STABILOMÉTRIE STATIQUE : PLACE DE LA PLATE

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE
DE RENNES
STABILOMÉTRIE STATIQUE : PLACE DE LA
PLATE-FORME DE FORCE EN
KINÉSITHERAPIE
Gabrielle SOURDAIN
2010-2011
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou
partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
Ministère de la Santé et des sports
Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de
Rennes
STABILOMÉTRIE STATIQUE : PLACE DE LA
PLATE-FORME DE FORCE EN
KINÉSITHERAPIE
Travail Personnel présenté par :
Gabrielle SOURDAIN
en vue de l'obtention du Diplôme d'État
de Masseur-Kinésithérapeute
2010-2011
SOMMAIRE
RÉSUMÉ
MOTS CLÉS
I.
INTRODUCTION.............................................................................................. 1
II.
MÉTHODE ......................................................................................................... 6
III. RÉSULTATS ...................................................................................................... 7
1.
Utilisation de la stabilométrie................................................................................................ 7
2.
Connaissance de la stabilométrie ........................................................................................ 10
3.
Les avantages de la stabilometrie par les masseur-kinesitherapeutes. ................................ 11
4.
Les inconvénients de la stabilométrie par les masseur-kinésithérapeutes ........................... 12
IV. DISCUSSION ................................................................................................... 13
1.
La stabilométrie : outil de bilan chiffré ............................................................................... 14
2.
La stabilométrie : outil de rééducation fonctionnelle .......................................................... 15
3.
La stabilométrie : outil de communication .......................................................................... 16
4.
La stabilométrie : outil de statistiques ................................................................................. 17
5.
Les avantages de la stabilométrie ........................................................................................ 17
6.
Les inconvénients de la stabilométrie ................................................................................. 19
7.
Formation des masseur-kinésithérapeutes ........................................................................... 21
8.
Les « Normes 85 »............................................................................................................... 22
9.
Les Normes japonaises ........................................................................................................ 24
10. Les limites de l’étude .......................................................................................................... 25
11. Niveau de preuves des études scientifiques selon l’HAS (2000) ........................................ 26
V.
CONCLUSION ................................................................................................ 27
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RÉSUMÉ
Introduction
La stabilométrie, étude de la posture érigée, quantifie les troubles de l’équilibre en
enregistrant les oscillations du centre de pression sur une plate-forme de force. Cette pratique n’est
pas validée par la Haute Autorité de Santé dans le champ de la kinésithérapie. Outil de bilan selon
la littérature, la bonne reproductibilité de l’examen est dépendante d’un protocole strict à appliquer.
La majorité des études simplifient le protocole. De nombreux paramètres sont ensuite à analyser
selon les « Normes 85 » de l’AFP (Association Française de Posturologie), unique référence
européenne répertoriant les paramètres stabilométriques. Dans ces conditions, comment le masseurkinésithérapeute réinvestit-il la connaissance qu’il a de la stabilométrie statique dans sa pratique
professionnelle ? Le but de l’étude est de faire un état des lieux de la connaissance et de l’utilisation
de la stabilométrie statique chez les masseur-kinésithérapeutes afin d’identifier l’intérêt d’une telle
pratique en kinésithérapie.
L’hypothèse émise est que les masseur- kinésithérapeutes pratiquant la stabilométrie statique
sont limités dans leur action professionnelle du fait des trois générateurs de biais que sont
l’environnement à respecter, la procédure à appliquer et les paramètres de l’outil à analyser.
Méthode
Après avoir contacté des masseur-kinésithérapeutes utilisant la plate-forme de stabilométrie
en centre de rééducation, en hôpital ainsi qu’en libéral, un questionnaire d’enquête leur a été envoyé
via « Google document ». Il porte sur la connaissance et l’utilisation de cet outil lors de leur
pratique professionnelle.
Résultats
30 kinésithérapeutes ont répondu au questionnaire, et un a été exclu de l’analyse. Ils
exercent à 86 % en centre de rééducation et analysent leur patient sur une plate-forme de marque
Satel pour 82 %. Ils pratiquent la stabilométrie sur une majorité de patients ayant des pathologies
neurologiques et traumatologiques. Ils s’en servent comme d’un outil de bilan chiffré et de
rééducation
fonctionnelle.
Concernant
le
protocole
d’enregistrement
du
patient,
les
kinésithérapeutes prennent en considération seulement 3 ou 4 éléments à 24.1 %. Ils se servent
également de la stabilométrie comme d’un outil de communication : 76 % partagent leurs résultats
avec d’autres professionnels de santé dont les médecins et leurs collègues kinésithérapeutes. 65.5 %
expliquent les chiffres enregistrés à leur patient. Les kinésithérapeutes considèrent que la
stabilométrie leur est utile de temps en temps.
Les kinésithérapeutes ont découvert pour la plupart la pratique de la stabilométrie lors de
leur cycle d’études, et ont suivi une formation par la suite enseignée par les fournisseurs. Ils ne
considèrent que 4 paramètres de l’analyse pour 50 % d’entre eux. 11.5 % se réfèrent aux « Normes
85 ». Ils pensent maîtriser l’outil à 5.2+/-1.4 sur 10. 86.2 % ressentent le besoin de s’y former
davantage. De nombreux avantages et inconvénients ont été évoqués par les kinésithérapeutes lors
de leur pratique professionnelle.
Discussion
Les kinésithérapeutes ont des lacunes concernant la pratique de la stabilométrie, notamment
en matière du protocole à accomplir afin d’obtenir une reproductibilité de l’examen. Examen de
seconde intention en neurologie, gériatrie, traumatologie, rhumatologie, c’est un outil de bilan
chiffré dont les différents paramètres analysés ne sont pas suffisamment maîtrisés par les
kinésithérapeutes malgré les formations assurées par les fournisseurs. L’outil n’est donc pas
exploité dans toutes ses dimensions et les kinésithérapeutes ne peuvent donc que partiellement
orienter leur rééducation en fonction des déficiences retrouvées sur l’analyse. Cependant, cela ne les
empêchent pas de communiquer leurs résultats avec leurs collègues et patients. Méthode
d’évaluation objective, quantifiable et reproductible, la stabilométrie comprend de nombreux
avantages, notamment en matière de suivi du patient. Néanmoins, l’absence de normes universelles
et de concertation des constructeurs est un frein à sa bonne pratique. Les « Normes 85 » sont
remises en question et des études sont en cours afin de réévaluer les paramètres. Les normes
japonaises « ANIMA », comprenant un échantillon beaucoup plus important de sujets testés, ne sont
pas validées pour l’Europe.
Le questionnaire n’a pas assez ciblé l’étude sur l’examen statique de la stabilométrie. De
nombreux kinésithérapeutes ont mis en avant la rééducation par biofeedback que peut effectuer
l’analyse sur plate-forme. La bibliographie repose sur de nombreuses opinions d’expert, qui sont de
faibles niveaux de preuves scientifiques et ne comprend aucune étude de grade A fondée sur une
preuve scientifique établie selon les recommandations de l’HAS.
Conclusion
La pratique de la stabilométrie est indiquée en kinésithérapie dans les pathologies
responsables de troubles de l’équilibre et celles générant une instabilité posturale. C’est un très bon
outil d’analyse et de suivi du patient, néanmoins au vu des résultats de l’étude, les masseurkinésithérapeutes ont une connaissance assez sommaire de la pratique de la stabilométrie et sont
limités dans leur action professionnelle à cause de la complexité du protocole et des paramètres
d’analyse. La stabilométrie trouve sa place dans la prise en charge pluridisciplinaire grâce au
nombre important de professionnels de santé l’utilisant. Les formations afin de maitriser davantage
la plate-forme nécessiteraient de s’améliorer.
MOTS CLÉS : français - anglais
•
stabilométrie – stabilometry
•
posturographie - posturography
•
équilibre statique – static equilibrium
•
plate-forme de force – force platform
•
bilan – balance sheet
•
évaluation des kinésithérapeutes- physiotherapist assessment
•
reproductibilité - reproducibility
•
normalisation - standardization
I.
INTRODUCTION
La personne âgée est caractérisée par un vieillissement global de tous les grands systèmes
(cardio-vasculaire, neurologique, musculo-squelettique…). Une instabilité posturale due à de
nombreux facteurs intrinsèques (médicaments ou maladies altérant les fonctions sensitives,
cognitives ou motrices) ou extrinsèques (comportementaux ou environnementaux) peut favoriser la
chute entraînant de graves décompensations et pouvant être fatale. La Haute Autorité de Santé
(HAS) recense environ 9000 décès de personnes âgées de plus de 65 ans associés chaque année en
France à une chute (FALCOFF, 2005). Avec le vieillissement, tenir debout n’est pas chose aisée si
on prend en compte l’altération de l’équilibre et de la posture (MY, 2009). Les problèmes posés par
le maintien de la station debout sont avant tout des problèmes de stabilité (oscillations du corps
aussi réduites que possible), d'endurance et de confort de la position (VIERORDT, 1877). En effet
la station debout équilibrée nécessite que l’organisme mette en place des stratégies d’adaptations
posturales par un système de contrôle en rétroaction afin de stabiliser le corps « mécaniquement
instable » (GAGEY, 2001). Cela nécessite l’intégration d’informations d’origine visuelle,
proprioceptive, labyrinthique et plantaire.
Au repos, le centre de gravité est soumis à de nombreuses oscillations : excepté dans les
positions où les pieds sont très rapprochés, les oscillations latérales sont toujours inférieures aux
oscillations antéropostérieures (MOUZAT, 2005). L’enregistrement global de ces oscillations
s’apprécie de façon instrumentale. Selon Gagey « la stabilométrie a introduit la mesure dans
l’observation des phénomènes de contrôle de la posture orthostatique » (GAGEY, 2004) se
définissant par le maintien de la posture de référence chez l’homme. Egalement nommée
posturographie, la stabilométrie permet de mesurer non pas l’équilibre d’un sujet, comme le sousentend la majorité des études publiées à ce sujet, mais sa stabilité nuance GAGEY : « le corps de
l’homme manifeste la faculté de revenir au voisinage de sa position d'équilibre, lorsqu'il en est
écarté » (GAGEY, 2007). Les incidences des entrées sensorielles (vue, oreille interne, pied) sur les
troubles de la posture vont ainsi pouvoir être détectées.
La stabilométrie, qui fut créée dans les années 1950 est une pratique utilisant une plateforme
de force munie de 3 capteurs (jauges de contraintes) disposés en triangle (figure1).
1
Figure 1: plates-formes de force
à gauche : Stabilotest de Techno concept
à droite : Fusyo de Medicapteurs
L’HAS définit la stabilométrie statique de la façon suivante : « la posturographie statique
a pour but d’étudier les mécanismes de régulation de l’équilibration à travers l’examen de la
trajectoire des centres de pression (statokinésigramme). Cette technique utilise des platesformes de force, munies de plusieurs capteurs permettant de mesurer l’évolution au cours du
temps, de la distribution du poids du corps sur la plate-forme de force. Chaque capteur
supportant une partie du poids du corps, mesure donc la force qui lui est appliquée. Pour
simplifier l’étude de la distribution spatiale et temporelle du poids du corps sur la plateforme, on définit une grandeur appelée le centre des pressions. » (MULLER, 2007).
