Formulaire commande CESU 2017

FORMULAIRE DE COMMANDE
JANVIER 2017
BILLETTERIE & SERVICES
℡ 222-5455
Commande de Chèques emploi service universels
MÉNAGE – REPASSAGE – BRICOLAGE – JARDINAGE
(UNIQUEMENT VALABLE POUR CES 4 SERVICES)
ATTENTION VOTRE COMMANDE DOIT NOUS PARVENIR AU PLUS TARD LE 3 DU MOIS ¹ AU :
CE PARIS « COMMANDE CESU »
71-1637
Avant de passer votre commande nous vous recommandons de vérifier :
• que votre prestataire accepte les CESU pour le service souhaité (ménage, repassage, bricolage et jardinage) ;
• que votre prestataire accepte les CESU électroniques (e-CESU) si vous optez pour cette option.
Vous pouvez commander des CESU pour un montant total de 1 000 € par an et par foyer fiscal. Vous avez le choix entre
deux types de support (papier ou e-CESU) :
• version papier : 50 CESU maximum d’une valeur faciale de 20 € ;
• version électronique (e-CESU) : 1 000 € maximum.
MOIS DE RÉFÉRENCE : ______________________________________________
CIVILITÉ :
M.
Mme
Mlle
NOM : __________________________________________________________
PRÉNOM : _______________________________
MATRICULE : _____________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : ______ / ______ / _______
ADRESSE : _______________________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : ___________________________
VILLE : __________________________________________________________
SERVICE : _________________________________________________
CODE COURRIER : _________ / ______________________
POSTE OU TÉLÉPHONE : _____________________________________
CRIC 2017 (obligatoire) : ____________________________
Je souhaite commander ² :
Nombre de CESU « Papier »
__________
X 20 €
= ___________________ €
Montant de CESU « Électronique »
= ___________________ €
Montant total de CESU (papier et/ou électronique) :
= ___________________ €
Inscrire obligatoirement votre adresse e-mail personnelle pour la réception de vos CESU électroniques
_____________________________________________________________ @ _______________________________________________
J’autorise le CE Paris à prélever le montant de cette commande sur mon compte bancaire.
J’ai pris connaissance de la circulaire « Mode d’emploi - Chèque emploi service universel ».
Paris, le
¹ Si le 3 du mois tombe un week-end, la date limite sera avancée au vendredi qui précède.
² Vous avez la possibilité de panacher votre commande de CESU papier et de CESU électronique.
Signature