santé avec utilisation de 30% chacune : une avec accessibilité < 5 km pour
80% de la population et l’autre avec accès < 5 km pour 20% de la population. Qui a la meilleure
performance ?
Pondération en fonction de la taille de l’aire
Population
< 10 000
10 000-12 499
12 500-14 999
15 000-17 499
17 500-20 000
> 20 000
Taille de
pondération
1
1,1
1,25
1,5
1,75
2
Plus x% (à définir)
par poste de santé
Pondération par domaine
Domaine consultation curative
Domaine santé de la reproduction
Planification familiale
Domaine santé de l’enfant
Domaine gestion des MEG
Performance rapportage
Domaine santé à base communautaire
Participation communautaire
Total
68
110
30
30
50
50
10
10
30
320
Calculs des primes de performance
Une enveloppe globale (panier) est allouée à l’ensemble de la Zone de Santé. Cette enveloppe peut être
la contribution de plusieurs partenaires qui se mettent ensemble selon le principe du « mini swap ».
Cette cagnotte globale est répartie entre les différentes structures. Celle qui a la meilleure performance
reçoit plus. Soixante pour cent de cette répartition représente une prime fixe et 40% est reparti selon la
performance.

X% de l’enveloppe ou un montant spécifié est prévu pour le personnel du Bureau de la Zone de
Santé (BZS)

Y% de l’enveloppe ou un montant spécifié est prévu pour le personnel de l’Hôpital Général de
Référence (HGR)

Z% de l’enveloppe ou un montant spécifié est prévu pour le personnel des structures de soins de
premier niveau (par Aire de Santé : les Centres de Santé et postes de santé) (AS)
Source : GTZ (mars 2008), Approche « Contrat de Performance » dans la Zone de Santé Rurale de Kenge. Kinshasa, RDC : GTZ.
PARSS
GTZ/Maniema
Indicateurs Centre de Santé
Coût unitaire
CPN
$ 0,20
CPS
$ 0,10
Accouchements
$ 1,00
PF - Nouvelles acceptantes de méthodes contraceptives modernes
$ 0,20
RÉFÉRENCE cas chirurgicaux
$ 2,00
Autres cas graves référés
$ 0,20
Indicateurs HGR
Accouchements
Prise en charge des cas chirurgicaux (césariennes et chirurgie
majeure)
Coût unitaire
$ 1,00
$ 15,00
Source : Échange e-mails avec le responsable du projet GTZ/Maniema (Antonio Lozito).
COOPI/Équateur
Score
< 50%
50 à 59%
60 à 79%
80 à 100%
Conséquence sur la prime
Pas de prime de professionnalisme/performance
50% de prime de professionnalisme/performance
80% de prime de professionnalisme/performance
100% de prime de professionnalisme/performance
69
Critères de cotation performance CS
Indicateurs
Taux d’utilisation de services de
consultation curative
Taux d’enfants (0-11mois) couverts en
DTC3
Taux d’accouchements assistés en FoSa
Taux d’utilisation CPN
Tranches (%)
Cotes
100
30-35%
80
25-29%
50
17-24%
0
0-16%
100
5
80
4
50
2,5
65-70%
60-64%
35-59%
0-34%
5
4
2,5
55-60%
50-54%
30-49%
0-29%
5
4
2,5
70-75%
60-69%
38-59%
0-37%
5
4
2,5
Proportion de cas de paludisme simple
traités avec l’ACT
Taux de femmes enceintes ayant
béneficié du TPI2
Taux de référence avec document arrivé
à l’HGR/CSR
Taux d’enfants 0-11 mois inscrits à la
CPS
Proportion de grosseses à risque
référées
Femmes enceintes ayant reçu VAT2 +
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
50-55%
49-40%
28-39%
0-27%
5
4
2,5
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
75-80%
70-74%
40-69%
0-39%
5
4
2,5
100%
80-99%
50-79%
0-49%
5
4
2,5
75-80%
70-74%
40-69%
0-39%
5
4
2,5
Proportion d’enfants soignés selon PCIM
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
Décès maternels dans la communauté
non référés
Proportion d’activités communautaires
réalisées
Proportion de décisions CODESA
exécutées
Taux de réalisation des visites du CS vers
RECO
Promptitude rapport SNIS (transmission
et réception)
Complétude rapport SNIS dans les délais
0 cas
5
4
2,5
5
4
2,5