La plate-forme enregistre donc la résultante des forces d’appui d’un sujet debout. La mesure
des forces et moments exercés au niveau de la plate-forme permet de préciser les coordonnés du
centre de pression, et de suivre ses variations dans le temps (ESTRADE, 2009). Elle transforme la
force appliquée en énergie électrique (signal). Le traitement de ce signal sa fait à l’aide d’un
ordinateur et d’un programme spécifique d’analyse mathématique du signal stabilométrique. Chez
un sujet normal en équilibre statique, la trajectoire des pressions forme une « pelote » entre les deux
pieds.
La posturographie est utilisée par différents professionnels de santé. Etant pédicurepodologue de formation initiale, j’ai eu la possibilité d’utiliser la plate-forme de stabilométrie à de
nombreuses reprises lors des examens cliniques sur toutes pathologies confondues. Ils s’appuyaient
sur l’objectivation de l’équilibre statique au niveau des oscillations antéropostérieures et latérales.
Les résultats obtenus me permettaient d’apprécier l’efficacité de mon traitement par semelles
orthopédiques afin d’avoir un suivi de progression sur plusieurs mois. Egalement, je trouvais que
c’était un bon outil de communication car cela me permettait dans un premier temps d’avoir un
support visuel vis-à-vis du patient par rapport à sa pathologie, et dans un deuxième temps cela
venait compléter le compte rendu envoyé au médecin traitant qui le suivait.
2
Lors de mes divers stages en tant qu’étudiante en masso- kinésithérapie, je me suis rendue
compte que la plate-forme avait plusieurs champs d’applications. A Malestroit (Clinique des
Augustines) spécialisée en gériatrie, les programmes de prévention des chutes sont établis grâce à
de nombreux bilans (Tinetti, Romberg, Get Up and Go test, station unipodale) associés à l’examen
sur plate-forme stabilométrique qui fournit une mesure chiffrée de l’équilibre statique. Les
kinésithérapeutes qui l’utilisent ne prennent en compte que 3 paramètres sur les 15 que sort
l’analyse, en complément du statokinésigramme (le tracé obtenu sous forme de « pelote ») qui leur
est beaucoup plus explicite. Les bilans neurologiques sont également complétés par un bilan
stabilométrique qui permet d’objectiver la récupération à terme des hémiplégiques par exemple.
Ainsi, la stabilométrie évalue l’efficacité de leur programme de rééducation mis en place en
pathologie gériatrique et neurologique.
De nombreuses études utilisent la plateforme de stabilométrie comme outils de bilan, que
ce soit dans le domaine de la traumatologie (FABRI, 2005 ; DAUTY, 2007 ; HOT, 2007), en
rhumatologie (VAN DAELE, 2007 ; DORIE, 2007), en neurologie (BONAIUTI, 1996 ; DE
WAELE, 2005 ; PERENNOU, 2005 ; AGNANI, 2009 ; GASK, 2009), en gériatrie (LAFONT,
2001 ; MY, 2009 ; AUFAUVRE ; PERENNOU, 2005), ou encore sur des adolescents
(BERNARD, 1999, 2001). Les données littéraires portant sur la connaissance de l’outil en statique,
sa validité et sa mise en application protocolaire par les professionnels de santé et plus
spécifiquement les masseurs-kinésithérapeutes sont moins nombreuses. En effet, en août 2010, le
terme « posturography » sur la base de donnée Pub Med MEDLINE (Etats Unis) a permis
d’identifier 901 articles, alors que l’ajout du mot « static » faisait tomber ce chiffre à 214. Si on
combinait « posturography » AND « validity », il n’y avait plus que 13 articles, et « stabilometry »
AND « physiotherapy » aucun article n’était référencé.
Afin d’approfondir la revue de littérature, la recherche documentaire s’est basée sur
plusieurs sources d’informations. Les bases de données suivantes ont été consultées : Pub Med,
PEDRO, ScienceDirect, EM-consult, Google scholar, Kinédoc et le catalogue du centre de
documentation de l’IFPEK ainsi que celui de l’Université de Rennes 1. Les mots utilisés pour ces
recherches ont été : « platform posturography », « postural control », « stabilometry » associé
avec « parameters », « analysis », « validity », « reliability », « balance sheet», « balance »,
« physiotherapy » dans les titres, résumés et mots clés des articles référencés. Les autres sources de
données utilisées ont été la bibliographie des articles sélectionnés ainsi que tous les sites Internet
mentionnant une utilisation de la plateforme (fournisseurs, sites de Posturologie…).
3
Plusieurs paramètres sont à « décoder » lors du bilan sur plate-forme, et nombreuses sont les
données recueillies. Les oscillations du centre de pression plantaire peuvent être représentées sous
trois formes différentes : linéaire (les stabilogrammes), vectographique (le statokinésigramme), et
spectrale par l’étude du spectre de fréquence (BRUN, 1993). Les paramètres les plus fréquemment
cités dans les diverses études sont : la surface, le X-moyen, le Y-moyen, la longueur du
statokinésigramme, VFY, ANO2, le Quotient de Romberg, et les Transformées de Fourier
(FFT) (Annexe 1). Ces paramètres très précis sont-ils compris par l’examinateur ? Quelles utilités
les kinésithérapeutes ont-ils de ces paramètres lors de leurs prises en charge ? S’en serventils uniquement dans le but d’établir un bilan chiffré comme le ferait penser la revue de littérature?
L’utilisation d’une plate-forme stabilométrique nécessite la standardisation du protocole
qui assure la reproductibilité des examens de l’équilibre statique en position debout et la
comparaison avec une population de référence. La première commission de normalisation a été
confiée à Kapteyn en 1983 au Japon (KAPTEYN, 1983). Seule l’Association Française de
Posturologie (AFP) a normalisé le protocole et le traitement des données en 1988 (GAGEY, 1988).
Selon les « Normes 85 », les sujets sont placés dans une cabine aux dimensions normalisées
(figure 2). La position des pieds est imposée afin de permettre la reproductibilité des paramètres
car le changement de position des pieds influe sur les oscillations latérales du sujet (MOUZAT,
2005). Les pieds sont nus et les talons sont espacés de 2 cm pour un angle d’ouverture de 30°
(Annexe 2).
Figure 2: environnement normalisé selon les Normes de
l’AFP
Les yeux sont ouverts et fixent un boitier
comprenant un fil à plomb sur un mur à hauteur de regard.
La distance œil/objet doit être égale à 90 cm, ce qui
correspond à la distance de repos oculaire. Ils peuvent être
fermés si on décide de faire varier les paramètres
expérimentaux.
4
La durée d’acquisition des signaux de la plate-forme est de 51.2 secondes à une fréquence
d’échantillonnage de 5 Hz (5 fois par seconde).
Les consignes sont strictes. Il faut veiller à respecter l’environnement qui comprend une
norme visuelle (éclairage à 2000 lux de la cible visuelle). L'environnement sonore doit être
stable, aucune émission de bruit ne doit être de nature à détourner l'attention du sujet placé en
conditions d'examens. Enfin, il faut assurer la maintenance de l’appareil et de ses composants
régulièrement (PARRE, 2005) (jauges de contraintes, surface, revêtement). Ainsi les mesures
effectuées dans ces conditions sont comparables à la base de données de l’AFP constituée d’une
population de 50 hommes et 50 femmes. Les plates-formes normalisées AFP sont pour l’Italie la
marque Modena, et pour la France les plates-formes de marque Medicapteurs, Dune, Satel, Techno
Concept, Dynatronic (GAGEY, 2004).
Des gabarits mobiles sont fournis lors de l’achat des plateformes normalisées par l’AFP ce
qui facilite le positionnement des pieds. Malgré tout, avec la complexité d’un tel protocole à
accomplir, la stabilométrie statique est-elle bien pratiquée par les masseur-kinésithérapeutes ?
La Haute Autorité de Santé (HAS) n’a pas validé la pratique de la stabilométrie dans le
domaine de la kinésithérapie. Elle estime, dans le cadre des examens pratiqués par les médecins,
qu’une formation spécifique est nécessaire à sa bonne pratique (3ème cycle de formation initiale
Médecine Physique et Réadaptation, ORL, DIU spécifique de Posturologie clinique).
L'Amélioration du Service Attendu (ASA) étant considérée comme mineure (IV), elle porte un avis
favorable à l’inscription de l’acte à la liste prévue des actes à l’article L. 162-1-7 du Code de la
Sécurité Sociale (MULLER, 2007).
En ce qui concerne le « Dossier du patient en pédicurie-podologie », l’HAS préconise la
pratique de la stabilométrie dans les examens instrumentaux au même titre que la podographie et la
baropodométrie afin de « conserver les données dans le but d'un suivi du patient » (ANAES, 2001).
En dehors des travaux de l’AFP, les protocoles sont rarement identiques d’une étude à
l’autre. La plupart des relevés de littérature qui ont pour but de chiffrer l’instabilité d’un individu
dans son environnement ne pratiquent pas un tel protocole décrit dans les « Normes 85 » par Gagey
et al avant leur mesure. Les études le simplifient, ne tenant compte principalement que d’une cible
à hauteur du regard distante de 0.90 m, de l’angulation des pieds nus de 30° et du temps
d’enregistrement de 52.1s. On peut alors s’interroger sur la prise en considération de leurs résultats
sachant que la procédure est loin d’être identique aux « Normes 85 » en ce qui concerne
l’environnement et les consignes.
5
La question posée est la suivante : Comment le masseur-kinésithérapeute réinvestit-il la
connaissance qu’il a de la stabilométrie statique dans sa pratique professionnelle au
quotidien ?
Le but de cette étude est de distinguer le lien entre la connaissance qu’ont les masseurkinésithérapeutes de la stabilométrie statique et sa mise en application dans leur pratique
professionnelle afin de dégager quel est l’apport de cet outil dans le champ de la kinésithérapie.
L’hypothèse émise est que les masseur- kinésithérapeutes pratiquant la stabilométrie statique
sont limités dans leur action professionnelle du fait des trois générateurs de biais que sont
l’environnement à respecter, la procédure à appliquer et les paramètres de l’outil à analyser.
II.
MÉTHODE
L’outil d’étude en vue du recueil d’informations a été la création d’un questionnaire
d’enquête (Annexe 3). Il a été rédigé selon les principes de De Singly qui enseigne « l’art du
questionnaire en trois moments » : la conception, la fabrication et l’exploitation des données (DE
SINGLY, 2005).
La conception de l’enquête a porté sur la définition de l’objet et de ses frontières ainsi que
sur la structure du questionnaire. Cette démarche est en lien avec la recherche documentaire
effectuée au préalable afin d’établir les notions importantes à insérer au questionnaire. Lors de sa
fabrication, il a fallu adopter un compromis entre les questions ouvertes qui fournissent un
maximum d’informations ou les questions fermées beaucoup plus ciblées et plus facilement
analysables. Le dernier temps d’exploitation des données conseillait d’insérer tous les résultats sous
forme de tableaux.
