REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO Ministère des Affaires

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
Ministère des Affaires Etrangères
et Coopération Internationale
PHOTO
Noms du conjoint : ……………………………………………….……………..…
Nombre d’enfants : …………………………………………………………...........
Poste : Ambassade de la RDC à Berne
FICHE D’IDENTIFICATION
N°
Noms
Nom :………………………………………..……………………………..……...…
Postnoms : …………………………………………..……………………...……..…
Lieu et date de
naissance
Observations
1
Prénom : …………………………………………...…………………………...........
Lieu et date de naissance : ……………………..…………………………................
2
Sexe : …………………………………………..…………………………................
3
Profession : ………………………..…Employeur……………..…….......................
Adresse complète de domicile : ……………………..………………………............
4
…………………………………………………………..…………………...……….
5
Adresse de résidence en RDC : …………………………..………………................
……………………………………………………………..…………………….......
6
Fils (fille) de : Nom, postnom et prénom du père : …………………………………
7
………………………………………………………………………..……........…...
Et de : Nom, postenom et prénom de la mère : ………………………….…….…….
…………………………………………………………………………...……..........
Origine : ……………………………………………………………...……........…...
Localité et village d’origine : ………………….……………………...……..……...
Secteur/chefferie/collectivité : ……………………………………...…….…….…...
Territoire : …………………………………………………………………………...
Je certifie que ces informations formulées ci-dessus sont sincères et véridiques.
Lieu et date de signature :……………………………………………………………
Noms et postnoms : ………………………………………………………………..
District/province : ………………………………………………...…….…….….….
Nationalité d’origine : ……………………………………………..……..……...…..
(1*). cocher dans la case
Nationalité d’adoption : …………………………………………..…………….. .....
(2*). Joindre l’extrait du jugement
État civil : 1.Célibataire
(3*). Si le nom de la mère n’est pas celui du conjoint dont le nom est écrit sur la fiche.
2.Marié
3.Divorcé
4. Veuf (ve)