GARANTIE DE BASE FRAIS DE SANTÉ

Transcription

CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE
DES ENTREPRISES D’ARCHITECTURE
GARANTIE DE BASE FRAIS DE SANTÉ
CONTRAT COLLECTIF OBLIGATOIRE
NOTICE D’INFORMATION n° 2948 / 3 - 1er janvier 2016
SOMMAIRE
Document à signer et à remettre à votre employeur3
PRÉAMBULE5
OBJET DE LA GARANTIE
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CADRE JURIDIQUE DU CONTRAT SOUSCRIT PAR VOTRE ENTREPRISE
6
QUAND BÉNÉFICIEZ-VOUS DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ ?
6
QUAND CESSEZ-VOUS DE BÉNÉFICIER DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ ?
6
DANS QUELS CAS POUVEZ-VOUS BÉNÉFICIER D’UN MAINTIEN DE LA GARANTIE ?
7
QUI BÉNÉFICIE DES REMBOURSEMENTS ?
8
COMMENT AFFILIER LES BÉNÉFICIAIRES ?
9
LES REMBOURSEMENTS PRÉVUS AU CONTRAT
9
COMMENT OBTENIR UN REMBOURSEMENT ?
11
COMMENT ÉVITER QUE DES PRESTATIONS SOIENT INDÛMENT VERSÉES ?
12
CONTRÔLE MÉDICAL
12
PRESCRIPTION12
SUBROGATION12
AUTORITÉ DE CONTRÔLE – RÉCLAMATION – INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
12
ANNEXE14
TABLEAUX DE PRESTATIONS EN VIGUEUR AU 1er JANVIER 2016
14 ET 15
IMPORTANT
Document à signer et à remettre
à votre employeur
Je soussigné(e),
reconnais avoir reçu la notice d’information décrivant la Garantie de base Frais de Santé souscrite
auprès de Malakoff Médéric Prévoyance par mon entreprise :
Cette garantie est conforme à la Convention collective des entreprises d’architecture.
À . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le
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Signature
Entreprises d’architecture – Garantie de base Frais de santé – Contrat collectif obligatoire
Notice d’information n° 2948/3 - 1er janvier 2016
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PRÉAMBULE
La présente notice d’information, qui vous a été remise par votre employeur au titre du contrat d’assurance qu’il a
souscrit auprès de Malakoff Médéric Prévoyance, se compose de deux parties :
1. le présent document, exposant les dispositions relatives au contrat, les modalités de demande de prestations,
2. un certificat d’inscription, précisant la catégorie de personnel assurée dont vous relevez et la date à laquelle
vous êtes affilié au contrat.
Cette notice est établie en conformité avec les dispositions de l’article L. 932-6 du Code de la sécurité sociale.
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OBJET DE LA GARANTIE
La présente notice indique les conditions dans lesquelles Malakoff Médéric Prévoyance et Humanis Prévoyance,
institutions de prévoyance régies par le Code de la sécurité sociale, vous assure ainsi qu’à votre famille,
conformément à l’accord du 5 juillet 2007 (et avenants subséquents) de la Convention collective nationale des
entreprises d’architecture, et en contrepartie des cotisations, le remboursement de tout ou partie des frais de
santé engagés en cas d’accident, de maladie ou de maternité.
Malakoff Médéric Prévoyance et Humanis Prévoyance sont coassureurs de la garantie Frais de santé pour une
quote-part de 50 % chacune. Chaque Institution est engagée auprès de chaque Adhérent à hauteur de sa seule
quote-part.
Votre entreprise est adhérente de Malakoff Médéric Prévoyance, qui est votre interlocuteur unique pour
vos demandes de remboursements.
La nature et le niveau des prestations choisies par votre branche professionnelle sont précisés au tableau de
garantie remis en annexe.
CADRE JURIDIQUE DU CONTRAT SOUSCRIT PAR VOTRE ENTREPRISE
Le contrat est régi par la législation et la réglementation en vigueur à sa date d’effet. Il se conformera à l’ensemble
de la législation et de la réglementation sur le contrat responsable (cf. paragraphe « Les remboursements prévus
au contrat »).
En cas de changement de ce cadre juridique, les prestations garanties et les taux de cotisations peuvent être
révisés. Jusqu’à la date d’effet des nouvelles conditions, le montant des prestations et leurs modalités de calcul,
déterminés sur la base du contrat, demeureront inchangés.
Toutes éventuelles taxes, contributions ou charges qui seraient dues au titre du contrat souscrit par l’entreprise
seraient à sa charge ou à votre charge.
QUAND BÉNÉFICIEZ-VOUS DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ ?
Votre affiliation obligatoire
Votre affiliation au contrat est obligatoire :
–– dès la date de prise d’effet du contrat si vous êtes présent à l’effectif à cette date,
–– à défaut, à la date de votre entrée dans l’entreprise ou de votre promotion dans la catégorie de personnel affiliée.