Le questionnaire porte sur la connaissance et l’utilisation de la plate-forme de
stabilométrie par les masseurs-kinésithérapeutes lors de leur pratique professionnelle.
La prise de contact s’est effectuée par téléphone dans le but de sélectionner seulement les
professionnels possédant et utilisant régulièrement une plateforme de stabilométrie toutes marques
et modèles confondus. Avec leur accord, je recueillais leur email en vu de faire parvenir via
« Gmail document » le questionnaire. Il a été envoyé, entre décembre 2010 et février 2011, à des
Masseurs-Kinésithérapeutes Diplômés d’Etat (MKDE) exerçant en centre de rééducation, en hôpital
6
ainsi qu’en libéral, avec pour consigne de le diffuser à leurs collègues de service qui utilisaient
également la plate-forme de stabilométrie.
III.
RÉSULTATS
Après avoir contacté 19 centres de rééducation, 5 hôpitaux et 36 cabinets de kinésithérapie
exerçant en libéral, 30 Masseur-Kinésithérapeutes Diplômés d’Etat (MKDE) ont répondu au
questionnaire via « Google document » durant la période de décembre 2010 à avril 2011. Cette
étude porte sur la connaissance et l’utilisation de la stabilométrie lors de leur pratique
professionnelle.
Un seul questionnaire a été exclu de l’analyse. Le kinésithérapeute ayant répondu a souligné
le fait qu’il ne pratiquait la stabilométrie que sur plate-forme dynamique spécifiquement en
rééducation vestibulaire, or cette étude ne prend en compte que l’analyse statique de l’équilibre.
Les chiffres en pourcentages ont été arrondis au dixième supérieur afin de rendre la lecture
plus fluide.
Les professionnels interrogés exercent la profession de masseur-kinésithérapeute depuis
14.8 +/- 8.8 ans (moyenne, écart-type) (6 MKDE n’ont pas répondu). 25 kinésithérapeutes
travaillent en centre de rééducation (86 %), 3 en libéral (10 %), et 1 en hôpital (4 %).
1.
Utilisation de la stabilométrie
Les plates-formes de stabilométrie utilisées par les masseur-kinésithérapeutes appartiennent
à la marque SATEL (82 %), TECHNO CONCEPT (7 %), MEDICAPTEURS (7 %) et
BIORESCUE (4 %) (1 MKDE n’a pas répondu).
Ils pratiquent en moyenne la stabilométrie depuis 5.3 +/-3.8 ans (2 MKDE n’ont pas répondu).
12 kinésithérapeutes estiment que les analyses stabilométriques doivent être réalisées en
fonction de la pathologie (dont 1 spécifiquement sur les amputés, et 1 sur les lombalgiques) et 4
sur une population bien précise. Aucun kinésithérapeute n’analyse systématiquement chaque
patient.
7
20 kinésithérapeutes utilisent la stabilométrie pour des patients de neurologie (69 %), 16 en
traumatologie (55.2 %), 11 en rhumatologie (38 %), 8 sur des adolescents (27.6 %), 8 en
gériatrie (27.6 %), 4 sur des sportifs (13.8 %) et 2 en pédiatrie (6.9 %) (plusieurs réponses étaient
possibles).
Selon leur pratique professionnelle, les résultats obtenus lors de l’analyse stabilométrique
servent d’outils de bilans chiffrés pour 26 kinésithérapeutes interrogés (89.7 %). 24 considèrent
que c’est un outil de rééducation fonctionnelle afin de cibler la prise en charge (82.8 %), et 11 un
outil de communication avec patients, collègues et médecins (37.9%). Un seul kinésithérapeute se
sert de la stabilométrie comme outil de statistiques pour comparer les patients entre eux. Les
corrélations entre les différents usages de la stabilométrie sont présentées dans le tableau 1
(plusieurs réponses étaient possibles).
Tableau 1 : usages de la stabilométrie pour les MKDE en données brutes sur 29 résultats
Bilans
chiffrés
+
Rééducation
Bilans chiffrés +
Bilans chiffrés
Rééducation
+
+Communication
Communication
Rééducation
Bilans
Rééducation +
Bilans chiffrés
chiffrés
Communication
+
Communication
+ Statistiques
14
7
2
2
2
1
1
En ce qui concerne le protocole d’analyse stabilométrique des données du patient, les 29
masseur-kinésithérapeutes paramètrent leur enregistrement de la façon suivante (tableau 2) :
•
6 installent leur patient à l’intérieur d’une cabine (20.7 %)
•
13 enregistrent leur patient pieds nus sur la plateforme (44.8 %), 3 positionnent une mousse
sous les pieds en complément (10.3 %)
•
14 positionnent leur patient avec 30 ° d’angulation des pieds (48.3 %)
•
6 placent une cible à 0.90 cm de distance du patient et à hauteur du regard (20.7 %)
•
2 installent un fil à plomb dans un boitier à hauteur de regard du sujet (6.9 %)
•
20 ont un temps d’enregistrement de 51.2 s (69 %)
•
20 donnent des consignes strictes identiques à chaque patient (69 %)
•
8 préconisent un environnement sonore calme (27.6 %)
•
2 respectent l’environnement lumineux de 2000 lux au niveau de la cible visuelle (6.9 %)
•
29 enregistrent leur patient les yeux ouverts (100 %), 25 les yeux fermés (86.2 %)
•
1 pratique les enregistrements avec le corset du patient lombalgique (3.4 %)
8
Tableau 2 : protocole d’enregistrement d’une analyse stabilométrique statique en pourcentages
selon les 29 MKDE
100
86,2
69
69
48,3
44,8
27,6
20,7
20,7
10,3
6,9
6,9
3,4
Les résultats des différentes façons de mise en situation d’analyse du patient sont présentés
en Annexe 4. Le tableau 3 indique le nombre de paramètres pris en compte par les MKDE sur les 9
paramètres du protocole à respecter afin d’assurer la reproductibilité du bilan stabilométrique
(cabine, pieds nus, angulation des pieds, cible à 0.90 cm, boitier comprenant un fil à plomb, temps
d’enregistrement, luminosité, absence de bruit et consignes strictes).
Tableau 3 : Nombre d’éléments pris en compte par les 29 MKDE lors du protocole d’analyse
stabilométrique statique
6
5
4
3
2
1
0
Nombre de MKDE en données brutes 3
2
7
7
3
5
1
Nombre d’éléments pris en compte
Nombre de MKDE en pourcentages
10.3 6.9 24.1 24.1 10.3 17.2 3.4
22 kinésithérapeutes partagent leurs résultats avec d’autres professionnels de santé
(76%) : 16 d’entre eux sont en collaboration avec des médecins (72.7 %), et 14 avec des collègues
kinésithérapeutes (63.6 %). Les ostéopathes, pédicures-podologues, infirmiers, dentistes, ORL et
ergothérapeutes sont également en correspondance avec les kinésithérapeutes concernant le partage
des données stabilométriques d’un patient commun.
Le tableau 4 présente les différents professionnels de santé avec qui les masseur-kinésithérapeutes
partagent leurs résultats stabilométriques.
9
Tableau 4 : partage des données stabilométriques des MKDE en données brutes
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
16
14
3
3
1
1
1
1
19 kinésithérapeutes expliquent les chiffres enregistrés et ce à quoi ils correspondent à
leur patient (65.5 %).
Selon leur pratique professionnelle, l6 kinésithérapeutes pensent que la stabilométrie est
utile de temps en temps (55.2 %), et 11 trouvent qu’elle est utile souvent (38 %). Un seul MKDE
la trouve indispensable (3.4 %), et un la juge inutile (3.4 %).
17 Kinésithérapeutes font réaliser la maintenance de leur plateforme tous les 2 ans (70.8
%) (5 MKDE n’ont pas répondu).
2.
Connaissance de la stabilométrie
13 kinésithérapeutes ont découvert la pratique de la stabilométrie lors de leur cycle d’études
(46.4 %), 5 lors de démarchage par les fournisseurs (17.9 %), 1 lors de congrès (3.6 %), 3 grâce
aux fournisseurs présents lors de congrès (11.1%), et 4 lors de formations continues (14.8%). 2
MKDE ont connu cette discipline grâce à des collègues qui utilisaient déjà les plateformes dans leur
service (7.1 %) (1 MKDE n’a pas répondu).
18 kinésithérapeutes ont suivi une formation pour s’initier et se former davantage à la
pratique de la stabilométrie (62 %). Cette formation a été enseignée par les fournisseurs pour 14
d’entre eux (77.8 %), et par formation continue pour 3 d’entre eux (16.7 %). 1 MK s’est formé à la
fois par les fournisseurs et par formation continue (5.5 %).
10
Les
paramètres
d’analyses
stabilométriques
pris
en
compte
par
les
masseur-
kinésithérapeutes interrogés sont la Surface pour 24 d’entre eux (100%), 22 retiennent la
Longueur (91.7 %), 16 le X-moyen et le Y-moyen (66.7 %), 7 le Quotient de Romberg (29.2 %)
2 les Transformées de Fourier et l’ANO2 (8.3 %), et 1 seul utilise le VFY (4.2 %) (5 MKDE
n’ont pas répondu).
Les résultats des différents paramètres à analyser par les MKDE lors d’une étude stabilométrique
statique sont présentés en Annexe 5.
Le tableau 5 indique le nombre de paramètres stabilométriques considéré par les 24 MKDE (ayant
répondu au questionnaire) sur les 8 paramètres les plus répandus dans la revue de littérature.
Tableau 5 : Nombre de paramètres étudiés par les 24 MKDE
7
6
5
4
3
2
1
Nombre de MKDE en données brutes 1
1
3
12 1
5
1
Nombre de paramètres étudiés
Nombre de MKDE en pourcentage
4.2 4.2 12.5 50 4.2 20.8 4.2
Seulement 3 kinésithérapeutes se réfèrent aux « Normes 85 » pour analyser leur résultat
(11.5 %) (3 MKDE n’ont pas répondu).
Les masseur-kinésithérapeutes interrogés pensent maîtriser l’outil « stabilométrie » à 5,2 +/1.4 sur 10 (0 étant le plus faible et 10 la maîtrise parfaite). 25 kinésithérapeutes sur les 29 retours
de réponse ressentent le besoin de s’y former d’avantage (86.2 %).
3.
Les avantages de la stabilométrie par les masseur-kinésithérapeutes.
Les chiffres entre parenthèses représentent le nombre de masseur-kinésithérapeutes ayant répondu
cette affirmation.
La stabilométrie permet une mesure objective de l’équilibre statique bipodal (3), elle donne
des résultats chiffrés, qui sont facilement transmissibles et comparables dans le temps (4). Cela
permet de montrer au patient ses progrès et son évolution de façon concrète (3).
