STICHTING MEDISCH CENTRUM RHIJNAUWEN

Regulierenring 9 ▪ 3981 LA Bunnik▪ www.medischcentrumbunnik.nl
Financiële / algemene vragen:
030-6594642
▪ fax: 030-2802777
Lab/afname materialen bestellen/uitslagen: 030-2871492
▪ fax: 030-2802688
(correspondentie over de uitslag alleen mogelijk door de behandelaar)
Bloedafnametijden bij ELN (geen afspraak nodig): 09:00 - 12:00 en 13:00 - 15:00 (vrijdag tot 12:00)
Naam
:____________________________________ M/V
Aanvrager (stempel, paraaf en datum):
Adres
:________________________________________
Adres :
PC/Plaats :___________
__________________________
PC/Plaats :
Geb. Datum: ___________ Tel.: _______________________
Datum:
BSNnr.
Paraaf:
:
Polisnr. :
04-2011 00000
STICHTING
MEDISCH
CENTRUM
RHIJNAUWEN
bij:___________Uzovi:_____
 Medicatie/suppletie:
______________________
 Gestopt? Wanneer:
 Interpretatie, klin. geg.: ______________________
Verzameldatum:
 Nuchter?
Verzenddatum:
Bij urine(24U) 24uurs volume: _______________
Belangrijke informatie en goedkeuring door de patiënt
Hierbij verleen ik opdracht voor het uitvoeren van de gemarkeerde testen en ga akkoord met het betalen van de hieruit
voortvloeiende kosten. Zorgverzekeraars vergoeden kosten afhankelijk van uw polisvoorwaarden. Handtekening:_______________
#
Pakketten
 Elementen bloed I (1R,1G,1p)
 Elementen bloed II (1R,2G,1p)
 Elementen bloed III (1R,2G,1p)
 Elementen urine (24U(voorkeur) of U)
 Elementen urine + kwik + T3/T4 (24U)
 Elementen haar I (H)
 Elementen haar II (H)
 Methylation pathway (Foliumzuur metabolieten; 2P; !)
 Zwavel metabolieten (U)
 Toxicologie bloed (P)
 Toxicologie urine (U of 24U)
Elementen bloed (G)
Vitamines#
Hematologie (p)
Endocrinologie (R)
Immunologie (R)
Urine
 Natrium
 Kalium
 Calcium
 Magnesium
 Koper
 Zink
 Selenium
 Cobalt
 Chroom
 Mangaan
 Molybdeen
 Nikkel
 Lithium (amm. hep. buis!)
 Aluminium
 Arseen
 Cadmium
 Kwik
 Lood
 Caroteen-tot.
(R)
 Vitamine A
(R)
 Vitamine B1
(P)
 Vitamine B2 (p; altijd)
 Vitamine B3
(P)
 Vitamine B5
(P)
 Vitamine B6
(R)
 Biotine (B7)
(P)
 Foliumzuur
(R)
 Vitamine B12
(R)
 Vitamine C
(R; !)
 Vitamine D (25OH) (R)
 Vitamine E
(R)
 Vitamine K1
(R)
 Foliumzuur(erythrocyt) (p)
 Hematologie + diff. #
 HbA1c (1p extra)
 Bezinking (!)
 Aldosteron
 Cortisol _____ uur
 Cortisol (dagcurve: 9 +16 uur)
 Transcortine
 Vrij Cortisol (+ cort. / transcort.)
 DHEA (-sulfaat)
 ANF
 anti-DNA
 ANA
 ENA
 ANCA
 AST (ASLO)
 Anti-CCP
 MBL
 HLA-B27
(P)
 Imm. compl. (C1q / C3)
 IL-6
















Natrium
Kalium
Calcium
Magnesium
Koper
Zink
Selenium
IJzer
Chroom
Cadmium
Lood
Kwik
Jodium (1U extra)
Broom (1U extra)
Zwavel(SO4-tot.)
Zwavel(SO4-vrij)




Aminozuren
(U)
Aminozuren
(24U)
Organische zuren
(U)
Caso- en gliamorfine






Aldosteron
Cortisol
Elementen serum (R)
 Natrium
 Kalium
 Calcium
 Magnesium
 Koper
 Zink
 Selenium
 Lithium
 Zwavel (SO4-tot.)
 Zwavel (SO4-vrij)
Intracellulaire
elementen (R,G,p)
 Natrium
 Kalium
 Calcium
 Magnesium
 Koper
 Zink
 Chroom
 Mangaan
 Vanadium
Co-factoren (R)
 Carnitine (tot.-vrij- acyl / tot.)
 Coenzym Q10
 Inositol
 Glutathion-tot.
 Glutathion ox./red.
Biologische amines
 Acetylcholine
 Dopamine
 Adrenaline
 Noradrenaline
 Serotonine
 Histamine
 GABA
(P)
(P; !)
(P; !)
(P; !)
(P; !)