Toutefois, l’Accord frais de santé de votre branche professionnelle autorise certains cas de dispenses d’affiliation,
sous réserve d’en faire expressément la demande auprès de l’employeur. À défaut de renonciation écrite, le salarié
doit être obligatoirement affilié. Votre employeur vous communiquera la liste de ces cas de dispenses d’affiliation,
qui sont en tout état de cause précisés à l’article 4.2 de l’Accord frais de santé du 5 juillet 2007 figurant dans la
Convention collective des entreprises d’architecture.
Le salarié ayant choisi d’être dispensé d’affiliation :
–– doit être affilié dès qu’il cesse de justifier de la situation autorisant la dispense, et ce à effet du premier jour
du mois suivant,
–– peut à tout moment revenir sur sa décision et solliciter par écrit, auprès de l’employeur, son affiliation ; celle-ci
prendra effet le 1er jour du mois suivant la demande ; cette décision sera alors irrévocable.
Vous bénéficiez des garanties à la date d’effet de votre affiliation.
L’affiliation facultative des membres de votre famille
Les membres de votre famille, tels que définis au paragraphe « Qui bénéficie des remboursements ? peuvent
être affiliés, à la même date que vous ; en cas d’affiliation postérieure à la vôtre, les membres de votre famille
ne peuvent être affiliés qu’au 1er jour du mois qui suit la date de réception par Malakoff Médéric Prévoyance de
la demande d’affiliation.
Tant qu’ils remplissent les conditions pour être bénéficiaires, cette affiliation facultative est renouvelable le premier
janvier de chaque année par tacite reconduction.
QUAND CESSEZ-VOUS DE BÉNÉFICIER DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ ?
La garantie cesse pour vous-même, sauf cas de maintien de garantie exposés à la rubrique suivante « Dans quels
cas pouvez-vous bénéficier d’un maintien de la garantie » :
–– à la date de prise d’effet de la suspension ou résiliation du contrat souscrit par votre entreprise,
–– à la date de votre radiation des effectifs de l’entreprise ou la date à laquelle vous cessez d’appartenir à la
catégorie de personnel assurée par le contrat,
–– pendant les périodes de suspension de votre contrat de travail.
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Dans ce dernier cas, la garantie cesse à la date de suspension du contrat de travail. La garantie reprend à la date
effective de reprise du travail dans l’entreprise adhérente, sous réserve que l’Institution soit informée dans un
délai de trois mois suivant la reprise ; dans le cas contraire, les garanties ne reprennent effet qu’à compter de la
date de réception par l’Institution de la déclaration faite par l’entreprise.
En cas de radiation, vous pouvez souscrire un contrat individuel sans formalités médicales. Vous devez en faire
la demande dans les 6 mois qui suivent la date de cessation de votre contrat de travail ou si vous bénéficiez
d’un maintien de garantie en cas de cessation du contrat de travail, la date de fin de maintien de la garantie
accordé gratuitement. La garantie prend effet au lendemain de la date d’envoi de la demande, le cachet de la
poste faisant foi.
La garantie cesse pour les ayants droit dont vous avez demandé l’affiliation :
–– à la date à laquelle ils ne répondent plus aux conditions prévues pour être bénéficiaires,
–– au 31 décembre de l’exercice au cours duquel la radiation est demandée, sous réserve que la demande écrite
de radiation parvienne à Malakoff Médéric Prévoyance au plus tard le 31 octobre,
–– et en tout état de cause à la même date que vous-même.
Les membres de la famille, une fois radiés, ne pourront plus bénéficier de la garantie au titre du contrat
souscrit par votre entreprise. Cette radiation est définitive.
DANS QUELS CAS POUVEZ-VOUS BÉNÉFICIER D’UN MAINTIEN DE LA GARANTIE ?
Suspension du contrat de travail
En cas de suspension du contrat de travail donnant lieu à rémunération ou indemnisation (maintien de salaire
par l’employeur, indemnités journalières versées par l’employeur ou un organisme tiers), la garantie vous est
maintenue, les cotisations continuant d’être dues dans les conditions normales.
Dans les autres cas de suspension du contrat de travail, la garantie peut être maintenue à votre demande, les
cotisations correspondantes étant à votre charge exclusive, acquittées par l’intermédiaire de l’entreprise.
Cessation du contrat de travail
Le maintien de la couverture frais de santé collective obligatoire vous est accordé gratuitement pendant 1 mois
à compter de la cessation du contrat de travail si vous êtes dans une des situations ci-dessous, ainsi que pour
les ayants droit éventuels qui étaient affiliés par votre intermédiaire :
–– ancien salarié bénéficiaire de prestations d’incapacité ou d’invalidité,
–– ancien salarié bénéficiaire d’une pension de retraite,
–– ancien salarié privé d’emploi, bénéficiaire d’un revenu de remplacement à l’issue du dispositif de maintien
des garanties,
–– vos ayants droit si vous veniez à décéder.
À l’issue de la période de maintien de garantie d’un mois
À l’issue de la période de maintien gratuit d’un mois susvisé, une garantie Frais de santé peut être maintenue par
un choix de contrats individuels proposés sans condition de période probatoire ni d’examens ou questionnaires
médicaux au profit des personnes citées ci-dessus.