C’est un outil d’évaluation pas encore évalué (1), qui allie la précision (2), la fiabilité (1). C’est un
outil simple d’utilisation (1) et reproductible (2). Il permet un travail conduit de la mise en
charge, ce qui est intéressant concernant la répartition d’appuis (3). C’est un bon outil pour le
travail de proprioception, pour les bilans des membres inférieurs (1).
11
C’est un outil de qualité pour étayer un bilan postural et offrir un support scientifique pour
communiquer avec le patient et avec d’autres professionnels extérieurs au cabinet (pédicurepodologue, dentiste, médecin…) (1).
Elle donne à l’évaluation et à la rééducation un aspect ludique (grâce aux jeux inclus dans les
logiciels) (9) et motivant (1). Cet outil permet de varier la prise en charge (2) en donnant des
objectifs au patient (1) lui permettant de travailler sa concentration (1). La stabilométrie est
systématiquement appréciée par les utilisateurs (1).
L’effet feed back visuel que propose la stabilométrie est intéressant (6), notamment dans
l’apprentissage (1). Les exercices préenregistrés permettent de prolonger la séance hors de la
présence du kiné (1).
La plateforme peut être utilisée sur toutes les tranches d’âge (1).
4.
Les inconvénients de la stabilométrie par les masseur-kinésithérapeutes
Les chiffres entre parenthèses représentent le nombre de masseur-kinésithérapeutes ayant répondu
cette affirmation.
La plateforme de stabilométrie est un outil onéreux (2).
Les conditions d’examen ne sont pas toujours reproductibles (1). Le positionnement des pieds
est souvent difficile à maintenir (1).
La stabilométrie ne prend en compte que l’aspect statique de l’équilibre (3), et n’analyse ni la
marche, ni le dynamique sur place. Elle pose des difficultés à être utilisée dans différents modes de
situation (x1). Il n’y a pas de bilan de la verticale subjective (1), ni de bilan de l’équilibre statique
lors de l’optocinétique (1). De plus, la stabilométrie focalise la rééducation sur la recherche d’une
symétrie droite/gauche (1).
L’interprétation des résultats est complexe et difficile (4). Il n’y a pas assez d’information sur
l’interprétation des bilans sur le rachis (2).
Tous les patients ne comprennent pas forcément comment fonctionne la stabilométrie (2). Cet outil
est difficile à utiliser en tout début de rééducation, surtout en neurologie (2).
Elle présente une pauvreté de l’interface rééducative, (surtout depuis l’arrivée de la WII sur le
marché), car les logiciels sont vite explorés (3) et peu ludiques (1).
Les tests stabilométriques atteignent leurs limites si d’autres tests cliniques ne sont pas effectués
(Fukuda, verticale de barré, pouces montants de Bassani, tests orthoptiques, empreintes podales)
(1). La stabilométrie ne remplace pas un diagnostic kinésithérapique (1).
Les limites sont d’ordre technique d’utilisation et de fiabilité des systèmes informatiques (1).
12
Le temps que nécessitent l’installation et la mise en place impute sur le reste de la prise en charge
(1).
La plaque est froide pour les enfants si l’enregistrement se fait pieds nus (1).
IV.
DISCUSSION
Le but de cette étude est de faire un état des lieux entre la connaissance qu’ont les masseurkinésithérapeutes de la stabilométrie statique et l’utilisation qu’ils en ont dans leur pratique
professionnelle, afin de déterminer l’apport de la stabilométrie dans le champ de la kinésithérapie.
Le choix de ne traiter que de l’équilibre statique est la conséquence de mon expérience
professionnelle en tant que pédicure-podologue et stagiaire masseur-kinésithérapeute qui a porté
exclusivement sur l’analyse statique des patients vus en consultation.
La pratique de la stabilométrie est très développée en centre de rééducation : tous les
établissements interrogés possèdent une plateforme de stabilométrie dans au moins un de leur
service. Pratiquement inexistante en hôpital, peu de kinésithérapeutes exerçant en libéral
utilisent la plateforme de stabilométrie (3 réponses positives sur 36 cabinets contactés). Lors des
différents contacts téléphoniques, la principale cause avancée était le côté onéreux de la plateforme.
Le prix d’achat d’un kit plateforme normalisée accompagnée d’un logiciel varie de 5145€ TTC
chez Techno Concept à 9145€ TTC chez Medicapteurs (tarifs obtenus en janvier 2011 par courriel
avec les différents fournisseurs).
La marque Satel est largement développée en centre de rééducation : 22 des 25
kinésithérapeutes exerçant en centre analysent leur patient sur la plateforme Satel (88 %).
Les kinésithérapeutes exercent leur profession depuis 14.8 +/- 8.8 ans mais n’utilisent la
plateforme que depuis 5.3 +/- 3.8 années en moyenne. 46.4 % ont été sensibilisés à la stabilométrie
lors de leur cycle d’études. Actuellement, ils ne s’estiment compétent qu’à 5.2 +/- 1.4 sur 10 et 86.2
% ressentent le besoin de s’y former davantage, bien que 55.2 % estiment que la pratique de la
stabilométrie ne leur est utile que de temps en temps. Les MKDE utilisent principalement la
stabilométrie en neurologie (69 %) et en traumatologie (55.2%).
13
Les kinésithérapeutes ont des lacunes concernant la pratique de la stabilométrie,
notamment en matière du protocole à accomplir afin d’obtenir une reproductibilité de
l’examen. Sur les 9 paramètres à mettre en place lors de l’enregistrement préconisés par les
« Normes 85 » (GAGEY, 1988), 24.1 % en prennent 4 en compte, et 24.1 % seulement 3. Les plus
fréquemment pris en considération par les kinésithérapeutes sont le temps d’enregistrement de
51.2 s à 69 %, les consignes strictes identiques à chaque patient à 69 %, l’angulation des pieds
de 30° à 48.3 % et l’analyse pieds nus à 44.8 %. Ce relevé est sensiblement identique à la revue de
littérature, sauf en ce qui concerne la cible à hauteur du regard distante de 0.90 m qui est
généralement mise en place dans les études et délaissée en pratique courante. Le protocole
environnemental (visuel, sonore et lumineux) et la mise en position de référence du patient
(placé dans une cabine normalisée) afin d’assurer la reproductibilité de l’analyse
stabilométrique statique n’est donc pas respectés ni par les études scientifiques, ni par les
masseur-kinésithérapeutes lors de leur pratique professionnelle si on considère les « Normes
85 » comme référence.
1.
La stabilométrie : outil de bilan chiffré
26 kinésithérapeutes se servent de la stabilométrie comme d’outil de bilan chiffré (89.7%).
En ce qui concerne les données chiffrées délivrées par l’enregistrement, 50 % des
kinésithérapeutes ayant répondu au questionnaire prennent en compte seulement 4 paramètres que
sort l’analyse. Les plus fréquemment retrouvés sont la Surface (100%), la Longueur du
statokinésigramme (91.7%), le X-moyen (66.7 %), l’Y-moyen (66.7 %) sur les 8 proposés par le
questionnaire (paramètres les plus fréquemment retrouvés dans la revue de littérature).
Sur les 25 kinésithérapeutes pratiquant des enregistrements de leur patient YO et YF,
seulement 7 prennent en compte le Quotient de Romberg qui est le rapport de la surface les yeux
fermés sur celle les yeux ouverts. A quoi leur sert alors le fait d’enregistrer dans les deux situations
le patient si ce n’est pour ne pas considérer ce paramètre chiffrant l’importance de l’entrée
visuelle ? Est-ce la méconnaissance du Quotient de Romberg en lui-même ou le fait de ne pas
savoir l’interpréter qui pose question?
Dans la littérature, l’examen stabilométrique n’est jamais utilisé seul, il est toujours
accompagné d’autres bilans : « l’acte statokinésigraphie informatisée vient en complément d’un
14
interrogatoire et d’un examen clinique rigoureux, et en complément des autres tests conventionnels
avec scores cliniques quantitatifs » (MULLER, 2007). C’est un examen de seconde intention.
Lors de l’évaluation de la fonction d’équilibration, que ce soit en pathologie neurologique
ou gériatrique, le bilan postural complet s’effectue grâce à un examen clinique qualitatif complété
par des échelles posturales en complément de la stabilométrie statique (LAFONT, 2001 ;
PERENNOU, 2005 ; AUFAUVRE, 2005). L’évaluation stabilométrique est validée chez
l’hémiplégique ayant la capacité de se tenir debout (GASQ, 2009).
Un kinésithérapeute spécifie que pour lui les tests stabilométriques atteignent leurs limites si
d’autres tests cliniques ne sont pas effectués (Fukuda, verticale de Barré, pouces montants de
Bassani, tests orthoptiques, empreintes podales).
La posturographie semble être également un examen complémentaire intéressant pour
évaluer les troubles proprioceptifs de la sclérose en plaques et permettrait de proposer une prise en
charge adaptée et individualisée des troubles de l’équilibre dans cette affection. (AGNANI, 2009).
En rhumatologie, le bilan stabilométrique est systématiquement en lien avec un bilan
morphostatique. Il permettrait de définir les profils à risque sur les tendinopathies d’Achille et les
aponévropathies plantaires (DORIE, 2007). Le contrôle postural des patients lombalgiques
s’enregistre grâce à la plate-forme de force (VAN DAELE, 2007).
La posturographie statique n’est pas systématique dans l’examen de l’attitude scoliotique de
l’enfant, cependant elle est conseillée dans les bilans initiaux en supplément des examens
morphostatiques, musculaires et photographiques (BERNARD, 2001). Chez les patients
scoliotiques, elle permet d’évaluer l’efficacité du traitement entreprit en complément de l’examen
clinique et radiologique (BERNARD, 1999).
En traumatologie, la stabilométrie est complémentaire aux tests de force musculaire (bilans
isocinétiques) (FABRI, 2005). Après ligamentoplastie du LCA, elle objectiverait le retour sur le
terrain pour être plus précis sur les délais et sans risque pour le sportif.
2.
La stabilométrie : outil de rééducation fonctionnelle
24 Kinésithérapeutes ont déclaré utiliser la plateforme de stabilométrie comme outils de
rééducation fonctionnelle afin de cibler la prise en charge (82.8 %). Or seulement 2 MKDE
15
prennent en compte les Transformées de Fourriers lors de l’analyse. Ces 2 MK qui s’en servent
comme moyen d’investigation peuvent en effet orienter la rééducation en fonction des
déficiences observées sur les Transformées de Fourriers quel que soit le système de stabilité
préférentiel du patient.
3 autres kinésithérapeutes ont notifié que la stabilométrie permettait un travail conduit de
la mise en charge grâce à la répartition d’appuis figurant sur le statokinésigramme.
