Foyer Sainte-Marie Nancy

FOYER SAINTE MARIE
28, rue de la Primatiale
54000 NANCY
Tél. 03.83.35.09.03
PHOTO
C.C.P. : 1168.49 M NANCY
DEMANDE D’ADMISSION
Nom * :
Prénom * :
Date et lieu de naissance * :
Nationalité :
Religion :
N° de tél. portable personnel * :
E-mail des parents *:
Profession/Etudes :
Nom et adresse de l’établissement et n° de téléphone :
Nom et adresse des parents * :
N° de téléphone des parents * :
Personne à prévenir en cas de maladie *:
Pour les mineures *:
Nom et adresse des personnes chez lesquelles la jeune fille peut se rendre :
Date d’entrée prévue * :
Date de sortie :
N° de chambre :
Droit d’inscription 70 €
Caution d’hébergement sans repas :
Documents à fournir * :
*champs obligatoires
Attestation assurance responsabilité civile
RIB (pour prélèvement)
…/…
ENGAGEMENT A PAYER (pour les mineures)
JE SOUSSIGNE, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DECLARE m’engager à payer les frais se rapportant à la pension de
Mademoiselle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
Dont le montant mensuel est de :
Date et signature
AUTORISATION D’OPERER (pour les mineures)
JE SOUSSIGNE, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DONNE L’AUTORISATION D’OPERER
Mademoiselle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
En cas d’urgence ou d’impossibilité de nous joindre,
Lieu d’hospitalisation souhaité :
Date et signature
AUTORISATION DE SORTIE (pour les mineures)
JE SOUSSIGNE, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
AUTORISE Mademoiselle_ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _
à sortir le soir.
Date et signature
JE SOUSSIGNE, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
déclare exactes les informations ci-dessus et accepte le règlement intérieur
Fait à NANCY, le