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
100%
80-99%
50-79%
0-49%
5
4
2,5
100%
80-99%
50-79%
0-49%
5
4
2,5
Nombre d’accouchées avec CPON1 (6)
et CPON2 (6 jours)
Taux de recouvrement sur vente MEG
901 à 0%
70-100%
80-89%
50-79%
0-49%
5
4
2,5
60-69%
50-59%
0-49%
5
4
2,5
Cohérence plainte, diagnostic, traitement
90-100%
70-89%
50-69%
0-49
5
4
2,5
70
Critères de cotation performance CSR
Indicateurs
Taux d’utilisation de services de
consultation curative
Taux d’enfants (0-11mois) couverts en
DTC3
Taux d’accouchements assistés en FoSa
Taux d’utilisation CPN
Proportion de sang testé au HIV
Tranches (%)
Cotes
100
30-35%
80
25-29%
50
17-24%
0
0-16%
100
10
80
8
50
5
65-70%
60-64%
35-59%
0-34%
5
4
2,5
55-60%
50-54%
30-49%
0-29%
5
4
2,5
70-75%
60-69%
38-59%
0-37%
5
4
2,5
5
4
2,5
100%
Proportion de cas de paludisme simple
traités avec l’ACT
Taux de femmes enceintes ayant
béneficié du TPI2
Taux d’enfants 0-11 mois inscrits à la
CPS
Proportion d’enfants soignés selon
PCIME
Proportion de décisions CODESA
réalisées
Promptitude rapport SNIS (transmission
et réception)
Complétude rapport SNIS dans les délais
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
50-55%
49-40%
28-39%
0-27%
5
4
2,5
75-80%
70-74%
40-69%
0-39%
5
4
2,5
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
100%
80-99%
50-79%
0-49%
5
4
2,5
100%
80-99%
50-79%
0-49%
10
8
5
Proportion d’infections post-opératoires
0%
0,50%
<1%
5
4
2,5
Nombre d’interventions majeures par
rapport à celles attendues
Nombre d’accouchées avec CPON1 (6)
et CPON2 (6 jours)
Taux de recouvrement sur vente MEG
95-100%
80-94%
50-69%
> ou = à
2%
0-49%
5
4
2,5
901 à 0%
70-100%
80-89%
50-79%
0-49%
5
4
2,5
60-69%
50-59%
0-49%
5
4
2,5
Cohérence plainte, diagnostic, traitement
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
Proportion d’activités communautaires
réalisées
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
71
Critères de cotation performance HGR
Indicateurs
Taux d’utilisation de services de consultation
curative
Proportion de sang testé au HIV
Tranches (%)
100
30-35%
80
25-29%
Cotes
50
17-24%
0
0-16%
100%
100
10
80
8
50
5
5
4
2,5
Proportion de cas de paludisme simple traités
avec l’ACT
Contre-référence HGR vers CS
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
Proportion d’enfants soignés selon PCIME
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
100%
80-99%
50-79%
0-49%
5
4
2,5
Promptitude rapport SNIS (transmission et
réception)
Complétude rapport SNIS dans les délais
100%
80-99%
50-79%
0-49%
10
8
5
Durée moyenne du séjour
7 jrs
8 jrs
9 jrs
>9 jrs
5
4
2,5
Taux d’occupation des lits
40%
35-39%
20-34%
0-19%
5
4
2,5
0%
0,50%
<1%
5
4
2,5
95-100%
80-94%
50-69%
> ou
= à 2%
0-49%
5
4
2,5
901 à 0%
4 R+PV
80-89%
50-79%
0-49%
5
4
2,5
3R+PV
2R+PV
autres
5
4
2,5
100%
80-99%
50-79%
0-49%
5
4
2,5
100%
80-99%
50-79%
0-49%
5
4
2,5
70-100%
60-69%
50-59%
0-49%
5
4
2,5
4R+rapports
3R+rapports
2R+rapports
Autres
5
4
2,5
90-100%
70-89%
50-69%
0-49%
5
4
2,5
Proportion d’infections post-opératoires
Nombre d’interventions majeures par rapport
à celles attendues
Nombre d’accouchées avec CPON1 (6) et
CPON2 (6 jours)
Tenue de réunions CODI
Proportion de décisions réalisées du COGE
du mois passé
Proportion de formations réalisées
Taux de recouvrement sur vente MEG
Réunions scientifiques, conférences et
briefings
Cohérence plainte, diagnostic, traitement
72
Critères de cotation performance BC
Indicateurs
Taux d’utilisation de services de consultation
curative
Taux d’enfants (0-11mois) couverts en DTC3
Taux d’utilisation CPN
Proportion de FoSa ayant intégré le PF
Taux de supervision réalisée
Proportion d’AS présentes à la revue
Femmes enceintes ayant reçu VAT2 +