Pour les 19 autres kinésithérapeutes, en quoi consiste alors la rééducation fonctionnelle
résultant de la plateforme de stabilométrie ? Il s’agit sans aucun doute d’un malentendu lors de la
lecture du questionnaire. En effet, cette étude porte sur l’utilisation de la plateforme de stabilométrie
en statique, et 9 kinésithérapeutes ont notés lors des avantages que c’était un outil ludique grâce aux
jeux inclus dans les logiciels, et que pour 6 d’entre eux l’effet biofeedback qu’elle proposait était
intéressant. Le questionnaire n’a probablement pas été assez précis et spécifique concernant la
proposition d’utiliser la stabilométrie comme outil de rééducation fonctionnelle afin « de cibler la
prise en charge ». Cet item correspondait au fait de déduire des résultats des paramètres quelle prise
en charge nécessitait le patient (visio-vestibulaire, proprioceptif ou cérébelleux), et non d’utiliser la
stabilométrie comme outil de rééducation à part entière grâce à l’interface rééducative qu’elle
propose. 3 kinésithérapeutes ont d’ailleurs évoqué à ce sujet que les logiciels étaient vite explorés,
surtout depuis l’arrivée de la WII sur le marché.
3.
La stabilométrie : outil de communication
Compte tenu des résultats obtenus, on se rend bien compte que la majorité des
kinésithérapeutes utilisant la plateforme de stabilométrie ne mettent pas en place le protocole
d’enregistrement normalisé, et ne savent pas analyser les chiffres que sort le bilan statique. 4
kinésithérapeutes ont spécifié que l’interprétation des résultats était complexe et difficile.
11 kinésithérapeutes utilisent la stabilométrie comme outil de communication (37.9 %). 22
partagent leurs résultats avec des professionnels de santé (des médecins pour 72.7 %, et collègues
kinésithérapeutes pour 63.6 %) et 19 expliquent à leurs patients les chiffres obtenus. Comment
peuvent-ils communiquer leurs résultats à leurs patients et collègues à l’aide d’un outil qu’ils
ne maitrisent pas ?
16
Selon, Gagey la stabilométrie est un Instrument de Communication dans le sens où les
paramètres stabilométriques sont normalisés. « Cela implique qu’ils aient la même signification
pour tous les thérapeutes. Lorsqu’ils en parlent, ils parlent exactement de la même chose »
(GAGEY, 2008). Un kinésithérapeute indique que la stabilométrie offre un support scientifique
pour communiquer avec le patient et avec d’autres professionnels de santé extérieurs au cabinet
(pédicure-podologue, dentiste, médecin,…). Les kinésithérapeutes utilisent la plate-forme
posturographique comme moyen de correspondance avec leur patient: 3 kinésithérapeutes de
l’étude rapportent que la stabilométrie permet d’obtenir des chiffres qui prouvent au patient ses
progrès et son évolution de façon concrète, ce qui serait un agent motivant pour lui.
4.
La stabilométrie : outil de statistiques
Un seul kinésithérapeute considère que la stabilométrie sert d’outil de statistiques afin de
comparer les patients entre eux. Cependant, tout outil recueillant des données permet une
application statistique par la suite (DE SINGLY, 2005). Sur ce point, Gagey précise que « pour que
les résultats des enregistrements stabilométriques puissent être comparés, pour qu’ils puissent faire
l’objet de statistiques, encore faut-il qu’ils soient comparables, c’est à dire qu’ils aient été recueillis
dans des conditions identiques. Même matériel d’enregistrement, même protocole, même
environnement » (GAGEY, 2008). Or compte tenu des résultats obtenus, le nombre restreint de
kinésithérapeutes respectant à la lettre ces recommandations ne permet pas de se servir de la
stabilométrie comme outil de statistiques. En effet, un kinésithérapeute trouve que les conditions
d’examen ne sont pas toujours reproductibles, et un autre pense que le positionnement des pieds est
souvent difficile à maintenir. Les statistiques sont pourtant le meilleur moyen de présenter des
études sous une forme recevable à la communauté médicale grâce aux chiffres qu’elle procure. On
peut « comparer les patients entre eux car on utilise alors une de leurs propriétés communes qui est
indiscutablement identique» (GAGEY, 2008).
5.
Les avantages de la stabilométrie
Dans le travail qu’a effectué Perennou en 2005 concernant la lecture de plus de 4000
résumés d’études sur le contrôle postural et les troubles de l’équilibre, il se trouve que les
plateformes de force sont décrites généralement comme des outils peu onéreux (ce qui en pratique
17
courante n’est pas reconnu comme tel par les kinésithérapeutes libéraux), peu encombrants,
précis, fiables et simples à utiliser en statique : « réalisable en quelques minutes le bilan
stabilométrique est devenu un examen de pratique courante en clinique ». Certains
kinésithérapeutes interrogés sont en accord avec ces affirmations : outil d’évaluation pas encore
évalué, précis, fiable, simple d’utilisation et reproductible.
La posturographie est la seule technique qui quantifie le trouble de l’équilibre, et qui
analyse les composantes sensorielles (proprioceptive, visuelle, vestibulaire) contribuant au
maintien de la stabilité posturale (MULLER, 2007).
Concernant ses avantages, il faut également mettre en avant le fait que le patient soit testé
en charge, dans une situation proche de la physiologie de stabilité articulaire (FABRI, 2005). Fabri
et al exposent dans leur étude le fait que le bilan stabilométrique statique soit une « méthode
d’évaluation objective, quantifiable et reproductible de la protection articulaire, qui est un
indice représentatif de la stabilité articulaire », fondamentale dans les pratiques sportives réalisées
en charge. De plus, le bilan prend en compte le versant neurologique (sensitif) de la
proprioception et tous les systèmes de stabilisation (visuel, labyrinthique, somesthésique) utilisés
par le sujet. Il permet donc de suivre la récupération du sujet présentant une rupture du LCA tout au
long de la rééducation (HOT, 2007). La stabilométrie permet de cibler un système plutôt qu’un
autre grâce aux Transformées de Fourriers et concerne ainsi la globalité du patient.
En pratique courante, 3 kinésithérapeutes interrogés décrivent que pour eux la stabilométrie
donne une mesure objective de l’équilibre statique, et un rajoute que c’est un bon outil concernant
le bilan des membres inférieurs ainsi que pour le travail de proprioception.
On peut également faire varier les paramètres d’enregistrement en fonction des capacités
posturales du sujet en manipulant la base de support (pieds écartés, joints, monopodal), en
modifiant les informations proprioceptives grâce au support en mousse, en shuntant la vision, ou en
demandant une extension de la tête pour perturber les informations vestibulaires par exemple. Pour
augmenter la difficulté et donc mettre en avant la progression du sujet, on joue lors du bilan
stabilométrique sur la réduction de la base du support ainsi que sur la perturbation
sensorielle (PERENNOU, 2005).
L’EMC (DE WAELE, 2005) recommande l’exploration des troubles de l’équilibre par la
posturographie statique (et dynamique) dans les pathologies vestibulaires. Afin de les quantifier,
ils prennent en compte 4 paramètres (Transformées de Fourrier, Statokinésigramme,
18
Stabilogramme, Quotient de Romberg). La posturographie n’apporte pas d’éléments nouveaux par
rapport à un examen vestibulaire standard, mais elle présente un intérêt supplémentaire par rapport
aux tests standards pour détecter les déficits liés à un dysfonctionnement vestibulaire chez les
patients présentant un trouble du système nerveux central (MULLER, 2007).
La posturographie est également complémentaire à l’examen des personnes âgées à risque
de chute. Elle permet de préciser et de caractériser de façon individuelle les paramètres les plus
perturbés (entrées visuelle, proprioceptive, vestibulaire, podale,...) des sujets et apporte des
éléments pertinents que ne fournit pas l’examen clinique pour améliorer les stratégies de
rééducation. Aufauvre et al ont réalisé le bilan posturographique statique sur le lieu de vie du
patient. Les chuteurs ont un équilibre plus précaire que les non chuteurs les yeux fermés avec une
forte tendance à la rétropulsion et une sous utilisation de leur système vestibulaire (AUFAUVRE,
2005). De plus, l’examen posturographique dans la prise en charge permet de percevoir les
corrections apportées par les séances en ce qui concerne la reprogrammation du schéma postural et
les bienfaits de la rééducation neuromusculaire.
Concernant les kinésithérapeutes questionnés, ils ont noté le fait que la plate-forme permet
de varier la prise en charge, et que la stabilométrie est systématiquement appréciée par les
utilisateurs. Au niveau pratique, les exercices préenregistrés permettent de prolonger la séance
hors de la présence du kinésithérapeute. Enfin, la plate-forme peut être utilisée sur toutes les
tranches d’âge.
6.
Les inconvénients de la stabilométrie
L’utilisation de la stabilométrie dans le champ de la kinésithérapie est assez controversée.
La stabilométrie a de nombreux inconvénients. Elle ne remplace pas un diagnostic kinésithérapique
remarque un des kinésithérapeutes interrogés. L’HAS indique bien qu’elle n’est pas une méthode
présentant un intérêt pour le diagnostic des pathologies (MULLER, 2007). En effet, on ne peut
pas s’en servir comme outil de diagnostic du fait que « les normes statistiques des paramètres de
stabilométrie ne définissent pas le SUJET NORMAL, mais seulement leur distribution dans une
population ‘normale’ de référence » (GAGEY, 2009). De nombreux malades de toute sorte,
cardiaques, respiratoires, urinaires, névrosés, etc. présentent des paramètres stabilométriques
normaux (GAGEY, 2008).
19
De plus, l’équilibre statique n’est pas toujours en bonne relation avec l’équilibre global
du sujet. L’étude de BONAIUTI (1996) prouve qu’il n’y a pas de corrélation entre les tests de Berg
et de Tinetti et les analyses stabilométriques concernant les hémiplégiques (90 % des patients
avaient obtenus des résultats comparables aux courbes de normalité). Il faut également prendre en
considération que seul les sujets pouvant réaliser une tâche posturale donnée sont évalués sur la
plateforme donc ceux qui ont déjà un certain degré de récupération motrice (il faut tenir au
minimum 51,2 s debout sans aide pour l’acquisition des données). Or ce sont les sujets dont les
capacités posturales sont les plus altérées qui nécessiteraient une évaluation stabilométrique
(PERENNOU, 2005). Il faut prendre en compte que le risque de chutes n’est pas nul. Il faut donc
veiller à la sécurité du patient lors de l’examen.
Sur le plan pratique, 2 kinésithérapeutes ont précisé que la stabilométrie était difficile à
mettre en place en début de rééducation, notamment en neurologie, et que tous les patients ne
comprenaient pas forcément comment fonctionnait la stabilométrie.
L’EMC oto-rhino-laryngologie spécifie que les examens de posturographie ne sont pas
encore bien « codifiée », et donc difficilement utilisable en médecine libérale (DE WAELE, 2005).
En effet, les problèmes d’interprétations des résultats se heurtent à une absence de consensus
concernant les paramètres mesurés (LAFONT, 2001). Un des inconvénients majeurs de la
stabilométrie est l’analyse des chiffres qu’elle nous donne. Certaines données recueillies par
informatique doivent être interprétées par un praticien confirmé tels les Transformées de Fourriers
permettant d’analyser les stratégies d’équilibre utilisées par le patient. 4 kinésithérapeutes pointent
du doigt la complexité d’interprétation des paramètres. De plus, la normalisation entre les
différents laboratoires est difficile à obtenir (PERENNOU, 2005). En effet, la stabilométrie ne
peut être réellement considérée comme un instrument de mesure car aucun fabricant de plate-forme
ne fournit d'étude de l'incertitude de son instrument de mesure (GAGEY, 2001). Aucun laboratoire
n'est accrédité (COFRAC) pour la réception de plates-formes de forces. Des laboratoires sont
accrédités seulement pour étalonner les capteurs de forces qui équipent ces plates-formes (PARRE,
2005).
