Mastère Spécialisé

Mastère Spécialisé
DEMANDE D’ADMISSION SUR TITRES
CANDIDAT(E) POLYTECHNICIEN(NE)
Cette demande dûment remplie, datée et signée, est adresser à :
MINES ParisTech
Direction de L’Enseignement – Formations Spécialisées
60, Boulevard Saint-Michel – 75272 Paris cedex 06
[email protected]
Photo
d’identité
À retourner avant le 5 janvier 2015
► Renseignements administratifs
 M.  Mme  Mlle
(écrire en lettres capitales)
Nom : ________________________________________________________________________
Prénoms (dans l’ordre de l’Etat Civil) : ________________________________________________________________________
Sexe :  Masculin
 Féminin
Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Lieu de naissance : __________________________________________
Nationalité 1 : _________________________________
Nationalité 2 : __________________________________________
Adresse actuelle : ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Téléphone : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__||__|__|
N° portable : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__||__|__|
E-mail : ________________________________________________________________________________________________
Situation de famille : _______________________________________ Enfant(s) à charge : ______________________________
Etes-vous boursier
 Oui
 Non Organisme payeur : _____________________________________________________
Adresse des Parents : ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Téléphone : |__|__| |__|__| |__|__| |__|__||__|__|
E-mail : ____________________________________________
Profession du père : __________________________________ Profession de la mère : _________________________________
► Scolarité
Baccalauréat ou équivalent obtenu en : _____________ Série :______________________ Mention : _____________________
Année d’admission à l’Ecole Polytechnique : _______________ Voie d’admission : ____________________________________
Rang : _____________________________________________
► Stages effectués à l’Ecole Polytechnique (1)
 Formation humaine initiale
Sujet
: __________________________________________________________________________________________
Organisme
: __________________________________________________________________________________________
Ville
: __________________________________________________________________________________________
Pays
: _ ________________________________________________________________________________________
Période
: __________________________________________________________________________________________
 Stage de contacts humains
Sujet
: __________________________________________________________________________________________
Organisme
: __________________________________________________________________________________________
Ville
: __________________________________________________________________________________________
Pays
: _ ________________________________________________________________________________________
Période
: __________________________________________________________________________________________
 Projet de stage de recherche
Sujet
: __________________________________________________________________________________________
Organisme
: __________________________________________________________________________________________
Ville
: __________________________________________________________________________________________
Pays
: _ ________________________________________________________________________________________
Période
: __________________________________________________________________________________________
(1)
Pour tous les stages, il sera demandé des justificatifs en cas d’admission
► Langues vivantes
 Langue(s) maternelle(s) : _______________________________________________________________________________
 Autres langues : ___________________________
□
lue
□
écrite
□
parlée
___________________________
□
lue
□
écrite
□
parlée
___________________________
□
lue
□
écrite
□
parlée
 Séjour(s) linguistique(s)
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Après examen des états descriptifs des différentes formations spécialisées offertes, je vous précise ci-dessous la formation dans
laquelle je pose ma candidature :
► MASTÈRES
SPÉCIALISÉS accrédités par la Conférence des Grandes Écoles (deux choix maximum)
 Domaine Énergie
□ Ingénierie et gestion de l’énergie (OSE)
□ Ingénierie et gestion du gaz (GAZ)
□ International Energy Management (ALEF)*
□ Energies renouvelables (ENR)*
12 mois
12 mois
14 mois
14 mois
 Domaine Environnement
□ Ingénierie et gestion de l’environnement (IGE)
□ International Environmental Management (ENVIM)*
14 mois
□ Materials, Modelling and Processing (MAPMOD)*
12 mois
12 mois
 Domaine Matériaux
 Domaine Économie, management et société
□ Maitrîse des Risques Industriels (MRI)*
12 mois
* hors catalogue
Je sollicite par la présente mon admission à l’Ecole des Mines de Paris comme étudiant. J’ai pris
connaissance du Règlement d’admission des étudiants du cycle concerné (au verso).
Je déclare l’authenticité des renseignements fournis. Je note que toute déclaration inexacte ou incomplète et
comportant de mon fait falsification ou déformation systématique entraînerait annulation immédiate de ma
demande (voire révocation après éventuelle admission) sans préjudice, par ailleurs, des sanctions
susceptibles de m’être infligées.
A ________________________ le _____________________________
Signature du candidat
RÉGLEMENT DE L’ADMISSION
A L’ÉCOLE NATIONALE SUPÉRIEURE DES MINES DE PARIS
DANS UN MASTÈRE SPÉCIALISÉ
I – DÉPOT DES CANDIDATURES
Le dossier de candidature doit comporter dès son dépôt les pièces suivantes :
-
le présent formulaire
-
une lettre de motivation détaillée rédigée par le candidat
-
un CV
-
la fiche Elève de l’X (relevé de notes des années d’études à l’École Polytechnique) avec le relevé du
cursus des Majeures, Mineures, stages suivis et stage de 3e année prévu et liste des autres
candidatures de 4e année déposées
-
1 deuxième photographie d’identité
-
la photocopie de la carte d’identité ou du passeport
II – EXAMEN DES CANDIDATURES
II.1 – L’examen des candidatures est confié au jury d’admission de chaque Mastère Spécialisé.
II.2 – Les candidats seront convoqués à une série d’entretiens avec les membres du jury et les professeurs responsables
des formations qu’ils auront demandées, entretiens prévus entre le 12 janvier et le 6 février 2015.
II.3 – Les décisions du jury d’admission sont sans appel.
Elles s’expriment, soit par l’admission du candidat comme étudiant en Mastère Spécialisé à MINES ParisTech, soit
par le rejet de la candidature, soit par l’inscription en liste d’attente.
II.4 – Notification des résultats
La décision du jury fait l’objet d’une réponse écrite par MINES ParisTech et vaut notification.
Chaque candidat en retour renvoie vers fin avril une lettre d’engagement spécifiant sa décision, une fois celle-ci
prise, de suivre le Mastère Spécialisé.
* * *