Proportion de rétro-information SNIS transmise
Présence de PV de réunions d’analyse des
données
Promptitude rapport SNIS (transmission et
réception)
Complétude rapport SNIS dans les délais
Proportion de rapports SNIS analysés avec
feedback
Proportion de décisions réalisées du COGE du
mois passé
Atteinte du quorum réunion COGE
Proportion de formations réalisées
Taux de recouvrement sur vente MEG
Réunions scientifiques, conférences et briefings
Proportion de cas de paludisme simple traités
avec l’ACT
Tranches (%)
Cotes
100
30-35%
80
25-29%
50
17-24%
0
0-16%
100
10
80
8
65-70%
70-75%
90-100%
95-100%
100%
75-80%
100%
100%
60-64%
60-69%
70-89%
70-94%
80-99%
70-74%
80-99%
80-99%
35-59%
38-59%
50-69%
50-69%
50-79%
40-69%
50-79%
50-79%
0-34%
0-37%
0-49%
0-49%
0-49%
0-39%
0-49%
0-49%
5
5
5
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
100%
80-99%
50-79%
0-49%
10
8
5
100%
100%
80-99%
80-99%
50-79%
50-79%
0-49%
0-49%
5
5
4
4
2,5
2,5
100%
80-99%
50-79%
0-49%
5
4
2,5
100%
100%
70-100%
4R+rapports
90-100%
80-99%
80-99%
60-69%
3R+rapports
70-89%
50-79%
50-79%
50-59%
2R+rapports
50-69%
0-49%
0-49%
0-49%
Autres
0-49%
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Source : Échange d’e-mails avec le responsable du projet COOPI/Équateur.
IRC/KINSHASA
HGR
Type de service fourni par le centre
Hospitalisation pédiatrique
Acte de chirurgie majeure.
Césarienne
Accouchement dystocique
Accouchement eutocique
Transfusion sanguine
Subside en $
$ 10
$ 30
$ 60
$7
$5
$6
Centre de Santé
Type de service fourni par le centre
Nouveau cas curatif
Enfant complètement vacciné
Accouchement eutocique au Centre de Santé
Femme enceinte suivie jusqu’à la CPN 3/4 avec VAT 2 ou +, TPI 2, FAF
Planning familial (NC ou AC du mois)
Enfants suivis en CPS au-delà d’un an (12 à 59 mois)
Subside en US$
$1
$1
$5
$2
$1
1
73
50
5
Type de
Formation
Sanitaire
Nombre de
Formations
Sanitaires prises
en charge dans la
Zone de Santé
CH/HGR
CSR
CS
1
1
5
Montant de la
prime fixe (70%),
payée
mensuellement
et par Formation
Sanitaire
4 585
868
371
Montant de la prime basée
sur la performance payée
trimestriellement (30% du
montant global du
trimestre) et par
Formation Sanitaire
1 965
372
159
Montant global
mensuel (100% de la
prime) et par
Formation Sanitaire
6 550
1 240
530
IRC/KATANGA
Centre de Santé
Activités subventionnées
1. Consultation curative
2. Accouchement assisté au CS 3. Référence obstétricale 4. Enfant complètement vacciné à 1 an
5. CPN (1et 2+) 6. VAT 2+ 7. Planning familial Unité
1nouveau cas
1 accouchement 1 femme enceinte référée 1 enfant complètement vacciné 1 femme enceinte vue en CPN 1 femme avec VAT 5ème dose vue à la CPN 1 nouvelle acceptante et renouvellement Coût unitaire
$ 0.35
$ 3
$ 3
$ 2
$ 0.5
$ 0.5
$ 3 HGR
Activités subventionnées
Césariennne avec indication correcte Transfusionsanguine avec indication correcte Référence obstétricale 74
Unité à subventionner
1 femme césarisée 1 personne transfusée 1 femme enceinte référée reçue et
Coût unitaire
$30
$ 5
$ 5
ANNEXE D : BIBLIOGRAPHIE
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Mondiale.
De Caluwe P, Mayaka S (2009), Mission d’appui à la mise en œuvre du FASS dans les provinces du Kasaï
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Republic of Congo : implications for child health, Washington, DC : Basic II.
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Démocratique du Congo 2007, Calverton, MD : Ministère du Plan et Macro International.
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externe juin/juillet 2010, La Haye : Cordaid.
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Bujumbura, Burundi : Présentation à l’atelier régional PBF.
,
76
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79