Vous devez alors en faire la demande auprès de l’Institution dans les 6 mois suivant la cessation du contrat de
travail ou le décès du participant. La garantie individuelle prend effet au plus tard le lendemain de la demande,
le cachet de la poste faisant foi.
Les bénéficiaires du dispositif de maintien des garanties en cas d’indemnisation du régime d’assurance chômage,
exposé ci-dessous, pourront demander le maintien individuel de la couverture santé auprès de l’Institution. Le
délai de six mois est décompté à l’expiration du délai de portabilité tel que décrit ci-dessous.
Si vous bénéficiez du maintien des garanties exposé ci-dessus et sous réserve que l’Adhérent nous ait informé de
votre nouvelle situation en temps utiles, nous vous adresserons une proposition de maintien individuel de votre
couverture au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou
de la fin de la période du maintien des garanties en cas d’indemnisation du régime d’assurance chômage exposé
ci-dessous ou du décès du salarié. Il appartient à l’Adhérent d’informer l’Institution de l’événement ouvrant droit
au bénéfice de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.
Les prestations proposées seront identiques à celles prévues pour le personnel en activité. En outre, des options
susceptibles d’être plus particulièrement adaptées à votre situation vous seront proposées par l’Institution.
Dans le cadre de l’application de l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 (Loi Evin), les majorations
éventuelles des cotisations ne pourront excéder 50 % des tarifs globaux (parts patronale et salariale) applicables
aux salariés actifs (décret n° 90-769 du 30 août 1990).
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Maintien en cas d’indemnisation du régime d’assurance chômage (Portabilité)
Conformément à l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale, les salariés et leurs ayants droit, sous réserve
que ces derniers soient encore bénéficiaires des garanties à la date de cessation du contrat de travail, bénéficient
du maintien à titre gratuit des garanties en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute
lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage selon les conditions suivantes :
1. Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une
durée égale à la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée de votre dernier contrat de
travail ou, le cas échéant, de vos derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur.
Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au mois supérieur, sans pouvoir excéder douze
mois. La période de maintien ainsi calculée inclut le mois de maintien gratuit visé ci-dessus.
2. Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que vos droits à remboursements
complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur.
3. Les garanties maintenues sont celles en vigueur dans l’entreprise.
4. En tant qu’ancien salarié, vous justifiez auprès de l’Institution, à l’ouverture et au cours de la période de maintien
des garanties de prévoyance, que vous remplissez les conditions requises.
Pour la mise en œuvre du dispositif auprès de l’Institution, l’Adhérent doit adresser à cette dernière une demande
nominative de maintien de garanties pour chaque ancien salarié.
En outre, vous devez nous informer de la cessation du versement des allocations du régime d’assurance chômage
lorsque celle-ci intervient au cours de la période de portabilité des droits.
La suspension des allocations du régime d’assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif,
n’a pas d’incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties qui ne sera pas prolongée d’autant.
Le maintien des garanties cesse, avant l’expiration de la période à laquelle vous pouvez prétendre, à la date à
laquelle :
–– vous cessez d’être indemnisé par le régime d’assurance chômage,
–– le contrat d’assurance est résilié.
Vous devez également nous informer sans délai de tout événement ayant pour conséquence de faire cesser vos
droits à maintien des garanties avant l’expiration de la période prévue, ceci afin d’éviter que des prestations ne
soient indûment versées.
Le financement de ce dispositif fait l’objet d’un système de mutualisation intégré aux cotisations des salariés actifs
(part patronale et part salariale) permettant aux anciens salariés de bénéficier de ce dispositif sans paiement
de cotisations.
QUI BÉNÉFICIE DES REMBOURSEMENTS ?
Vous bénéficiez des garanties, ainsi que tout ou partie de votre famille c’est-à-dire, au sens du contrat :
Le conjoint : le terme « conjoint » est utilisé pour désigner :
–– votre conjoint non séparé de corps judiciairement,
–– à défaut la personne avec laquelle vous êtes lié par un PACS (pacte civil de solidarité),
–– à défaut votre concubin, célibataire veuf ou séparé de corps judiciairement, sous réserve qu’il réside sous le
même toit que vous depuis plus d’un an de façon notoire ; la condition de durée d’un an pour le concubinage
est supprimée lorsque des enfants sont nés de cette union.
Les enfants légitimes, naturels, reconnus ou adoptifs de vous-même ou de votre conjoint, pris en compte par le
fisc pour la détermination du quotient familial :
–– de moins de 18 ans,
–– de plus de 18 ans et de moins de 26 ans, s’ils poursuivent leurs études secondaires ou supérieures ou s’ils
sont placés sous contrat d’apprentissage, contrat d’alternance ou de professionnalisation, ou s’ils sont à la
recherche d’un premier emploi et inscrits à ce titre au Pôle Emploi,
–– quel que soit leur âge s’ils sont reconnus en état d’invalidité avant leur 26e anniversaire, équivalente à l’invalidité
de 2e ou 3e catégorie de la sécurité sociale ou tant qu’ils bénéficient de l’allocation d’adulte handicapé et sont
titulaires de la carte d’invalide civil.
