Bulletin d`Adhésion en ligne à l`Assurance Téléphonie Mobile
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Bulletin d`Adhésion en ligne à l`Assurance Téléphonie Mobile
Bulletin d’Adhésion en ligne à l’Assurance Téléphonie Mobile EN CAS DE SINISTRE 0 825 04 08 32 N°Indigo Important : Offre réservée aux Clients ayant acheté un Téléphone mobile neuf. Renvoyez l’original accompagné du RIB ou RIP à A.T.M. en utilisant l’enveloppe T ci-jointe, au plus tard dans les 30 jours suivant la date d’achat du Téléphone à assurer (cachet de la poste faisant foi). Contrat d’assurance n° 4929080 souscrit par ADVISE – 99, boulevard Haussmann – 75008 PARIS – RCS PARIS B 482 112 141 – SARL au capital de 8 000 € (garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du Code des Assurances), Société de courtage en assurances, auprès de DAS, 34, place de la République – 72045 LE MANS CEDEX 2, Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes – entreprise privée régie par le Code des Assurances – RCS LE MANS 775.652.142 - Autorité de contrôle de l’assureur : Commission de Contrôle des Assurances, des mutuelles et des institutions de prévoyance – 54, rue de Châteaudun – 75009 PARIS et la gestion est réalisée par ATM – BP 80156 – 72303 Sablé Cedex – SARL au capital de 7500 € – RCS LE MANS 441 989 795, Société de gestion d’assurances. ADHERENT M Mme Melle Société * Site d’achat du téléphone : * N° telephone du portable : * Marque : * Modèle : * Date d’achat : * Numéro de Série (IMEI) : Société : * Nom : * Prénom : * Adresse : * Code Postal : * Ville : CONDITIONS D’ASSURANCE Formules d’assurances * Formule d’assurance souscrite Option Starter Option Medium Option Platinium * Fractionnement Annuel Trimestriel Option Starter Garanties Option Medium Option Platinium Montants assurés Vol caractérisé 150€ 300€ 850€ Dommage acidentel 150€ 300€ 850€ Remplacement carte SIM 23€ 23€ 23€ Accessoires Néant Néant Néant Communications frauduleuses Néant Néant Néant Montant prime annuelle TTC 44€ 64€ 84€ Montant prime trimestrielle TTC 12€ 17€ 22€ DECLARATION DE L’ADHERENT Je choisis d’adhérer à l’assurance Téléphonie Mobile souscrite pour mon compte par ADVISE, Société de Courtage en Assurances. Je déclare : • que mon Téléphone mobile a été acheté neuf ce jour ou il y a moins de 30 jours. • avoir pris connaissance, et accepté les conditions du contrat d’assurance n° 4929080 qui figurent au verso du présent bulletin. L’adhésion prend effet à la date d’achat du téléphone portable pour une durée d’un an sous réserve de la réception du présent bulletin par ATM dans les 15 jours ouvrés et du paiement de la cotisation d’assurance. A défaut, l’adhésion prend effet à la date de réception du bulletin par ATM sous réserve qu’elle intervienne dans un maximum de 30 jours à compter de la date d’achat du téléphone. L’Adhérent est expressément informé de l’existence et déclare accepter le traitement automatisé des informations personnelles recueillies auprès de lui par ATM lors de la souscription de son contrat ainsi qu’en cours de gestion de celui-ci. La communication de ces informations est obligatoire car nécessaire à l’obtention des garanties et à la gestion de son contrat. Ces informations sont destinées exclusivement à ATM pour les besoins de la gestion du contrat à ses partenaires contractuels concourant à la réalisation de cette gestion, ainsi, le cas échéant, qu’aux autorités de Tutelle. Dans le cadre de la loi Informatique et Libertés (Loi n° 7817 du 06/01/78 modifiée par la loi n° 2004-801 du 06/08/2004), l’Adhérent dispose d’un droit d’accès, de modification et de rectification, des informations le concernant figurant sur tous fichiers de ATM, qu’il peut exercer en s’adressant par écrit directement à l’adresse suivante : ATM. BP 80156 – 72303 Sablé Cedex. AUTORISATION DE PRELEVEMENT (Joindre un RIP ou un RIB) J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par A.T.M. au titre du produit désigné ci-dessus. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec A.T.M. CE BULLETIN EST A RENVOYER A L’ADRESSE SUIVANTE : (ACCOMPAGNE D’UN RIP ou RIB) ATM / ADVISE AUTORISATION 74306 72303 SABLE CEDEX ECOPLI T M 20g Valdité permanente N°NATIONAL D’EMETTEUR 479439 JE VALIDE EFFACER