Fiche d`inscription - Cours collectifs - 2015-2016

N° Abonné
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Abonné (18 ans et +)
Nom : __________________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________
Code Postal : ___/___/___ /___/___/
Commune : _______________________________________
Fiche d’inscription - Cours collectifs - 2015-2016
Date de naissance : ____/____/________ Email : ______________________________@__________________________
Tel : _____/_____/_____ /_____/_____ Portable : _____/_____/_____ /_____/_____
Occupation actuelle :  Actif
 Etudiant
 Retraité
 Autre : _____________________________________
Si actif, Profession : _______________________________ Société : ________________________________
Discipline(s)





Salsa cubaine
Bachata
Kizomba
Flamenco
Danse orientale
 Hip hop





Débutant
Débutant
Débutant
Débutant
Débutant





Intermédiaire
Intermédiaire
Intermédiaire
Intermédiaire
Intermédiaire
 Avancé
 Sévillanes
 Fusion orientale / flamenco
 Reggaeton
Comment avez-vous eu connaissance de l’existence du Centre de Danse La Bougeotte ?
 Ancien élève
 www.labougeotte.fr
 Affiche/flyer
 Boites aux lettres/newsletter
 Bouche à oreille
 www.pagesjaunes.fr
 Presse (précisez) : ________________________________
 Panneau UCAR
 Carte cadeau
 Publicité véhicule
 Panneau Hôpital Ch. Gontier
 Annuaire Mariés
 Wmagenta
 Quick/Upsa
 Carrefour
 Autre : __________________________________________________________________________________________
Je soussigné, _______________________________________________ reconnaît avoir pris connaissance des modalités
d’inscription et du règlement intérieur et déclare y adhérer sans restriction ni réserve.
Fait à Laval, le _______________________ en deux exemplaires, dont un remis à l’abonné.
L’abonné
Marc DELCOMBEL
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
Directeur du Centre de danse La Bougeotte
Modalités d’inscription (Réservé à l’administration)
 Fiche d’inscription remplie, datée et signée.
 Règlement intérieur daté et signé.
 Certificat médical de moins de 3 mois, attestant de l’aptitude de l’abonné.
 Attestation d’assurance responsabilité civile et accidents corporels prenant en charge les dommages encourus ou
causés par l’abonné.
 Règlement intégral des cours par chèque (à l’ordre du Centre de Danse La Bougeotte) ou espèces (chèque-vacances,
coupon-sport, chèque CAF-MSA, chèques jeunes 53 et pass culture sport acceptés pour un maximum de 50 % du total.
Centre de Danse La Bougeotte - Tél. : 02 43 53 80 14 - www.labougeotte.fr
Siret : 751 850 090 - APE 8552Z - 15 rue du Britais - 53000 Laval - [email protected]