Fiche Adhesion ASPTT plongee - Club de plongée de l`ASPTT

Bulletin d'Adhésion
Réservé secrétariat
Section Plongée
Saison 2016-2017
Dossier :
Ok / Ko
Payé :
......... €
Groupe entrainement :
Ref Formulaire :
Dossier complet avant le : 12/11/2016
0
Nom : __________________________________________________
Né(e) le : ___/___/______
A : ____________________________________
Adresse Domicile : __________________________________________________
Code postal : _________
Ville : ________________________________
Téléphone domicile : ______________
Téléphone Mobile : _______________
Mail : ____________________________
Téléphone Bureau : _________________
Profession : _______________________
Entreprise conventionnée : (1) OUI - NON
Statut dans l'entreprise : (1) Salarié - Retraité - Apparenté - Non significatif
Assurances :
Je déclare avoir eu connaissance de l'article 38 de la loi du 16 juillet 1984 relative à l'organisation des activités sportives et faisant
obligation aux associations sportives d'informer leurs adhérents de leur intérêt à souscrire un contrat d'assurance de personne ayant
pour objet de proposer des garanties forfaitaires en cas de dommage corporel. Les différentes propositions sont jointes au présent bulletin.
Responsabilité civile ASPTT MONTPELLIER (7622450 euros, soit 50000000F par sinistre).
Assurance complémentaire souhaitée : (1) Loisir1 - Loisir2 - Loisir3 - Non significatif
Niveau de plongée : (1) P0 - P1 - P2 - P3 - P4 - P5 - Non Plongeur
Niveau enseignant : (1) Aucun - E1 - E2 - E3 - E4
Informations section plongée :
Renouvellement d'adhésion, cotisation de base (*)
Nouvelle Adhésion ou inscription après le 1er Janvier, Ajouter :
Adulte
195 €
Enfant < 18 ans
175 €
40 €
30 €
Remise encadrant si plus d'un an d'activité au club, Retrancher :
-30 €
Frais de participation aux frais de formation aux Niveaux2 et 3, Ajouter :
+25 €
Assurances complémentaires autres que 'Loisir 1', Ajouter :
'Loisir 2' : +11.05 €, 'Loisir 3' : +34.2 €
A partir du 2eme membre d'une même famille (enfant, conjoint), Retrancher :
-10%
(*) Réparti en : 38.80 € de licence reversés à la FFESSM + 4 € fédé ASPTT, + 20.10 € d'assurance individuelle 'loisir 1' prise en charge par le club + solde restant au club.
Durant la saison 2016-2017 je souhaite passer le niveau de plongeur supérieur : (1) OUI - NON
Nombre plongées : ____
Je suis allergique à l'aspirine : (1) OUI - NON
A joindre impérativement avec le bulletin d'adhésion avant le 12/11/2016
- 1 Photo d'identité pour la première inscription au Club
- 1 Photocopie d'un certificat médical récent de non contre indication à la plongée sous-marine
- L'imprimé d'adhésion ASPTT de la saison en cours dument rempli et signé
- 1 chèque du montant de la cotisation libellé à l'ordre de : ASPTT PLONGÉE MONTPELLIER
- Photocopie du justificatif du niveau de plongeur + celle de la licence en cours
La visite médicale est obligatoire pour être couvert par l'assurance dans la pratique de l'activité. Elle doit avoir été effectuée lors de la remise des dossiers.
Le certificat doit être signé par un médecin du sport ou fédéral ou diplômé de médecine subaquatique spécialisé en médecine hyperbare.
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur (consultables au siège social de l'association)
et avoir satisfait à la visite médicale obligatoire m'autorisant à pratiquer le sport considéré.
A:
(1) : Rayer les mentions inutiles
Le :
Signature :