La qualité et/ou le nombre des bénéficiaires permet en outre de déterminer le montant de la cotisation, modulée selon :
–– assuré seul,
–– couple (l’assuré et 1 membre de la famille au sens du contrat, conjoint ou enfant à charge),
–– famille (l’assuré et l’intégralité de la famille au sens du contrat).
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COMMENT AFFILIER LES BÉNÉFICIAIRES ?
Vous devez nous indiquer les bénéficiaires que vous souhaitez affilier à l’aide des formulaires prévus à cet effet :
–– lors de votre affiliation,
–– à chaque modification de votre situation de famille, si vous avez décidé de faire bénéficier votre famille des
garanties,
et joindre les justificatifs suivants :
–– une photocopie de l’attestation jointe à votre carte Vitale,
–– une photocopie de l’attestation jointe à la carte Vitale pour chacun des bénéficiaires immatriculés
personnellement à la Sécurité sociale,
–– en cas de concubinage, une attestation sur l’honneur ; l’adresse figurant sur les attestations jointes aux cartes
vitales doit être identique,
–– en cas de PACS, une copie de la convention de PACS,
–– pour les enfants de 18 à 26 ans, un certificat de scolarité ou photocopie du contrat d’apprentissage ou
attestation d’inscription au Pôle Emploi, ainsi qu’une attestation certifiant que les enfants sont entièrement
à votre charge ou que leurs ressources sont inférieures au SMIC,
–– pour les enfants handicapés, une photocopie du document lui accordant l’allocation d’éducation pour enfant
handicapé ou de l’allocation adulte handicapé.
En cas d’absence d’un de ces documents, les bénéficiaires concernés ne pourront pas être inscrits à la
garantie Frais de santé.
LES REMBOURSEMENTS PRÉVUS AU CONTRAT
Généralités
La nature et le niveau des garanties sont précisés dans le tableau de garantie remis en annexe au présent document.
Les frais doivent avoir été engagés pendant la période de garantie, la date des soins retenue par la Sécurité
sociale faisant foi.
L’Institution n’intervient pas sur les actes n’ayant pas fait l’objet d’une prise en charge de la Sécurité sociale, sauf
indications contraires mentionnées au tableau de garanties.
Le niveau des prestations est établi en fonction de la codification des actes médicaux, du montant de base du
remboursement de la Sécurité sociale et de la législation en vigueur à la date des soins.
Le montant retenu pour les dépenses engagées est celui déclaré à la Sécurité sociale et figurant sur le décompte
de prestation de cet organisme. Lorsque le contrat prévoit un remboursement au titre d’actes non pris en charge
par la Sécurité sociale, alors le montant des dépenses engagées est celui figurant sur la facture établie par le
professionnel de santé.
Les frais engagés d’une manière occasionnelle à l’étranger sont remboursés s’ils ont été pris en charge par la
Sécurité sociale.
En cas de litige entre vous-même et la Sécurité sociale, l’Institution se conforme à la position de cet organisme.
Les assurés bénéficiant auprès d’un autre organisme assureur de garanties de même nature peuvent obtenir une
indemnisation de Malakoff Médéric Prévoyance, les garanties étant cumulatives, dans la limite des frais restant
à charge. À cette fin, les décomptes de remboursement établis par un autre organisme assureur doivent être
communiqués par le salarié à l’Institution.
Notion de contrat responsable
Le contrat répond aux nouveaux critères qualifiant les contrats de « solidaires et responsables » par référence aux
articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code la sécurité sociale. .
Il respecte en outre les critères de la couverture minimale prévus aux articles L.911-7 et D.911-1 de ce même Code.
Conformément à cette réglementation, sont ainsi pris en charge les niveaux minimum de remboursements
suivants :
–– l’intégralité du ticket modérateur pour l’ensemble des dépenses de santé remboursées par l’assurance maladie
obligatoire (les frais de cure thermale, les médicaments dont le service médical rendu a été classé comme
faible ou modéré et l’homéopathie ne pourront être pris en charge que si ils sont prévus au tableau des
garanties, dans les limites fixées par celui-ci). Est notamment pris en charge, à hauteur du ticket modérateur,
l’ensemble des actes de prévention remboursés par la Sécurité sociale ;
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–– les frais dentaires prothétiques ou d’orthopédie dentofaciale dans le respect du plancher de remboursement
prévu par la réglementation ;
–– la participation forfaitaire de 18€ pour les actes mentionnés à l’article R.160-16 I du Code de la Sécurité sociale ;
–– l’intégralité du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;
–– la prise en charge des équipements d’optique médicale dans le respect des minima et des maxima énoncés
à l’article R.871-2 3° du Code de la sécurité sociale, incluant le ticket modérateur et des périodes définies
pour leur renouvellement.
La prise en charge d’un équipement optique, composé d’une monture et deux verres, est renouvelée tous les
deux ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de
la vue, la prise en charge est annuelle.
La périodicité de deux ans ou d’un an s’apprécie à compter de la date d’acquisition du précédent équipement
optique pris en charge au titre de la garantie.
En cas de demande de remboursement en deux temps, d’une part la monture et d’autre part les verres, le point de
départ de la période correspond à la date d’acquisition du premier élément de l’équipement (monture ou verres).
