INSTITUT DE PUERICULTURE ET DE PERINATALOGIE

INSTITUT DE PUERICULTURE ET DE PERINATALOGIE
A.D.H.M.I.
Laboratoire d'Immunoanalyses & Recherche sur la Toxoplasmose
26, BOULEVARD BRUNE 75014 PARIS
Téléphone : 33 1 40 44 39 41
Fax
: 33 1 40 44 39 23
E-mail
: [email protected]
PRELEVEMENT DE LIQUIDE AMNIOTIQUE POUR LE DIAGNOSTIC DE
FŒTOPATHIE INFECTIEUSE
TOXOPLASMOSE
Codification
B600
B300
ο PCR
ο Inoculation souris
CYTOMEGALOVIRUS
ο PCR
ο Culture cellulaire
B600
B150
PARVOVIRUS B19
ο PCR
B600
VARICELLE
ο PCR
B600
Quantification de la charge infectieuse pour les PCR positives.
Quantité de liquide amniotique > 10 ml dans un flacon type "caryotype"
NOM - Prénom
Date de Naissance
Date des Dernières Règles:
Adresse
Début de Grossesse:
AMNIOCENTESE:
Date du Prélèvement
Age gestationnel (SA)
Date estimée de la séroconversion
(joindre si possible photocopies des sérologies)
Age gestationnel (SA)
Signes échographiques ?
(joindre éventuellement un CR)
Médecin Préleveur
RESULTATS
ο Médecin prescripteur
ο Laboratoire transmetteur
FACTURATION:
ο Laboratoire transmetteur
ο Hôpital (joindre bon de commande)
Fax:
Fax:
ο Patiente (joindre carte d'assurée sociale)