On est donc face à une absence de normes universelles et une absence de concertations
des constructeurs qui proposent du matériel aux caractéristiques très différentes. Toutes les platesformes mises sur le marché ne sont pas normalisées AFP 85, comme la plate-forme de
baropodométrie
« Win-pod »
de
la
marque
Medicapteurs
qui
comprend
une
option
posturographique (PIERREF, 2006), ou la « BioRescue ». De plus la reproductibilité médiocre des
mesures de la stabilométrie est due à l’incertitude sur la véracité des mesures affichées par la
20
plateforme (incertitude de finesse, de rapidité, de stabilité). Cette incertitude représente la
«précision » que l’on a sur l’écart estimé entre le déplacement théorique et le déplacement mesuré
avec la plate-forme (PARRE, 2005).
Browne en 2000 indique que « l’inconvénient majeur de ces plates-formes de force est
l'absence d'une procédure de recette exhaustive; ce qui jette un certain doute sur les résultats
obtenus avec ces appareillages » car cette absence rend impossible la comparaison des résultats d'un
mois sur l'autre. Il est donc très important d'exécuter une recette de la plate-forme (vérification de la
conformité d’un matériel livré aux spécifications de la commande) pour vérifier que ses
performances correspondent bien aux spécifications de son cahier des charges.
La maintenance de la plate-forme est essentielle à son bon fonctionnement. 70.8 % des
kinésithérapeutes font appel à un intervenant extérieur afin de vérifier l’intégrité de l’appareil et
garantir son bon usage au quotidien. Une fiche de suivi concernant la conformité de la plate-forme
doit être établie entre le constructeur et l’utilisateur avec une périodicité conseillée de contrôle de 6
mois (PARRE, 2005).
7.
Formation des masseur-kinésithérapeutes
Seulement 3 Kinésithérapeutes (11.5 %) se réfèrent aux « Normes 85 », unique référence
de normalisation des paramètres et de standardisation du protocole au niveau européen. Sur
ces 3 réponses positives, 2 ont découvert la stabilométrie par une formation continue, et 1 lors de
son cycle d’étude (et n’a pas suivi de formation par la suite). Au total, 18 kinésithérapeutes (62 %)
ont suivi une formation pour se performer davantage à la pratique d’une telle discipline : 3 par
formation continue, et 14 par les fournisseurs (dont 1 qui a couplé les deux possibilités).
Après avoir contacté les 3 principaux fournisseurs de plate-forme de stabilométrie
normalisées AFP utilisées par les masseur-kinésithérapeutes (Satel, Medicapteurs (exceptée la Winpod) et Techno Concept), il s’est avéré que les formations qu’ils proposent lors de l’achat d’une
plate-forme sont dispensées par les commerciaux de l’entreprise. Medicapteurs fournit les « Normes
85 » avec la plateforme, et inclut 4 heures de formation dans ses tarifs. Il propose pour 750 € 4
heures supplémentaires. Selon le représentant commercial : « Il s’agit d’une formation à
l’utilisation et la prise en main du système (matériel et logiciel), qui propose notamment un premier
niveau d’interprétation clinique des paramètres stabilométriques. Cette formation aborde
21
largement les caractéristiques des « Normes 85 », base de la normalisation de la stabilométrie. ».
Concernant les deux autres fournisseurs, ils m’ont répondu qu’il s’agissait de « formation à
l’utilisation de leurs matériels ».
Techno Concept oriente ses clients vers des formations de Posturologie (séminaire de 2 jours
au tarif de 388 € effectué par Connaissance et Evolution, tarif recueilli sur leur site Internet en
janvier 2011).
Alors comment se fait-il que si peu de kinésithérapeutes exploitent les « Normes 85 »,
document largement diffusé demeurant la base de l’interprétation des résultats d’analyses ?
Et pourquoi les kinésithérapeutes respectent si peu le protocole d’enregistrement et ne
prennent en compte que 4 paramètres d’analyses malgré les formations proposées par les
fournisseurs qui abordent toutes ces questions ?
Les kinésithérapeutes ne s’estiment compétent sur cet outil qu’à 5.2 +/- 1.4 sur 10, et
ressentent le besoin de s’y former d’avantage malgré les formations suivies. Il faut peut-être
remettre en question l’influence qu’ont les fournisseurs auprès des professionnels de santé. Une
étude plus approfondie mériterait d’être menée concernant les formations enseignées par les
fournisseurs sur l’apprentissage du protocole et l’acquisition des données stabilométriques, les
compétences attendues en matière de reproductibilité n’étant que partiellement acquises par les
masseur-kinésithérapeutes.
8.
Les « Normes 85 »
Les valeurs « normales » des paramètres stabilométriques ont été étudiées et publiées dans
les « Normes 85 » pour deux situations d’examen : yeux ouverts et yeux fermés. Ces résultats
permettent de comparer les performances du patient à celles des populations normales de référence.
L’ensemble de ces études statistiques constitue un document beaucoup trop volumineux
(270 pages) par rapport à ses espoirs de diffusion pour avoir pu être confié à un éditeur ou une
revue. Il n'est disponible que sous forme d'un document photocopié, auprès de l'Association Posture
et Équilibre (nouveau nom de l'Association Française de Posturologie) et auprès des constructeurs
de plate-forme normalisée comme Techno Concept qui délivre le document lors de l’achat d’une de
leur plate-forme.
22
Les « Normes 85 » décrites par Gagey et al datent de 1988 si on considère sa deuxième
édition. Il faut savoir que ce travail de normalisation est le seul référentiel européen à ce jour.
Plusieurs études ont été menées pour remettre à jour cette référence, notamment en Italie sur des
plates-formes construites selon les normes AFP. La cohérence de ces études statistiques entre elles
et avec les publications internationales a été jugée suffisamment satisfaisante pour que de nouvelles
études ne soient pas entreprises (GAGEY, 2001). Cependant en 2007, lors du retour du Congrès
ISPGR (International Society for Posture and Gait Research) qui s’est tenu à Burlington (USA),
Gagey indique « qu’il est temps de reprendre à un niveau international des concertations sur la
normalisation de la stabilométrie clinique» (GAGEY, 2008). Gagey et son équipe ont confirmé leur
souhait de réétudier ces normes lors du congrès de l’API (Association de Posturologie
Internationale) qui s’est tenu en janvier 2011 à Paris (information délivrée par un professionnel de
santé présent lors de ce congrès. Je n’ai pas eu accès au document officiel). En effet, l’AFP s’est
rendue compte que les « Normes statistiques 85 » n'ont pas tenu compte des données
psychologiques des sujets ayant participé à cette étude. Or le psyché influence le contrôle postural
(FLOIRAT, 2005). Il semble dès lors qu'il faille tenir compte de l'influence du psychologique et
plus particulièrement de ces désordres et dysfonctionnements à l'occasion de l'établissement des
futurs calculs statistiques qui pourraient être entrepris (KEMOUN, 2008).
Les « normes enfants » de l’AFP concernent uniquement des enfants de 7 ans. Il y a une
absence de population adolescente de référence concernant les normes de l’équilibre statique.
Il faut donc se méfier de toutes les études stabilométriques décrites à ce jour concernant des
adolescents. L’évaluation de l’efficacité du traitement des sujets scoliotiques mesurée par les
examens cliniques et radiologiques seraient enrichie par la prise en compte du bilan stabilométrique.
L’étude insiste sur le fait qu’elle devrait passer par « la mise en place d’une population témoin
d’adolescents ». (BERNARD, 1999).
Malgré toutes les études concernant des pathologies asymétriques, il n’y a pas de normes
de publiées concernant le bilan unipodal (FABRI, 2005, HOT, 2007). Dans ces études concernant
les ruptures de LCA, le côté controlatéral est supposé sain et sert ainsi de valeurs de référence. Or le
membre inférieur supposé sain connaît des troubles proprioceptifs et est rarement pris en compte
lors de la rééducation. Il faut donc se méfier de ces résultats.
Les « Normes 85 » ont été réalisées à une fréquence de 5 Hz (5 repérages par seconde), de
part les capacités des ordinateurs de l’époque. Certaines études utilisent une plate-forme
normalisée, mais à une fréquence de 40 Hz (40 repérages par seconde des excursions du centre de
23
pression) (AUFAUVRE, 2005 ; AGNANI, 2009). Les valeurs des paramètres X-moyen, Y-Moyen,
Surface, Quotient du Romberg, ANO2 ne sont pas modifiées de façon significative lorsqu'on
augmente la cadence. Seul le paramètre de longueur augmente de façon significative lorsqu'on
augmente la cadence. Dans ces conditions, le maintien d’une fréquence à 5 Hz pour l’usage clinique
semble encore recommandé (GAGEY).
Les auteurs des « Normes 85 » ont postés dans leur document une « Note sur l’effet
d’apprentissage ». Ils en concluent que le fait de passer plusieurs fois sur la plate-forme n’entraine
strictement aucun effet d’apprentissage sur la précision du système postural » (GAGEY, 1988). Or
l’étude de VAN DAELE et al qui souhaitait tester la reproductibilité de l’évaluation du contrôle
postural sur une population de lombalgiques à l’aide d’une plate-forme de force conclue à un effet
d’apprentissage lors de l’utilisation de la plate-forme au fur et à mesure des analyses successives
concernant les écarts du centre de pression (16 tests par personne avec 10 minutes d’intervalle entre
chaque enregistrement) (VAN DAELE, 2007). Ces patients étaient assis lors des enregistrements,
ce qui diffère de la population testée debout par GAGEY et al. L’HAS décrit également un effet
d’apprentissage lors de la répétition des tests augmentant lorsque les tests sont rapprochés
(MULLER, 2007). Cette notion est alors à prendre en considération dans l’interprétation des
résultats.
Certaines études se sont penchées sur la reproductibilité des paramètres stabilométriques.
Dauty et al concluent qu’en appui bipodal et monopodal genou fléchi à 20°, les paramètres
Surface et Y-moyen sont reproductibles afin d’apprécier les progrès posturaux d’un sujet
récemment opéré d’une ligamentoplastie de genou (DAUTY, 2007). Ces paramètres ne sont pas
reproductibles lors de la posture en appui monopodal genou en extension.
Lorsque le patient à les Yeux Fermés, seule la vitesse dans la direction antéropostérieure est
hautement sensible (GEURTS, 1993). Le paramètre VFY est donc reproductible, et valide pour
quantifier le contrôle postural.
9.