L’évolution de la vue permettant de renouveler l’équipement selon une fréquence annuelle s’apprécie, soit sur la
présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la
présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article
R.165-1 du Code de la sécurité sociale.
Lorsque les garanties prévoient la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas
adhéré au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale médicale mentionnée à l’article L.162-5
du Code de la sécurité sociale, celle-ci s’effectue dans la double limite de 100% de la base de remboursement
et, du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins
minoré d’un montant égal à 20% de la base de remboursement.
En tout état de cause, les garanties ne prennent pas en charge :
–– conformément à l’article L.160-3 du Code de la sécurité sociale, la participation forfaitaire due par le Bénéficiaire
pour chaque consultation ou chaque acte de médecin ou pour tout acte de biologie médicale ;
–– conformément à l’article L.160-13 III, la franchise applicable pour certains frais relatifs aux médicaments
mentionnés aux articles L.5111-2, L.5121-1 et L.5126-4 du Code de la santé publique, actes pratiqués par un
auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé et transports mentionnés au
2° de l’article L.160-8 du Code de la sécurité sociale) ;
–– conformément à l’article L.162-5-3 du Code de la sécurité sociale, la majoration de la participation supportée
par le Bénéficiaire lorsqu’il n’a pas désigné son médecin traitant ou lorsqu’il consulte un praticien en dehors
du parcours de soins coordonnés ;
–– la majoration de la participation supportée par le Bénéficiaire et les ayants droit sur les actes et prestations
pour lesquels le patient n’a pas accordé l’autorisation mentionnée à l’article L.1111-15 du Code de la santé
publique (accès au dossier médical Personnel) ;
–– les dépassements d’honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque le Salarié et ses ayants droit consultent
sans prescription du médecin traitant ou sans désignation préalable du médecin traitant ;
–– les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l’article
L.162-5 du Code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les
actes cliniques.
Principe indemnitaire
Le total des remboursements de Malakoff Médéric Prévoyance, de la Sécurité sociale et de tout autre
organisme complémentaire ainsi que les sommes laissées à la charge de l’assuré (pénalités en cas de non
respect du parcours de soins, contributions forfaitaires, franchises médicales), ne peut excéder le montant
des dépenses engagées.
COMMENT OBTENIR UN REMBOURSEMENT ?
Pour obtenir votre premier remboursement, votre demande d’affiliation doit nous avoir été adressée par votre
entreprise.
Traitement automatique des remboursements (NOEMIE)
Pour vous-même et les membres de votre famille indemnisés sous votre numéro de Sécurité sociale, il existe
une procédure de traitement automatique des remboursements (NOEMIE). Grâce à NOEMIE, vous n’avez rien à
adresser à l’Institution, sauf demande expresse de nos services, dès lors que vous avez adressé une demande
de remboursement à la Sécurité sociale.
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Dès que la Sécurité sociale aura traitée votre feuille de soins, elle nous adressera par voie informatique les données
qui nous permettront d’effectuer immédiatement notre remboursement complémentaire.
Vous recevrez de la Sécurité sociale un décompte sur lequel sera indiquée la mention «décompte transmis à votre
mutuelle» ou une formule similaire. Il est inutile de nous envoyer ce décompte.
Traitement manuel des remboursements
Tout décompte de la Sécurité sociale ne comportant pas cette mention devra nous être transmis pour que nous
puissions effectuer le remboursement.
Si, pour procéder à notre remboursement, nous avons besoin d’une facture (optique, prothèse dentaire…), nous
vous la réclamerons. Vous n’avez rien à adresser sans demande de notre part.
Dans le cas où vous n’avez pas adressé de demande de remboursement à la Sécurité sociale, par exemple parce
que vous n’avez acquitté que le ticket modérateur, vous devez nous adresser votre reçu des sommes acquittées
pour que nous procédions au remboursement complémentaire.
Si, en changeant de domicile, vous changez de Caisse primaire d’assurance-maladie, vous devez nous adresser la
photocopie de votre nouvelle attestation de carte Vitale pour continuer à bénéficier de cette procédure.
Cas des membres de votre famille ayant leur propre numéro de Sécurité sociale
Lorsque les membres de votre famille bénéficiaires du régime ont leur propre numéro de Sécurité sociale, vous
devrez déclarer sur la demande d’affiliation si ces derniers sont affiliés ou non à une autre mutuelle.
En effet, notre intervention diffère selon leur situation :
–– s’ils sont affiliés à une autre mutuelle, ils bénéficieront éventuellement d’un remboursement surcomplémentaire
auprès de l’Institution, après remboursement de l’autre mutuelle et sur justificatif du décompte qui leur aura
été adressé par celle-ci,
–– s’ils ne sont pas affiliés à une autre mutuelle, ils bénéficieront de la garantie de l’Institution et de la procédure
NOEMIE dans les mêmes conditions que vous-même.
Dans le cas où l’un de vos ayants droit bénéficiaire relève d’un régime particulier tel que :
–– régime étudiant,
–– régimes de la fonction publique,
–– régimes spéciaux des travailleurs non salariés,
–– régime minier,
il est nécessaire de nous adresser les décomptes de prestations de ces organismes ou de la mutuelle dont
ils pourraient bénéficier en complément, pour que Malakoff Médéric Prévoyance puisse intervenir à titre
complémentaire ou surcomplémentaire.
