Formulaire d`adhésion Personne morale Corporate/farm

Formulaire d’adhésion
Personne morale
2016
Corporate/farm
membership form
Nom de la personne morale/Name of corporation/farm:
Nom de famille du contact/Contact’s family name:
Adresse/Address:Ville/Town:Code postal:
Province :
Tél. résidence/Home : (
)
o
Confidentiel/Confidential
)
o
Confidentiel/Confidential
)
o
Confidentiel/Confidential
)
o
Confidentiel/Confidential
)
o
Confidentiel/Confidential
Tél. travail/Work : (
Téléc./Fax: (
Tél. cell./Cell.phone : (
Tél. écurie/Barn : (
Courriel/Email :
Langue/Language: o Fr o Eng
Sondage
Survey Questions
Ces renseignements sont requis aux fins du financement octroyé par la pro­
vince de Québec. Les données fournies ne sont pas identi­fiables et ne servent
qu’à un usage statistique.
This information is collected as a requirement of funding received by the
province of Quebec and is reported as cumulative and unidentifiable data.
Quelle est votre implication principale dans l’industrie équestre ?
o Participant o Entraîneur o Officiel o Bénévole o Autre
Quelle est votre implication secondaire ?
o Participant o Entraîneur o Officiel o Bénévole o Autre
Précisez le plus haut niveau de compétition auquel vous prévoyez vous
inscrire cette année.
o Régional o Provincial o National o International o Non applicable
Êtes-vous un athlète ayant un handicap ? o Oui o Non
Langue de correspondance :
o Français o Anglais
Êtes-vous intéressé à travailler à titre de bénévole pour Cheval Québec ?
Cochez le domaine de votre choix.
o Caballista o West Feria o Aramis
o Jeux du Québec 2016
o Congrès
o TREC
o Remise de prix en équitation classique
o Week-end du Randonneur Autres ______________________________
What is your primary involvement in the equestrian industry?
o Participant o Coach o Official o Volunteer o Other
What is your Secondary Involvement?
o Participant o Coach o Official o Volunteer o Other
If you will compete this year, please indicate your highest level of
competition.
o Regional o Provincial o National o International
o I Do Not Compete
Are you an athlete with a disability? o Yes o No
Language of correspondence: o English o French
Would you consider being a volunteer for Cheval Québec?
If so, please indicate for which event(s)
o Caballista o West Feria
o Aramis
o Jeux du Québec 2016 o Congress
o TREC
o Annual Awards English Riding
o Week-end du Randonneur Other _______________________________
Affinités
Interests
Inscrire le code d’affinité correspondant
à votre choix no 1
___________________
à votre choix no 2
___________________
à votre choix no 3
___________________
Toute personne qui indique l’affinité « A » comme affinité première, sera con­
sidérée comme membre de l’Association de chasse et saut d’obstacles du Québec.
Code Équitation classique Code Équitation western A
Chasse-Saut obstacles
OPerformance
BDressage
PGymkhana
C
Concours complet
QReining
D
Chasse à courre
R
Team Penning
E
Cours d’équitation
SCutting
FPara-équestre
T
Cours d’équitation
Randonnée
Divers
G
Randonnée à la selle
AA
Autres (précisez)________
H
Randonnée à l’attelage
________________________
I
TREC à la selle
BB Équitation thérapeutique
J
TREC à l’attelage
CCVoltige
Attelage
DD Endurance
KPlaisance
EE Poney-club
L
Concours combiné
FF Horse ball
M
Cours d’attelage
GG
Bénévole – supporteur
Élevage
NÉlevage
De combien de chevaux êtes-vous l’unique propriétaire ? _________
De combien de chevaux êtes-vous copropriétaire ? _________
(Indiquer la fraction totale correspondant à toutes vos parts. Exemple, si vous
êtes copropriétaire à part égale de trois (3) chevaux, ins­crire 1,5).
Combien de vos chevaux sont enregistrés ? _________
Pour combien de ces chevaux détenez-vous les papiers d’enregistrement ?