Les Normes japonaises
Depuis avril 1994, l´examen de stabilométrie est pris en charge par la Sécurité Sociale au
Japon, il est donc pratiqué dans tout le pays. Or, il n´existe pas de normes japonaises de
construction des plates-formes de stabilométrie, seulement des indications sur leurs performances
24
minima. Une des entreprises japonaises, Anima Corporation, qui fabrique des plates-formes de
stabilométrie depuis une vingtaine d´années a entrepris de réaliser un travail de collecte de données
recueillies sur sa plate-forme. Il s´agit donc des normes de stabilométrie «ANIMA» (IMOAKA,
1997).
La plate-forme ANIMA n´est pas construite aux normes de l´AFP, elle est utilisée dans des
conditions différentes des normes d´enregistrement de l’AFP: cible visuelle à 2 mètres du sujet,
pieds joints, durée de l´enregistrement de 60 secondes, absence de surveillance du niveau de
vigilance. De ce fait, les études faites sur des plateformes normalisées type AFP ne peuvent prendre
en compte les normes Anima publiées au Japon. Par contre, les normes japonaises de stabilométrie
ont procédé à l’examen stabilométrique d’environ 2000 hommes et femmes, en bonne santé,
beaucoup plus importante que la population de 50 hommes et femmes pris en compte par Gagey et
al. On observe des différences entre les données recueillies provenant de l’environnement, des
méthodes d’examens, de la position des pieds, des caractéristiques des locaux, de la fréquence
d’échantillonnage de 20 HZ. La durée d’acquisition est de 60 secondes, ce qui est difficile
d’interpréter les résultats des sujets qui ne peuvent rester debout que peu de temps. C’est pourquoi
les japonais ont établis une base de données pour 30 secondes d’enregistrement pour les enfants
et les personnes âgées. Ce premier rapport conduit par IMOAKA concerne la surface, la longueur
du statokinésigramme, la vitesse moyenne, le X-moyen et Y-moyen, LFS et le quotient de Romberg
observées au cours d´enregistrements de 60 et de 30 secondes.
10.
Les limites de l’étude
J’ai eu des difficultés à recueillir des emails de kinésithérapeutes, surtout ceux exerçant en
hôpital ainsi qu’en libéral. Peu ont à leur cabinet une plateforme de stabilométrie pour plusieurs
raisons. La première est la méconnaissance de la discipline en elle-même. Certains ne savaient pas
en quoi consistait une analyse statique stabilométrique. Deuxièmement, les kinésithérapeutes
contactés qui ne possédaient pas l’outil ont mis en avant le côté onéreux d’un tel instrument, et que
cet investissement ne leur semblait pas utile dans leur pratique professionnelle, ce que 2
kinésithérapeutes questionnés ont également répondu dans les inconvénients.
Concernant les kinésithérapeutes exerçant en centre de rééducation, la plupart des réponses
revenues ont été le fruit d’une réflexion collective, et non une démarche personnelle. La consigne
de diffuser largement le questionnaire n’a pas été suivie. Les kinésithérapeutes ayant répondus au
25
questionnaire ont été motivés et intéressés par la problématique et sont les personnes utilisant le
plus fréquemment la plateforme de stabilométrie. Le nombre restreint de masseur-kinésithérapeutes
ayant répondus au questionnaire (30) ne permet pas de généraliser sur la méconnaissance de la
pratique de la stabilométrie en kinésithérapie, car ce n’est pas représentatif de la population de
masseur-kinésithérapeutes pratiquant la stabilométrie statique.
Cette étude a de nombreuses limites, notamment concernant l’élaboration et la diffusion du
questionnaire.
Il aurait fallu émettre des critères d’exclusion à la pratique dynamique de la stabilométrie.
Le questionnaire aurait du cibler davantage sur l’enregistrement statique du patient, et non sur la
rééducation fonctionnelle qui a été comprise par beaucoup de kinésithérapeutes comme la
rééducation par biofeedback due aux jeux inclus dans les logiciels, et non un objectif d’analyse de
paramètre dans le but de cibler la prise en charge sur tel ou tel système déficient.
Egalement, le questionnaire aurait pu être approfondi : il aurait été intéressant de connaître
le nombre d’enregistrements faits au patient avant la prise en compte réelle de l’analyse. Brun
préconise le bon déroulement de l’examen par la pratique de 3 tests successifs YO (yeux ouverts)
puis YF (yeux fermés) (BRUN, 1993).
Une question portant sur le choix de telle ou telle plate-forme aurait pu être posée afin de
connaître les exigences des masseur-kinésithérapeutes en matière d’outil stabilométrique (et donc
de comprendre les raisons du développement de la « Satel » en centre de rééducation).
Concernant les « Normes 85 », j’ai souhaité obtenir un contact par mail ou téléphonique
avec Mr GAGEY afin de me tenir informée des dernières études en cours sur leur réévaluation.
Malgré les nombreuses relances, je n’ai eu aucune réponse.
11.
Niveau de preuves des études scientifiques selon l’HAS (2000)
On retrouve de nombreux cas d’expert dans la recherche bibliographique concernant l’étude
de la stabilométrie statique, notamment P.M Gagey qui a largement étudié cette discipline. Il n’y a
pas de niveau de preuve pour les « opinions d’expert ».
On retrouve une majorité de grade de recommandation C de faible niveau de preuve
scientifique avec des études de niveau 4 de preuve scientifique fourni par la littérature (GAGEY,
1988 ; IMOAKA, 1997 ; MOUZAT, 2005 ; VAN DAELE, 2007) et des études de niveau 3
26
(BONAIUTI, 1996 ; AUFAUVRE, 2005 ; FABRI 2005 ; FLOIRAT 2005 ; HOT, 2007 ; GASK
2009).
Peu d’études sont de niveau 2 avec un grade de recommandation coté à B fondé sur une
présomption scientifique (études de niveau intermédiaire de preuve) (BERNARD, 1999 ;
KEMOUN, 2008 ; AGNANI, 2009 ; MY, 2009).
La bibliographie proposée ne comprend aucune étude de recommandation de grade A
fondée sur une preuve scientifique établie (études de fort niveau de preuve).
V.
CONCLUSION
La stabilométrie, étude de la posture érigée, a été largement décrite par P.M Gagey. Les
plateformes de force permettent de mesurer la variation du centre de pression d’un sujet debout en
statique, dans plusieurs configurations (yeux ouverts ou fermés, avec ou sans chaussures, avec
mousse.…).
La stabilométrie trouve son utilité dans toutes les pathologies responsables de troubles de
l’équilibre : (en neurologie, en gériatrie), mais également dans les pathologies générant une
instabilité posturale (traumatologie, rhumatologie..).
La Haute Autorité de Santé n’a pas validé la pratique de la stabilométrie dans le domaine de
la kinésithérapie, cependant elle rend un avis favorable pour l’inscription de l’acte avec un Service
Attendu suffisant pour les médecins exerçant en Médecine Physique et de Réadaptation (HAS,
2007). Elle préconise une formation spécifique. La stabilométrie est fortement conseillée dans le
domaine de la pédicurie-podologie (ANAES, 2001).
Les masseur-kinésithérapeutes pratiquent largement la stabilométrie en centre de
rééducation. Cependant, le protocole d’installation d’analyse du patient complexe, majoré par les
paramètres environnementaux stricts ne leur permettent pas d’assurer la reproductibilité de
l’examen. De plus, peu de paramètres sont analysés et compris par les examinateurs, malgré les
formations assurées par les fournisseurs de plate-forme. L’outil en lui-même comporte des biais
importants. Les kinésithérapeutes ressentent le besoin de s’y former d’avantage afin d’exploiter
l’outil au maximum de ses compétences, indiquant que dans leur pratique professionnelle elle
n’était utile que de temps en temps à 55.2 %.
L’hypothèse proposée comme quoi les masseur-kinésithérapeutes sont limités dans leur
action professionnelle du fait de l’environnement à respecter, la procédure à appliquer et les
27
paramètres à analyser est validée. Cependant, selon l’échantillon restreint de cette étude (29), une
étude à plus grande échelle serait intéressante à entreprendre.
Aujourd´hui la stabilométrie est largement répandue en pratique médicale. Dans ce contexte,
la publication de normes de stabilométrie est essentielle car elles servent de référence pour
l´interprétation des résultats d´examens. Une absence de normes universelles est à déplorer :
Normes européennes 85 critiquées versus Normes japonaises de la plate-forme ANIMA non
validées en Europe. Egalement, la reproductibilité des paramètres mesurés et la non-concertation
des constructeurs de plate-forme entre eux ne facilitent pas son utilisation et l’exploitation de toutes
ses capacités. De nombreuses divergences existent entre la littérature et la pratique courante
concernant ses avantages et inconvénients, notamment en matière de fiabilité de la pratique (aucun
article référencé de Grade A au niveau Recommandations de l’HAS).
Examen de seconde intention, la posturographie présente un intérêt thérapeutique en
kinésithérapie car c’est un outil d’évaluation aidant à la décision thérapeutique, et permettant le
suivi des patients grâce aux chiffres qu’elle procure. Les informations fournies permettent de
préciser et d’individualiser les stratégies de rééducation en fonction des déficiences retrouvées par
l’analyse.
La stabilométrie est pour ma part un outil de qualité à réinvestir dans ma future pratique
professionnelle de kinésithérapeute associée à mes compétences de pédicure-podologue. Ce travail
a permis de découvrir tous les enjeux qu’un tel instrument mis sur le marché peut avoir grâce aux
différents professionnels contactés nécessaires à cette étude : constructeurs, fournisseurs, masseurkinésithérapeutes, pédicure-podologues, associations de Posturologie. Elle a permis de me
responsabiliser et de remettre en question les compétences acquises de celles réellement maitrisées
sur le terrain en développant un esprit critique. Cela à porté aussi bien sur l’utilisation de la plateforme en stage et son explication aux patients et kinésithérapeutes, que sur la difficulté d’établir un
contact avec les professionnels en vu de répondre à mes demandes. J’ai pu m’initier à de nouvelles
aptitudes: la création d’un questionnaire précis et rigoureux ainsi que l’analyse de littérature
scientifique.
La stabilométrie est un bon outil de communication avec les patients et avec les autres
professionnels de santé. En effet, l’examen est pluridisciplinaire, et fait intervenir de nombreux
spécialistes : ORL, médecins et neurologue préconisés par l’HAS ; mais également les masseurkinésithérapeutes, les pédicure-podologues,… Cela multiplie donc les possibilités d’intervention et
de choix des techniques imposant la nécessité d’une prise en charge individuelle adaptée.
Cependant, avec le développement de nouvelles technologies et des plates-formes combinant
l’analyse statique à la rééducation dynamique sur plateau instable, la maîtrise d’une telle pratique va
demander une expertise supérieure aux utilisateurs. Les formations de stabilométrie vont devoir
28
améliorer leurs services et se porter sur la pluridisciplinarité de la stabilométrie afin d’être plus
performantes. Elles se doivent d’être plus compétentes en matière de formation à la reproductibilité
de bilans à l’heure où l’utilisation d’outils valides dans notre système de santé est essentielle.