Que faire lors de la pose d’une prothèse dentaire ?
Si les dépenses prévues sont élevées, nous vous conseillons de faire établir un devis par votre chirurgien-dentiste
et de l’adresser à l’Institution avant le début des soins.
Comment bénéficier du tiers payant ?
Le contrat bénéficie du système de tiers payant mis en place par Malakoff Médéric Prévoyance, permettant une
dispense d’avance de frais chez les professionnels de santé ayant signé une convention de gestion à ce titre.
L’Institution délivre à cette fin une carte annuelle nominative mentionnant le nom du salarié et des éventuels
ayants droit.
Il vous appartient de veiller à utiliser la carte de tiers payant uniquement pour les personnes ayant la qualité
de bénéficiaire à la date des soins.
En cas de radiation, vous vous engagez en outre à restituer la carte de tiers payant.
COMMENT ÉVITER QUE DES PRESTATIONS SOIENT INDÛMENT VERSÉES ?
Afin d’éviter que des prestations soient indûment versées par Malakoff Médéric Prévoyance, nous attirons votre
attention sur la nécessité de nous signaler sans délai, le cas échéant par l’intermédiaire de votre entreprise, tout
événement entraînant la perte de la qualité de bénéficiaire d’un membre de votre famille.
Votre employeur est tenu de nous déclarer la date à laquelle vous cessez d’être vous-même bénéficiaire.
Nous vous invitons également à prévenir les professionnels de santé auxquels vous faites habituellement appel
sans présenter la carte de tiers payant (pharmacie, laboratoire d’analyses…) afin de vous assurer que leurs propres
fichiers sont mis à jour sans délai.
En cas de prestations indûment versées, Malakoff Médéric Prévoyance vous en demandera le remboursement.
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CONTRÔLE MÉDICAL
Malakoff Médéric Prévoyance se réserve le droit de faire procéder à un contrôle médical de tout bénéficiaire
demandant des prestations notamment en matière d’art dentaire ou d’optique.
En cas de refus d’un bénéficiaire de répondre à ce contrôle, le paiement des prestations sera refusé.
En cas de contestation de la décision de l’Institution, vous devez, sous peine de déchéance, adresser dans
les 30 jours suivant la notification une lettre recommandée mentionnant le nom du médecin chargé de
représenter le bénéficiaire dans une entrevue amiable avec le médecin de l’Institution.
En cas de désaccord, il sera formé une Commission d’arbitrage comprenant, outre ces deux médecins, un troisième
désigné par leurs soins ou, s’ils n’ont pu s’accorder, par le Président du Tribunal de grande instance de votre
résidence, sur requête de la partie la plus diligente.
Chaque partie supporte les honoraires de son médecin ; ceux du troisième médecin ainsi que les frais de sa
désignation sont supportés à parts égales par les deux parties.
PRESCRIPTION
Les actions relatives au contrat souscrit par votre employeur sont prescrites dans un délai de deux ans à
compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois ce délai ne court :
–– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où nous
en avons eu connaissance,
–– en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent
qu’ils l’ont ignorée jusque-là.
Lorsque vous, votre entreprise ou le bénéficiaire intentez une action en justice à notre encontre et que
celle-ci a pour fondement le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court qu’à compter du jour où
ce tiers a lui-même exercé l’action en justice à votre encontre, celle de votre entreprise ou du bénéficiaire
ou a été indemnisé par vos soins, votre entreprise ou le bénéficiaire.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription de droit
commun que sont :
–– la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (article 2240 du Code civil),
–– la demande en justice, même en référé prévue aux articles 2241 à 2243 de ce même Code,
–– un acte d’exécution forcée prévu aux articles 2244 à 2246 de ce même Code.
La prescription est également interrompue par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec
demande d’avis de réception soit que nous vous adressons en ce qui concerne l’action en paiement de la
cotisation, soit que vous ou vos ayants droit nous adressez en ce qui concerne le règlement de la prestation.
SUBROGATION
Malakoff Médéric Prévoyance est subrogé jusqu’à concurrence des prestations qu’elle a versées dans les droits
et actions du salarié contre les tiers responsables.
AUTORITÉ DE CONTRÔLE – RÉCLAMATION – INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
Contrôle
Malakoff Médéric Prévoyance et Humanis Prévoyance sont soumis à l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de
Résolution, 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09.
Réclamation
En cas de difficultés dans l’application du contrat, les courriers sont à adresser à :
Malakoff Médéric Prévoyance - Service Réclamations Particuliers
Service Réclamations Particuliers
21 rue Laffitte 75009 Paris
ou par courriel : [email protected]
Si un différend persistait après réponse de l’Institution et sans préjudice du droit d’agir en justice, vous pouvez
vous adresser au Médiateur du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP), à l’adresse suivante :
10 rue Cambacérès 75008 Paris (ou par courriel : [email protected]).
