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PROTECTION
FAMILIALE
DES ARTISANS DU BÂTIMENT
Vos références (n° d’adhérent(e)) à compléter impérativement
DÉCLARATION D’INCAPACITÉ TEMPORAIRE DE TRAVAIL*
* Le contrat souscrit définit l'incapacité temporaire de travail comme étant “L'IMPOSSIBILITÉ TOTALE D'EXERCER SON MÉTIER”
Ce document doit être rempli, pour chaque arrêt, par votre médecin traitant, puis envoyé à votre direction régionale PRO BTP,
sous pli confidentiel adressé au Médecin des Assurances.
IMPORTANT : en cas d’hospitalisation, vous devez joindre obligatoirement un “bulletin de séjour”.
Assuré(e) : Nom :
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Né(e) le :
Adresse :
Profession :
Prénom :
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Vos références (n° d’adhérent(e)) à compléter impérativement en haut de page
CONFIDENTIEL
À REMPLIR PAR LE MÉDECIN TRAITANT
Le médecin des assurances remercie le médecin traitant de bien vouloir remplir ce certificat de manière aussi précise et
complète que possible. Il permettra d’apprécier les droits de l’assuré(e) aux prestations garanties.
Je certifie que l’état de santé de ❏ M. ❏ Mme ❏ Mlle :
temporaire de travail (ITT) de :
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....................................................................................
jours du
entraîne une incapacité
au
EN CAS DE PREMIER ARRÊT
Durée prévisible de l’ITT :
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❏ S’il est consécutif à une maladie
•
Diagnostic :
•
À votre connaissance, l’assuré(e) a-t-il(elle) été soigné(e) précédemment pour une telle maladie et, si oui, à quelle époque ?
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❏ S’il est consécutif à un accident
•
Date de l’accident :
•
Nature et siège des lésions :
•
Séquelles éventuelles :
•
Circonstances de l’accident : faire compléter par l’assuré(e) la déclaration d’accident figurant au verso.
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EN CAS DE PROLONGATION
ITT du :
Prolongation du :
au :
Motif de la prolongation (nature de la complication ou de l’évolution qui la justifie) :
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Durée prévisible de la prolongation :
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CERTIFICAT ÉTABLI À LA DEMANDE DE L’ASSURÉ(E) ET REMIS À CELUI-CI (CELLE-CI)
POUR VALOIR CE QUE DE DROIT
Nom et prénom du médecin :
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N° de téléphone :
IMP
PAR
Date et signature :
Cachet du médecin :
L’arrêt de travail doit être déclaré au plus tard dans les 30 jours suivant sa survenance, faute de quoi la date du fait générateur sera considérée comme
étant la date de réception de la déclaration par votre direction régionale PRO BTP. Sauf cas de force majeure dûment justifié, l’arrêt de travail ne sera
pas pris en charge si il est déclaré plus de quatre mois après la date du fait générateur.
Si la cause de l’arrêt est un accident, vous devez aussi remplir la partie « Déclaration d’accident » précisant les circonstances, la date, le lieu, et joindre les éventuelles
preuves de l’accident.
L'assurance d'un avenir solide
DÉCLARATION D’ACCIDENT
(à remplir par l’assuré(e))
• Lieu de l’accident :
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• Circonstances de l’accident :
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Joignez les preuves éventuelles de l’accident
(procès-verbal, coupures de journaux, témoignages, etc.).
À REMPLIR PAR L’ASSURÉ(E)
Je note que la société d’assurance se réserve le droit de faire passer une visite médicale à ses frais. Je soussigné(e)
déclare reconnaître l’exactitude et la sincérité de la présente déclaration d’incapacité temporaire de travail.
Je reconnais que toute réticence, omission ou fausse déclaration entraînerait la nullité de l’indemnisation.
J’accepte la communication de la présente déclaration d’incapacité temporaire de travail au contrôle médical de la société
d’assurance.
Fait à :
..................................................................................,
le :
SPSP 0024 - V06 - 02/2009 - PAAF1K.
Signature de l’adhérent(e) (précédée de la mention “lu et approuvé”)
IMP
PAR
En application de la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression
des données qui vous concernent. Pour l'exercer, adressez-vous à votre direction régionale.
www.probtp.com
Contrat d’assurance collective à adhésion facultative souscrit auprès des Sociétés d’Assurances Familiales des Salariés et Artisans VIE et IARD
SAF BTP VIE Société anonyme à directoire et conseil de surveillance, régie par le code des assurances. Capital : 30 500 000 d. RCS Paris B 332 060 854 - APE 660 A. 7 rue du Regard 75006 PARIS.
SAF BTP IARD Société anonyme à directoire et conseil de surveillance, régie par le code des assurances. Capital : 5 337 500 d. RCS Paris B 332 074 384 - APE 660 E. 7 rue du Regard 75006 PARIS,
en coassurance avec, selon la zone géographique :
• SAGENA Société anonyme générale d'assurances à directoire et conseil de surveillance, régie par le code des assurances.Capital : 12 000 000 e. RCS Paris B 332 789 296. 56 rue Violet - 75015 PARIS.
SAGEVIE Société anonyme générale d'assurances sur la vie à conseil d’administration, régie par le code des assurances. Capital : 7 700 000 e. RCS Paris B 351 109 137. 56 rue Violet - 75015 PARIS.
• ou ACTE IARD Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 11 433 676 e, régie par le code des assurances. 332 948 546 RCS Strasbourg. 6 rue de Niederbronn - BP 230 - 67006 STRASBOURG CEDEX.
ACTE VIE Compagnie d’Assurance sur la Vie et de Capitalisation. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 6 097 961 e,
régie par le code des assurances. 343 030 748 RCS Strasbourg. 5 rue Jacques Kable - BP 230 - 67006 STRASBOURG CEDEX.
• ou L’AUXILIAIRE Société d’assurance mutuelle à cotisations variables, régie par le code des assurances. SIRET 775 649 056 00014. Code APE 660E. 50 cours Franklin Roosevelt - BP 6402 - 69413 LYON CEDEX 06.
L’AUXILIAIRE VIE Mutuelle d'assurance sur la vie des professionnels du bâtiment et des travaux publics, à cotisations fixes, régie par le code des assurances. Fonds d’établissement de 940 102,28 e.
RCS Lyon D 324 774 298 0016. 50 cours Franklin Roosevelt - 69006 LYON.