(G)
(G)
Creatinine klaring
 eGFR (MDRD)
lengte ............... m.
gewicht ............... kg.
Klinische Chemie (R)
 Basis panel #
 Glucose
 Eiwit (totaal)
 Albumine
 Ureum
 Urinezuur
 Creatinine
 Bilirubine (totaal + direct)
 Calcium
 Fosfaat
 Chloride
 Alk. fosfatase (AF)
 Amylase
 -GT (GGT)
 ALAT (SGTP)
 ASAT (SGOT)
 LDH
 Creatinekinase (CK)
 Homocysteïne
 -1 antitrypsine
 CRP-HS
 Osteocalcine
 PTH
 Calcitonine
 Insuline
 C-peptide
 IGF-1
 IGF-BP3
 T3
 vrij T3
 T4
 vrij T4
 TSH
 Anti TPO
 Anti TG
 TSH receptor as (TSI)
 Prolactine
 FSH
 LH
 Progesteron
 17-Oestradiol
 Oestriol
 SHBG
 Testosteron
 Vrij Testosteron (+ test./ SHBG )
 Cholesterol-tot.
 HDL-cholest.
 LDL-cholest (+ TG / HDL / tot.)
 Cholest. / HDL ratio
 Triglyceriden
 Geoxideerd LDL
Serologie (R)
 Lipoproteine A
 IgG
 Apo-lipoproteine A1
 IgA
 Apo-lipoproteine B
 IgM
 IJzer
 Borrelia IgG,M
 Ferritine
 Candida IgA,G,M
 TYBC
 EBV Nucl. Ag (IgG)
 Transferrine
 EBV IgG,M
 Fe-satur. (+ TBYC / IJzer)
 Herpes sim. IgG,M
Tumormarkers (R)
 Toxoplasma IgG,M
 Gliadine IgA
 -foetoproteine
 Gliadine IgG
 CA 125
 Hep. A IgG,M
 CA 15.3
 Hep. Bs-Ag / Core
 CA 19.9
 Hep. C antistoffen
 CEA
 Anti-transglutaminase IgA,G
 PSA
 Vrij PSA
Allergie (R)
 IgE (totaal)
 IgE/G4 voeding panel
 IgE inhalatie panel
MELISA (!)
 Metalen (basis) #
 Metalen (extended) #
 Borrelia (Lyme)
Diverse testen
 MDA#
(R)
 Aminozuren
(G; !)
 Ess. Vetzuren
(G)
 SAM/SAH#
(P; !)
 Nitro-tyrosine (P; !)
 Nagalase
(P; !)
 HIPP-pakket#
(2R)
#
 Carotenoïden-pakket (R)
(24U)
(24U)
17OH/keto Steroid.+ DHEA (24U)
#
♀-Hormonen
(24U)
6-sulf. melatonine (24U)
Reversed-T3
(24U)
#
 MDA
 D-Glutaarzuur
 Indicaan
 Kryptopyrrol
(belastings-) Proeven
 HPL (+ kryptopyrrol)
 DMPS test-Hg
(K)  Albumine
 DMPS test-Hg+Cd+Pb (K)  Creatinine
 Jodium-belasting (K)  Albumine / Creatinine ratio
 Kwik-speeksel (S; K)
 Cortisol-curve # (S; K) Overig
 HOMA# (glucose + insuline)
 ..................................
 ..................................
Faeces
 ..................................
 Kweek (basis) #
 ..................................
 + parasitologie
 + virulente factoren
 + secretorisch IgA
 + pancreas-elastase
 + calprotectine
# : toelichting z.o.z
 + -1 antitrypsine
 + -defensine 2
 + M2PK
 + Helicobacter pylori
 TFT (Triple Faeces Test)
Verklaring codes :
G=
p=
P=
R=
S=
Heparine buis, 8 ml
EDTA buis 4 ml
EDTA buis 8 ml
Stolbuis 8 ml
Speeksel
H=
U=
24U =
K=
!=
Haar
Ochtend urine
24-uurs urine
Testkit
Informeer naar speciale instructies
Toelichting :
Elementen bloed I: Natrium, kalium, calcium, magnesium, koper en zink in volbloed en serum. Selenium in volbloed. Natrium, kalium, magnesium, koper, zink
intracellulair. Zink / koper ratio intracellulair. Hematologie.
Elementen bloed II: Pakket elementen bloed I + chroom, mangaan, molybdeen, vanadium, nikkel, cobalt en lood in volbloed. Selenium in serum. Calcium en
selenium intracellulair.
Elementen bloed III: Pakket elementen bloed II + kwik, cadmium, arseen en aluminium in volbloed. Lithium in serum.
Elementen urine: Natrium, kalium, calcium , magnesium, ijzer, koper, zink, selenium.
Elementen urine + kwik + T3/T4: Natrium, kalium, calcium, magnesium, ijzer, koper, zink, selenium, kwik, trijoodthyronine (T3), thyroxine (T4). Reversed -T3
kan separaat bij dit panel aangevraagd worden (zie onder Urine aanvragen).