12
Informatique et libertés
Les données que vous avez communiquées dans le cadre du contrat sont destinées à Malakoff Médéric Prévoyance,
responsable de traitement, ainsi qu’aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la
gestion et l’exécution de l’adhésion au contrat. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour finalité
d’enregistrer et traiter la demande d’adhésion au contrat. Les informations qui vous sont demandées, ainsi que
celles qui sont produites à l’occasion de la gestion et de la conclusion de l’adhésion au contrat, sont nécessaires
pour prendre en compte votre situation.
Sauf opposition écrite de votre part, ces informations peuvent être communiquées à nos organismes de retraite
ou d’assurance ainsi qu’à nos filiales et partenaires, dont la liste vous sera transmise sur simple demande, aux
fins de vous informer de nos offres de produits et services.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification et le cas échéant de suppression aux informations vous concernant, et pouvez, pour des motifs
légitimes, vous opposer à leur traitement. Vous pouvez exercer ce droit en justifiant de votre identité à l’adresse
suivante :
MALAKOFF MÉDÉRIC
Pôle informatique et libertés
21 rue Laffitte 75317 Paris cedex 9
ou par courriel : [email protected]
13
ANNEXE
TABLEAUX DE GARANTIES EN VIGUEUR AU 1ER JANVIER 2016
GARANTIES CCN des Entreprises d’architecture
Régime de base - Régime général - Frais couverts à compter du 01/01/2016
REMBOURSEMENTS
NATURE DES ACTES INDEMNISÉS
Dans la limite des frais engagés sous déduction
de la Sécurité sociale (sauf indication contraire)
HOSPITALISATION
HOSPITALISATION (MÉDECINE - CHIRURGIE - OBSTÉTRIQUE - PSYCHIATRIE)
Hors chirurgie esthétique
Frais de séjour (conventionné)��
300 % BRSS-SS
Frais de séjour (non conventionné)��
300 % BRSS-SS
Honoraires déclarés à la Sécurité sociale dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1)��
Honoraires déclarés à la Sécurité sociale hors contrat d’accès aux soins
(conventionné et non conventionné) (1)��
Forfait journalier hospitalier��
300 % BRSS-SS
200 % BRSS-SS
100 % DE sans limitation de durée
Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques (y compris médecine de ville)��
100 % de la participation forfaitaire
Chambre particulière de nuit (conventionné) (2)��
100 % DE dans la limite de 3 % du PMSS/jour
Chambre particulière de jour (conventionné) (2)��
Lit d’accompagnant (conventionné) (2)��
100 % DE dans la limite de 1,5 % du PMSS/jour
DENTAIRE
SOINS DENTAIRES
Soins dentaires (3) ��
170 % BRSS-SS
Inlay/onlay (3) (4) ��
Parodontologie remboursée ou non par la Sécurité sociale sur la base d’une gingivectomie étendue
à un sextant (4) ��
ORTHODONTIE
170 % BRSS-SS
250 % BRSS-SS
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale sur la base d’un TO 90 (3) (4)��
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale, sur avis du chirurgien-dentiste consultant,
sur la base d’un TO 90 - Garantie jusqu’à 25 ans (4)��
PROTHÈSES DENTAIRES
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale hors inlay core, sur la base d’une prothèse
de type couronne (3) (4)��
Couronne et prothèses transitoires non remboursée par la Sécurité sociale��
Supplément dents visibles (incisives, canines, premières prémolaires) pour les prothèses remboursées
sur la base d’une prothèse de type couronne (4)��
Inlay core (3)��
150 % BRSS-SS/prothèse dentaire
170 % BRSS-SS
Implantologie forfait par an/bénéficiaire (scanner, pose de l’implant, pilier implantaire)��
15 % PMSS/an/bénéficiaire
ÉQUIPEMENT VERRES - MONTURE
OPTIQUE - PROTHÈSE (5)
5 % PMSS/an et par bénéficiaire
(3)(5)
Non couverte
320 % BRSS-SS
Néant
Un équipement (1 monture + 2 verres) tous les deux ans
Monture de lunettes adulte (en complément du remboursement de la SS)��
150 €
Monture de lunettes enfant (en complément du remboursement de la SS)��
100 €
Remboursement des verres (en complément du remboursement de la SS)��
Cf. grille optique régime de base
Lentille prescrite remboursée ou non remboursée par la Sécurité sociale (y compris lentilles jetables)��
3 % PMSS/lentille/an/bénéficiaire
AUTRES GARANTIES OPTIQUE
Chirurgie optique réfractive ��
22 % PMSS/œil/an/bénéficiaire
AUTRES PROTHÈSES
Appareillage et prothèses médicales remboursées par la Sécurité sociale (dont perruques, implants
mammaires suite à maladie et prescription) ��
Appareil auditif remboursé par la Sécurité sociale ��
20 % PMSS/an/bénéficiaire/oreille
160 % BRSS-SS
SOINS DE VILLE
CONSULTATIONS - FRAIS MÉDICAUX
Consultations/visites de généralistes dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1)��
Consultations/visites de généralistes hors contrat d’accès aux soins
(conventionnés et non conventionnés) (1)��
Consultation/visites de spécialistes dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1)��
Consultations/visites de spécialistes hors contrat d’accès aux soins
Auxiliaires médicaux remboursés par la Sécurité sociale (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes,
orthoptistes)��
Analyses - actes de biologie��
14
140 % BRSS-SS
120 % BRSS-SS
170 % BRSS-SS
150 % BRSS-SS
100 % BRSS-SS
100 % BRSS-SS