29
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ANNEXES
Annexe 1 : Définition des paramètres stabilométriques
Annexe 2 : Positionnement des pieds du sujet sur plate-forme de force
Annexe 3 : Questionnaire sur la stabilométrie
Annexe 4 : Résultats des différentes façons de mise en situation d’analyse du patient
Annexe 5 : Résultats des différents paramètres stabilométriques à analyser par les MKDE
ANNEXE 1 : Définition des paramètres stabilométriques
Le traitement du signal stabilométrique se présente selon 2 représentations : le stabilogramme et le
statokinésigramme
Le STABILOGRAMME est un graphe correspondant à l’enregistrement linéaire du centre de
pression plantaire suivant l’axe antéropostérieur puis médio-latéral. L’abscisse est le temps de
l’examen en seconde et l’ordonnée l’amplitude du déplacement en millimètres. On peut ainsi juger
de l’amplitude des oscillations posturales en fonction du temps à l’aide des 2 graphiques : un pour
les X dans le plan frontal, et un pour les Y dans le plan sagittal.
Tracé du haut : oscillations posturales droite-gauche
Tracé du bas : oscillations posturales avant-arrière
Le STATOKINESIGRAMME est le tracé obtenu. Il
inscrit les positions successives échantillonnées du
centre de pression au cours du temps par rapport à un
référentiel dont l'origine est située au barycentre du
polygone de sustentation. Il donne des indications sur
l’amplitude des oscillations dans le plan sagittal et le
plan frontal.
La SURFACE est la surface de l’ellipse de confiance qui contient 90% des positions
échantillonnées du centre de pression. Elle chiffre en mm2 la précision du système postural, la
stabilité du sujet. Elle se présente sous la forme d’une
« pelote » de points matérialisant les déplacements du
centre de pression pendant le temps de l’enregistrement.
La LONGUEUR du statokinésigramme. Il s’agit des déplacements successifs du centre de pression
à l’intérieur de la surface en mm. On peut l’assimiler à la longueur développée par les différentes
projections du centre de pression.
Le X-MOYEN est la moyenne des valeurs des abscisses du centre de pression dans le plan frontal
sur le référentiel du statokinésigramme. Il permet de déterminer la symétrie de la mise en charge et
d’évoquer une asymétrie éventuelle de posture d’étiologie non précisée. Ce paramètre étudie le
roulis, c’est à dire la désaxassion latérale du centre de pression. Il s’exprime en millimètre, il est
négatif pour une déviation à gauche, positif pour une déviation à droite.
L’Y-MOYEN est la déviation moyenne du centre de pression en millimètre selon l’axe
antéropostérieur (composante sagittale).
Le VFY est la variance de la vitesse des déplacements du centre de pression en fonction de la
position moyenne en Y. Il évalue le tonus des muscles de la loge postérieure de la jambe.
VFY mesure la distance de son point représentatif (o)
à la courbe de régression V=f (Y): il est normalement
nul (le sujet doit être sur la courbe). Une valeur
positive indique que la tension des muscles postérieurs
de la jambe décroît, et inversement, négative que la
tension de ces muscles croît (comme un sujet penché
en avant).
Le QUOTIENT DE ROMBERG est le rapport de la surface les yeux fermés sur celle les yeux
ouverts. Il chiffre l’importance de l’entrée visuelle et donc le poids de la vision dans le contrôle
postural. Il est normalement supérieur à 1. Si le quotient est inférieur à 1, cela signifie que la
précision du système postural est meilleure lorsque le sujet ferme les yeux.
L’AN02
Chez le sujet sain, les mouvements de la cage thoracique n’influencent pas les oscillations. Le
rythme ventilatoire apparait dans certaines affections qui modifient la symétrie de tonus des
muscles paravertébraux. On observe alors un pic de fréquence dans la bande 0.2 Hz. ANO2 est le
paramètre d’amplitude normalisé à 0.2 Hz.
Les TRANSFORMEES DE FOURIER (FFT) : (Fourier-Fast-Transform) :
Le stabilogramme est la somme d'oscillations de fréquences et d'amplitudes différentes.
L'analyse de Fourier consiste à séparer et ranger ces différentes oscillations par ordre de fréquence
en donnant pour chacune d'elle son amplitude.
La transformée de Fourier range en abscisse les fréquences et en ordonnée l'amplitude des
oscillations. C’est une analyse spectrale des stabilogrammes qui permet d’individualiser 3 bandes
de fréquences qui représentent chacune le fonctionnement des principaux systèmes intervenant dans
l’équilibre
•
basse fréquence : voie oculo-vestibulo-spinale (BF)
•
moyenne fréquence : cervelet (MF)
•
haute fréquence : proprioception (HF)
.
Autres paramètres non pris en compte dans le questionnaire
Le LFS est le rapport de la longueur sur la surface. Il traduit le chemin que le centre de pression
parcourt par unité de surface et renseigne sur la consommation d’énergie dépensée par le sujet pour
contrôler sa posture orthostatique.
Le QUOTIENT PLANTAIRE est le rapport de la surface du sujet enregistré avec mousse de celle
sans mousse. Il chiffre l’importance de l’entrée podale.
ANNEXE 2 : Positionnement des pieds du sujet sur plate-forme de force
Figure 3: position des pieds sur la plate-forme
selon les normes AFP
OX : référentiel frontal des mesures
OY: référentiel sagittal des mesures
O : centre du polygone de sustentation
C : centre de la plate-forme
g1, g2, g3 : position des jauges de contraintes
Figure 4: des gabarits mobiles sont fournis
lors de l'achat d'une plate-forme pour
positionner le pied selon une angulation de
30 °, et espacer les talons de 2 cm.
ANNEXE 3 : Questionnaire sur la stabilométrie
Bonjour, Dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude de masso-kinésithérapie à l'IFMK de
Rennes, je mène actuellement une enquête concernant l’utilisation de la plateforme de stabilométrie
par les professionnels de santé. Je vous demande de bien vouloir y collaborer en répondant aux
questions avec la plus grande précision possible. Vos réponses demeureront strictement
confidentielles. Je vous remercie de l’attention que vous porterez à ce document.
Profession :
•
Pédicure-Podologue
•
Masseur-Kinésithérapeute
Depuis combien d’années exercez-vous ?
Vous exercez:
•
en centre de rééducation
•
en libéral
•
en cabinet de groupe: indiquez les professions en faisant partie
•
Autre :
Professions appartenant à votre cabinet de groupe
Marque de votre plateforme de stabilométrie
•
Medicapteurs
•
Techno Concept
•
Satel
•
Autre :
Depuis combien de temps utilisez- vous la plateforme?
Sur quel type de population de patients faites-vous vos analyses:
•
Sur chaque patient systématiquement
•
sur une population bien précise
•
pédiatrie
•
adolescent
•
gériatrie
•
sportif
•
neurologie
•
rhumatologie
•
traumatologie
•
en fonction de la pathologie
•
Autre :
A quoi vos résultats de paramètres vous servent-ils dans la pratique de votre métier ?
•
Outils de bilans chiffrés (statokinésigramme, troubles statiques, évaluation posturale globale) afin d’obtenir un suivi de
progression
•
Outils de rééducation fonctionnelle afin de cibler la prise en charge
•
Outils de communication avec patients, collègues, médecins
•
Outils de statistiques pour comparer les patients entre eux
•
Autre :
Comment paramétrez-vous votre enregistrement:
•
patient placé à l’intérieur d’une cabine
•
pieds nus
•
angulation des pieds (30°)
•
cible à 0.90 cm à hauteur du regard
•
boitier avec fil à plomb à hauteur de regard du sujet
•
yeux ouverts
•
yeux fermés
•
mousse sous les pieds
•
temps d’enregistrement (51.2s)
•
luminosité (2000 lux)
•
consignes strictes identiques à chaque patient
•
absence de bruits environnants
•
Autre :
Partagez-vous vos résultats avec vos collègues ?
•
oui
•
non
Si oui : indiquez leur profession :
Expliquez-vous les chiffres enregistrés et ce à quoi ils correspondent à vos patients ?
oui
non
Selon votre pratique professionnelle, diriez-vous que la stabilométrie vous est
•
inutile
•
utile de temps en temps
•
utile souvent
•
indispensable
Faites vous contrôler régulièrement (tous les 2 ans) votre plateforme par un intervenant extérieur tel que fournisseurs,
électroniciens (jauges de contraintes, câblages, composants électroniques de la plateforme,…) ?
•
oui
non
Comment avez-vous connu la pratique de la stabilométrie ?
•
lors du cycle d’études
•
médias (internet, télévision, radio...)
•
démarchage par les fournisseurs
•
lors de congrès
•
formation continue
•
Autre :
Avez-vous suivi une formation pour vous initier et vous former à la pratique de la stabilométrie ?
oui
non
si oui la formation vous a été enseignée
•
lors du cycle d'études
•
par les fournisseurs
•
par une formation continue
•
Autre :
Quels paramètres prenez-vous en compte lors de l’analyse
•
surface
•
longueur
•
quotient de Romberg
•
X-moyen
•
Y-moyen
•
transformées de Fourriers
•
VFY
•
ANO2
•
Autre :
Vous référez-vous aux Normes 85 (décrites par Gagey et Bizzo) pour analyser vos résultats ?
oui
non
Sur une échelle de 0 à 10 veuillez indiquez comment vous pensez maitriser l’outil (0 étant le plus faible et 10 la maitrise
parfaite)
Ressentez-vous le besoin de vous y former davantage
oui
non
Selon vous, quelles sont les qualités/avantages et limites/inconvénients de la plateforme de stabilométrie ?
ANNEXE 4 : Résultats des différentes façons de mise en situation d’analyse du
patient
cabine
1
pieds
nus
30°
cible à
0,90 cm
X
fil à
plomb
2000
lux
X
51,2
s
X
2
X
X
4
X
X
5
X
X
6
X
7
X
8
X
9
X
10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
14
X
X
X
16
X
17
X
X
X
X
X
15
X
X
X
13
18
X
X
X
X
X
X
X
YO
YF
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
22
X
X
23
X
X
X
24
X
25
26
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
20
29
25
27
28
X
29
X
X
X
X
TO
TAL
6
13
14
6
2
X
2
20
3
8
autre
X
X
X
20
21
consi
gnes
X
11
19
Pas
de
bruit
X
3
12
mousse
corset
ANNEXE 5 : Résultats des différents paramètres stabilométriques à analyser par les
MKDE
SURFACE
LONGUEUR
Xmoyen
Ymoyen
1
X
X
X
X
2
X
X
X
X
3
X
4
X
X
5
X
X
6
X
X
X
X
8
X
X
X
X
9
X
10
X
X
11
X
X
X
X
12
X
X
13
X
X
X
X
14
X
X
X
X
15
X
X
X
X
16
X
X
X
X
17
X
X
X
X
18
X
X
X
X
19
X
X
X
X
20
X
X
21
X
X
25
X
X
27
X
28
ROMBERG
X
FOURIER
ANO2
VFY
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
29
X
X
X
X
X
TOTAL
24
22
16
16
7
Les kinésithérapeutes 7, 22, 23, 24, 26 n’ont pas répondu à la question
2
X
X
2
1