Elementen haar I: Calcium, magnesium, koper, zink, selenium, chroom, mangaan, cadmium, lood, kwik.
Elementen haar II: Natrium, calcium, magnesium, ijzer, koper, zink, selenium, chroom, mangaan, nikkel, aluminium, vanadium, zilver, cadmium, lood, kwik,
silicium, zwavel, fosfor.
caroteen (pro-vitamine A), vitamine A (retinol), vitamine B3 (niacine, nicotinamide, nicotinezuur), vitamine B6 (pyridoxal-5-fosfaat),
vitamine B11 (foliumzuur / vitamine B9), vitamine B12 (cobalamine), vitamine C (ascorbinezuur), vitamine E (tocoferol).
Vitamine panel 12: panel 8 + vitamine B1 (thiamine-pyrofosfaat), vitamine B2 (riboflavine), vitamine B5 (pantotheenzuur), vitamine B7 (biotine / vitamine B8).
Vitamine panel 16: panel 12 + vitamine D3 (25-hydroxy-vitamine D3, 25-hydroxy-cholecalciferol) vitamine K1 (fytomenadion), CoQ10, Carnitine.
Vitamine panel 8:
Methylation pathway panel (Foliumzuur metabolieten): Foliumzuur (plasma), folinezuur (plasma), tetrahydrofoliumzuur (THF, plasma), 5-methyl-tetrahydrofoliumzuur (5-methyl-THF, plasma), 5-formyl-tetrahydrofoliumzuur (5-formyl-THF, plasma), 10-formyl-tetrahydrofoliumzuur (10-formyl-THF, plasma), methylcobalamine (methyl-vitamine B12, plasma), foliumzuur (erytrocyt), S-adenosylmethionine (SAM, erytrocyt), S-adenosylhomocysteine (SAH, erytrocyt).
Zwavel metabolieten Urine: Sulfaat-totaal, sulfaat-vrij, sulfiet, thiosulfaat, thiocyanaat.
Toxicologie bloed (plasma): Pentaan, hexaan, perchloorethyleen, isopropyl-aceton, benzeen, methylbenzeen (tolueen), xyleen, methyl--naftaleen,
polychloorbifenylen (PCB’s), difluorbenzamide.
Toxicologie urine: 2,5-Hexaandion (hexaan-metaboliet), muconzuur (benzeen-metaboliet), mercapturinezuur (benzeen-metaboliet), m-methylhippuurzuur
(xyleen-metaboliet), p-glyoxaalzuur (ethylbenzeen-metaboliet), dialkyl-fosfaat (DAP, organofosfaat-metaboliet), aroleïne (plastic-metaboliet).
Hematologie: erytrocyten, hemoglobine, hematocriet, leucocyten, MCV, MCH, MCHC, trombocyten. Differentiatie: Neutrofielen, lymfocyten, monocyten,
eosinofielen, basofielen.
Basispanel (klinische chemie): Glucose, eiwit (totaal), albumine, ureum, urinezuur, creatinine, bilirubine (totaal + direct), calcium, fosfaat, alk. fosfatase (AF),
-GT (GGT), ALAT (SGTP), ASAT (SGOT), LDH, cholesterol-totaal, HDL, LDL, cholesterol / HDL ratio, triglyceriden, ijzer, ijzer-bindingscapaciteit (TBYC),
ijzer-saturatie.
MELISA (metalen basis): Beryllium, cadmium, goud, indium, kwik (anorganisch), lood, nikkel, palladium, tin, titanium.
MELISA (metalen extended): Aluminium, chroom, cobalt, koper, ethyl-kwik, methyl-kwik, phenly-kwik, molybdeen, platina, zilver.
MDA: malondialdehyde assay (TBARS; thiobarbituric acid reactive substances assay).
SAM/SAH: S-adenosylmethionine (erytrocyt), S-adenosylhomocysteine (erytrocyt).
Hipp-pakket: Euglobuline curve, haptoglobine, orosmucoid, ijzer, koper, IgA, IgM, IgG.
Carotenoïden-pakket: -caroteen, -caroteen, -lycopeen, -lycopeen, luteïne, zeaxanthine, -cryptoxanthine.
Cortisol-curve (”stress-test”): Cortisol in speeksel; 8 uur, 11 uur, 16 uur, 23 uur. Cortisol (totaal), DHEA (totaal).
HOMA: Homeostatic Model Assessment; maat voor de insuline resistentie (ook bekend als HOMA-IR).
Faeces-kweek: pH, spiervezels, zetmeel, vetzepen, aërobe / anaërobe flora (waaronder E. coli, Enterobacteriaceae, Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp.),
mycologische cultuur (waaronder Candida sp. Aspergillus sp.).
17OH/keto steroid. + DHEA: 17-keto steroiden, 17-OH steroïden, DHEA, Pregnaandiol, Pregnaantriol.
♀-Hormonen: 16-OH-Estrone, 2-OH-estron, 4-OH estron, Estriol, Estradiol, 17-OH-Progesteron, Testosteron.