bulletin d`adhésion

BULLETIN D’ADHÉSION
AU RÉGIME CONVENTIONNEL OBLIGATOIRE FRAIS DE SANTE
CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES FLEURISTES,
VENTE ET SERVICES DES ANIMAUX FAMILIERS
Zone réservée
N° SIREN : N° Entreprise : À RETOURNER IMPÉRATIVEMENT DÛMENT COMPLÉTÉ À :
KLESIA PRÉVOYANCE - 1-13 RUE DENISE BUISSON 93554 MONTREUIL CEDEX
INFORMATIONS RELATIVES À L’ENTREPRISE
Entreprise (Raison sociale) : Adresse du siège social : Code postal :
Ville Adresse de l’établissement : Code postal :
Ville Tél :
Numéro de Siret
Code NAF2 (ex APE) : Code IDCC (à confirmer par l’entreprise)
Je confirme appliquer la Convention Collective Nationale des Fleuristes, Vente et Services des animaux familiers
Je soussigné(e) agissant en qualité de ayant pouvoir d’engager l’entreprise (représentant légal de l’entreprise ou personne dûment mandatée), déclare adhérer au régime conventionnel obligatoire Frais de santé de la CCN DES FLEURISTES, VENTE ET SERVICES DES ANIMAUX FAMILIERS auprès de KLESIA Prévoyance en faveur de la totalité
, aux conditions suivantes :
du personnel, à effet du cadres* 1 - Effectif total (dont dispenses d’affiliations) : Effectif concerné par les dispenses d’affiliation (se reporter à l’état du personnel) : non cadres* 2 - Effectif total (dont dispenses d’affiliations) : Effectif concerné par les dispenses d’affiliation (se reporter à l’état du personnel) : * L’Accord du 3 juillet 2012 s’applique à l’ensemble du personnel. Toutefois, si un contrat est déjà en place dans l’entreprise pour un des collèges,
il appartient à cette dernière de le justifier (voir page 3 du mode d’emploi).
1. Personnel relevant des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN de retraite et prévoyance du 14 mars 1947.
2. Personnel ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN de retraite et prévoyance du 14 mars 1947.
Salarié seul
Montant des cotisations mensuelles
(50 % employeur / 50 % salarié)
Extension famille
Montant des cotisations mensuelles
(100 % salarié)
RÉGIME
ALSACE MOSELLE
RÉGIME GÉNÉRAL
Frais de santé obligatoire
20 €
14,60 €
Extension facultative conjoint 3 **
23 €
16,70 €
Extension facultative par enfant **
11 €
8€
4
fait à
**La cotisation est à la charge exclusive du salarié. Elle est néanmoins versée par l’entreprise à KLESIA Prévoyance par déduction sur le bulletin de paie.
3. Conjoint, concubin, partenaire pacsé.
4. Cotisation gratuite à partir du 3e enfant.
le
CACHET DE L’ENTREPRISE ET SIGNATURE DE SON REPRÉSENTANT LÉGAL
Je reconnais avoir reçu le contrat d’assurance collective du régime Frais de
santé conventionnel obligatoire de la CCN des Fleuristes, Vente et Services
des animaux familiers. La présente adhésion prend effet après acceptation
de KLESIA Prévoyance, constatée par l’émission d’un certificat d’adhésion
fixant la date d’effet de l’adhésion, accompagné d’une notice d’information
à remettre à chaque salarié.
KLESIA Prévoyance, institution de prévoyance régie par le code de la Sécurite sociale - Siège social : 4-22 rue Marie-Georges Picquart - 75017 Paris
FLE.006/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
TARIFS MENSUELS POUR L’ANNÉE 2015
TYPEDOC : EAFSF ECFLE
RÉGIME CONVENTIONNEL
Tableau des garanties frais de santé
RÉGIME CONVENTIONNEL OBLIGATOIRE
NATURE DES FRAIS
Honoraires médicaux
(Consultations, Visites)
Frais pharmaceutiques
Montant des prestations du régime
conventionnel obligatoire
(secteur conventionné uniquement)
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
Honoraires chirurgicaux
- actes de chirurgie
- actes d’anesthésie
- actes techniques médicaux
- actes d’obstétrique
Hospitalisation /
Frais de séjour
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
Groupe homogène de séjour
Forfait hospitalier
Chambre particulière
(hors maternité)
Les prestations sont
en conformité avec les
exigences posées par
l’article L.871-1 du Code de
la Sécurité sociale relatif aux
contrats dits “responsables”
et les décrets pris pour son
application (notamment
le décret 2005-1226 du 29
septembre 2005) : ne sont
ainsi notamment pas pris
en charge la participation
forfaitaire et les franchises
médicales à la charge de
l’assuré et les majorations
(dépassement autorisé
d’honoraires, majorations
du ticket modérateur)
prévues réglementairement
hors parcours de soins
coordonnés
Le montant des
remboursements ne peut
dépasser les frais réellement
engagés par le salarié.
1. BR : Base de
Remboursement de la
Sécurité sociale
2. Les actes non
remboursables inscrits à la
CCAM et/ou non inscrits à la
NGAP (hors nomenclature)
ne sont pas pris en charge.
3. Le plafond retenu est celui
en vigueur au 1er janvier de
l’exercice au cours duquel
s’est produit l’événement.
Transport
Prise en charge intégrale limitée au forfait en vigueur au 1er janvier de l’exercice au cours
duquel s’est produit l’évènement
Non garanti
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
Frais d’analyses médicales
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
Frais d’auxiliaires médicaux
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
Radiologie
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
Acte d’imagerie
Echographie
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
Dentaire
- soins dentaires
- prothèses dentaires
remboursées (2) par
la Sécurité sociale
- soins orthodontiques
remboursés (2) par la Sécurité
sociale à 70 % (régime général)
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
100 % de la BR SS (1)
100 % de la BR SS (1)
- soins orthodontiques
remboursés (2) par la Sécurité
sociale à 90 %
(régime Alsace-Moselle)
100 % de la BR SS (1)
- soins orthodontiques
remboursés (2) par
la Sécurité sociale à 100 %
100 % de la BR SS (1)
Optique
(remboursée par la Sécurité sociale)
- verres de lunettes
- montures de lunettes
- lentilles correctrices, jetables
ou non jetables
Orthopédie - Appareillage Prothèse autre
que dentaire
Forfait global de 3 % du
Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (3)
par an et par bénéficiaire
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
Autres soins et traitements
(indemnité kilométrique indemnité de déplacement frais de transport)
Actes de prévention
(en application de l’article R871-2 II
du Code de la Sécurité sociale)
100 % de la BR SS (1) sous déduction des prestations versées par la Sécurité sociale
Prise en charge au titre du poste
dont il relève et au minimum au niveau
du ticket modérateur
Régime de prévoyance des Fleuristes,
Vente et Services des animaux familiers