Dimanche 4 Juillet 2010

Bulletin d’inscription Cross du Pain - Parcours Enfants
Merci de bien vouloir écrire lisiblement en majuscules
A retourner :
- Par courrier avant le 16 Juin 2016 à l’adresse suivante : Cross du Pain, 321 Chemin des Hache,
38320 Brié et Angonnes
- Sur le stand d’inscription de l’école du Barlatier à Brié le Samedi 18 Juin de 14H à 18H
- Sur place Dimanche 19 Juin au plus tard 30 min avant chaque course
Responsable légal :
NOM : ……………………………………
Prénom : ……………………………………
Ville : ……………………………………
Code Postal : ………………………………
e-mail :………………………………..…………………………..…………………………..…
Téléphone :………………………………………………………..……..
Enfants inscrits (3 € par enfant) :
NOM :………………………Prénom……………………Date de naissance :……………..
NOM :………………………Prénom……………………Date de naissance :……………..
NOM :………………………Prénom……………………Date de naissance :……………..
NOM :………………………Prénom……………………Date de naissance :……………..
Autorisation Parentale :
Je soussigné(e)……………………..…………….. autorise mon (mes) enfant(s) ci-dessus à
participer aux Parcours Découverte du Cross du Pain et accepte le règlement relatif à
l'événement disponible sur www.briesport.fr/crossdupain.
Merci de libeller vos chèques à l’ordre de « BRIE SPORT».
Signature