_________
Combien de ces chevaux enregistrés ont été élevés par un résident du
Québec ? _________
Êtes-vous membre d’un club équestre de randonnée? o NON o OUI
Lequel ? _______________________________________________________________
Indicate the code that matches
your no. 1 interest ___________________
your no. 2 interest ___________________
your no. 3 interest ___________________
Members that indicate “A” as their primary interest will also be considered
members of the Quebec Hunter Jumper Assocation.
Code Western riding Code English Riding OPerformance
AHunter-Jumper
P
Speed events
BDressage
QReining
CEventing
R
Team Penning
DHunting
SCutting E
Riding lessons
T
Riding lessons
FPara-Equestrian
Miscellaneous
Trail
AA Other (specify)__________
G
Trail – mounted
H
Trail – driven
________________________
I
TREC – mounted
BB Therapeutic riding
J
TREC – driven
CCVaulting
Driving
DD Endurance
KPleasure
EE Pony Club
L
Combined driving
FF Horse ball
M
Driving lessons
GG
Volunteer – Supporter
Breeding
NBreeding
How many horses do you own? _________
Of how many horses are you the co-owner? _________
(Indicate the sum of the parts of co-owned horses. Example, if you are the
co-owner (equal shares) of 3 horses, indicate 1.5)
How many of your horses are registered? _________
For how many of these horses do you have the registrations?________
How many of these registered horses were bred by a Quebec
resident? _________
Are you a member of a Trail Riding Club? o YES o NO
Please indicate the name of the Club ______________________________________
Adhésion personne morale
Corporation/farm membership form
Adhésion 2016
Se terminant le 31 décembre 2016
Inclut une contribution de 5 $ versée
dans le fonds d’aide destiné aux équipes
Québec sélectionnées pour représenter
la province lors des Championnats natio­
naux et internationaux
2016
80 $
$
Adhésion 2016-2018
Se terminant le 31 décembre 2018
Inclut une contribution de 10 $ versée
dans le fonds d’aide destiné aux équipes
Québec sélectionnées pour repré­
senter
la province lors des Championnats natio­
naux et internationaux
2016-2018
210 $
$
$80 $
2016-2018
$210 $
Support the development of equestrian activity by making a donation!
Soutenez le développement de l’activité équestre - Faites un don !
Montant du don : o
25 $ o
o
Autres : _____________$
50 $ o
100 $ o
250 $ o
500 $ Amount of the donation: o $25 o $50 o $100 o $250 o $500
o Other: $_______________
Please check the discipline of your choice:
Cochez la discipline de votre choix : Attelage
Western
TREC 2016-2018 Membership
Expires December 31, 2018
Includes a $10 contribution in support of
Quebec Teams representing the province
at National and International Champion­
ships
2016
Donation *** OPTIONAL ***
Don *** FACULTATIF ***
o
o
o
2016 Membership
Expires December 31, 2016
Includes a $5 contribution in support of
Quebec Teams representing the province
at National and International Champion­
ships
o
o
Classique
Élevage
o
o
o
Driving
Western
TREC
o
o
English
Breeding Un reçu pour fins d’impôt sera émis pour tout don de 25 $ et plus.
Donations of $25 or more will receive a tax receipt for income tax
purposes.
Traitement accéléré de votre adhésion **FACULTATIF**
Rush Fee membership **OPTIONAL**
Même jour – 25 $
$
3 jours ouvrables – 10 $
$
Same day – $25
3 working days – $10
TOTAL
$
Mode de paiement
$
TOTAL
$
Method of Payment
o Chèque #_____________ o Mandat-poste
o Carte de crédit
o Cheque #_____________ o Money Order
o Credit Card
No : ___________________________________________________________
No: ___________________________________________________________
Date exp. : _______________ (mm/aa) Code validation : ____________
Expiry : _______________ ___________________________________________________________
Signature Date
______________________________________________________________
Signature Date (mm/yy) CSV Code : ____________
Veuillez retourner cet avis complété avec votre paiement fait à l’ordre de :
Please return this form with your payment made payable to:
Cheval Québec
4545, av Pierre-De Coubertin, Montréal (Québec) H1V 0B2
Informations : Tél. /Phone: 514 252-3053 • Sans frais /Toll Free: 1 866 575-0515 • Téléc./Fax: 514 252-3068
[email protected] - www.cheval.quebec
4032/10-2015
$