"Vivacité" 2016-2017

Demande de Carte « PRIMO+»
2016/2017
Le formulaire est à renvoyer exclusivement à la
Boutique Bus – 2, rue Faillot 89000 AUXERRE
Ou via la Boutique Bus en ligne sur www.vivacite.fr
□ PRIMO + (85 € / an) :
Libre circulation sur tout le réseau de septembre 2016 à juin 2017 (Hors service Vivamouv)
ABONNÉ :
NOM : ………………………………………….…………… Prénom :………..……………..………………
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Adresse : …………………………………….……………………………………………..…………………….
CP : _ _ _ _ _ Ville :……………………………………………………………………………………………
TEL 1 : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
TEL 2 : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Adresse E-mail : ………………………………………………..@.................................................
En devenant abonné, nous vous proposons de recevoir des messages exclusifs de Vivacité sur votre téléphone portable ou par
e-mail (vos coordonnées ne seront pas communiquées à des tiers) ; si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations sur
Vivacité, cochez cette case
Date :
Signature :
REPRESENTANT LEGAL :
NOM : ………………………………………….…………… Prénom :………..……………..………………
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Adresse : …………………………………….……………………………………………..…………………….
CP : _ _ _ _ _ Ville :……………………………………………………………………………………………
TEL 1 : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Abonnement : Néo
Presto
TEL 2 : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _
N° d’abonné : ……………………………………
Date :
Signature :
Votre demande doit être accompagnée de votre règlement de 85€, chèque à l’ordre d’Auxerrois
Mobilité, de la copie de votre carte d’identité, d’une photo d’identité de l’abonné et du cachet de
l’établissement scolaire. Seuls les circuits disposant d’un accompagnateur peuvent être empruntés par
des abonnés scolarisés en Primaire (maternelle et élémentaire). La responsabilité entre l’arrêt de bus/car et
le domicile incombe au représentant légal. Votre carte sera adressée à votre domicile durant la dernière
quinzaine du mois d’août 2016.
Etablissement scolaire fréquenté : ………………………………………………………
N° du circuit emprunté : ……………………………………………………………………
Arrêt de montée : ………….…………………………………………………………………
Classe : Maternelle
CP
6ème
2nde
CE1
5ème
1ère
CE2
CM1
4ème
3ème
CM2
Terminale
Cachet de l’établissement scolaire
Boutique bus– 2, rue Faillot 89000 AUXERRE
Tél. : 03.86.42.77.17 - Fax : 03.86.46.49.14
Email : [email protected] – Site : www.vivacite.fr