Notification of Death

Notification of Death
Please PRINT clearly.
1
Sun Life Assurance Company of Canada, a member of the Sun Life Financial group of companies,
is committed to keeping your information confidential.
To be completed by the administrator or the employer.
| Employee information
Contract number
Class
Billing Group number
Employee ID number
Employee name (last, first)
Employee address
2
Date of birth (d/m/y)
Street
City
Date employment commenced
(d/m/y)
Date last worked
(d/m/y)
Insurance amount
Date insurance last increased
(d/m/y)
Date of death (d/m/y)
Cause of death:
첸 Accident (Further details may be required.)
첸 Other (specify)
Province
Postal code
If not actively at work at death, state reason:
첸 Other (specify)
첸 Sick leave
첸 Retired
If determined by salary or occupation, state salary or occupation:
$
첸 Unknown at present
| Dependent information
Employee data
This statement should be
accompanied by proof of
death.
Employee name (last, first)
Employee address
Date of birth (d/m/y)
Street
Date employment commenced
(d/m/y)
City
Was employee actively
at work at death
of dependent?
첸 Yes
첸 No
Province
Postal code
If not actively at work at death, date last worked and reason:
(d/m/y)
첸 Sick leave
첸 Retired
첸 Other (specify)
Dependent data
If dependent is beyond normal
limiting age and policy provides
continued insurance, forward
supporting documentation
(school attendance letter,
medical report or disability, etc.).
Dependent name (last, first)
Dependent address
Date of birth (d/m/y)
Street
Date of death (d/m/y)
City
Relationship to employee
첸 Child
첸 Spouse
Insurance amount
Cause of death
$
3
Province
Postal code
첸 Married
첸 Single
첸 Other (specify)
첸 Accident (Further details may be required.)
첸 Other (specify)
| Signature
NOTE: If your policy is selfadministered, forward the
enrolment and other cards,
or forms. Photocopies are
sufficient for Dependent
Claims.
020-3252 (05-05)
Group Policyholder name
Address
Street
City
Province
Postal code
Authorized signature
Telephone number
X
(
Location signed (city/province)
Date (d/m/y)
)
Déclaration de décès
Écrire lisiblement
EN CARACTÈRES
D’IMPRIMERIE.
1
La Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life,
s’engage à maintenir la confidentialité des renseignements qui vous concernent.
À remplir par le gestionnaire du régime ou l’employeur.
| Salarié
Numéro de contrat
Catégorie
Numéro d’unité de facturation
Numéro de matricule
Prénoms et nom du salarié
Adresse du salarié
Date de naissance (j/m/a)
Rue
Ville
Province
Code postal
Date d’embauche (j/m/a)
Dernier jour de travail (j/m/a)
Si le salarié n’était pas effectivement au travail le jour de son décès,
en indiquer la raison. 첸 Congé de maladie
첸 Retraite
첸 Autre (préciser)
Capital assuré
Date de la dernière augmentation
de celui-ci (j/m/a)
Si le capital assuré est déterminé d’après le salaire ou la fonction du
salarié, l’indiquer
Date du décès (j/m/a)
Cause du décès :
첸 Accident (des précisions peuvent être demandées)
첸 Autre (préciser)
$
2
첸 Inconnu à l’heure actuelle
| Personne à charge
Renseignements sur le salarié
La déclaration doit être
accompagnée d’une
attestation de décès.
Prénoms et nom du salarié
Adresse du salarié
Date de naissance (j/m/a)
Rue
Ville
Date d’embauche
(j/m/a)
Le salarié était-il effectivement
au travail le jour du décès de
la personne à charge?
첸 Oui
첸 Non
Province
Code postal
Dans le cas où le salarié n’était pas effectivement au travail le jour
du décès, indiquer la raison de l’absence et le dernier jour de travail.
(j/m/a)
첸 Congé de maladie
첸 Retraité
첸 Autre (préciser)
Renseignements sur la personne à charge
Si la personne à charge
bénéficiait d’une
prolongation d’assurance
au-delà de l’âge normalement
prévu au contrat, fournir les
pièces nécessaires à l’appui
(lettre de l’établissement
scolaire, rapport médical
attestant l’invalidité, etc.).
3
Prénoms et nom de la personne à charge
Adresse de la personne à charge Rue
Date du décès (j/m/a)
Date de naissance (j/m/a)
Ville
Province
Code postal
첸 Marié
첸 Célibataire
Lien de parenté avec le salarié
첸 Enfant 첸 Autre (préciser)
첸 Conjoint
Capital assuré
Cause du décès :
$
첸 Accident (des précisions peuvent être demandées)
첸 Autre (préciser)
| Signataire
NOTA : Dans le cas d’un
contrat autogéré, joindre à la
présente déclaration la fiche
d’adhésion ainsi que toute
autre fiche ou formule.
Des photocopies suffisent
dans le cas du décès d’une
personne à charge.
020-3252 (05-05)
Nom du titulaire du contrat
Adresse
Rue
Ville
Province
Code postal
Signataire autorisé
Numéro de téléphone
X
(
Signé à (ville/province)
Date (j/m/a)
)