Actes techniques médicaux (effectués en externat) dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1)��
145 % BRSS-SS
SOINS DE VILLE
Actes techniques médicaux (effectués en externat) hors contrat d’accès aux soins
Imagerie médicale dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1)��
125 % BRSS-SS
100 % BRSS-SS
Imagerie médicale hors contrat d’accès aux soins (conventionnés et non conventionnés) (1)��
100 % BRSS-SS
Ostéodensitomètre non remboursé par la Sécurité ��
Non couverte
Médecine additionnelle non remboursée par la Sécurité sociale (osthéopathe, chiropracteur, pédicurepodologue, acupuncteur, diététicien, psychologue, psychomotricien, tabacologue) (6) (7) ��
25 €/séance dans la limite
de 5 séances/an/bénéficiaire
PHARMACIE
Pharmacie remboursée à 65 % par la Sécurité sociale��
100 % BRSS-SS
100 % BRSS-SS
100 % BRSS-SS
Vaccins préventifs non remboursés par la Sécurité sociale��
1,5 % PMSS/an et par bénéficiaire
CURE THERMALE
Cure thermale en France remboursée par la Sécurité sociale. Forfait global annuel : honoraires,
traitement thermal, hébergement et transport ��
FRAIS DE TRANSPORT
PRÉVENTION
Frais de transport remboursés par la Sécurité sociale��
100 % BRSS-SS
ACTES DE PRÉVENTION
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (8) ��
TM
(1) Les professionnels de santé signataires du contrat d’accès aux soins sont référencés sur le site ameli-direct.fr.
(2) Limitation de la prise en charge à 90 jours par an et par bénéficiaire en établissements spécialisés (psychiatrie).
La chambre particulière de jour concerne la chirurgie et/ou anesthésie ambulatoire avec admission et sortie le même jour.
(3) Pour les contrats complémentaires santé collectifs obligatoires, les garanties couvrent a minima le TM sur les actes concernés, avec en complément une prise en charge minimale de 25 % des
dépassements sur les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dento-faciale. Cette règle s’applique également en cas de dépassement du plafond annuel pour les garanties
qui y sont soumises.
(4) DENTAIRE : Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base des codifications de la Sécurité sociale indiquées entre parenthèses pour l’orthodontie et sur la base de remboursement de l’acte
indiqué sur la ligne pour les soins et les prothèses. En ce qui concerne les prothèses dentaires, si plusieurs dents sont remplacées par une même prothèse conjointe, un seul forfait proratisé est
remboursé. Les limitations annuelles pour la prothèse dentaire s’entendent y compris pour les suppléments dents visibles et l’implantologie.
(5) OPTIQUE : Nous participons à la prise en charge d’un équipement optique, composé d’une monture et deux verres, tous les deux ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de
renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle.
La périodicité de deux ans ou d’un an s’apprécie à compter de la date d’acquisition du précédent équipement optique pris en charge par votre contrat. En cas de demande de remboursement
en deux temps, d’une part la monture et d’autre part les verres, le point de départ de la période correspond à la date d’acquisition du 1er élément de l’équipement (monture ou verres).
L’évolution de la vue permettant de renouveler l’équipement selon une fréquence annuelle s’apprécie, soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction
différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article R. 165-1 du Code de la sécurité sociale.
Les garanties optique respectent les planchers par équipement imposés par l’article D. 911-1 4° du Code de la sécurité sociale portant sur la couverture minimale.
Les types de verres sont segmentés entre verres simples, complexes et très complexes selon le niveau de sphère et cylindre comme précisé dans le tableau ci-dessous.
FRAIS COUVERTS
Les remboursements indiqués s’entendent sous déduction de la Sécurité sociale dans
la limite des frais engagés.
Les pénalités financières appliquées par la Sécurité sociale hors parcours de soins, la
contribution forfaitaire et les franchises médicales, conformément à l’article L. 871-1
du Code de la sécurité sociale, ne donnent pas lieu à remboursement complémentaire.
La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est
assurée a minima au TM.
La prise en charge des dépassements est limitée aux dépassements autorisés par la
Sécurité sociale.
Pour les garanties exprimées en forfait, les prestations hors réseau et dans le réseau
ne sont pas cumulatives. Il en est de même pour les garanties remboursées et non
remboursées. Un seul des forfaits peut être utilisé dans les limites précisées.
GLOSSAIRE
DE : Montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la
Sécurité sociale
SS : Remboursement de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale (3 170 € au 01/01/2015)
BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
TM : Différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le
remboursement effectif de cet organisme à l’exclusion des pénalités financières,
de la contribution forfaitaire et des franchises médicales
BRR : Base de remboursement reconstituée
15
GARANTIES CCN DES ENTREPRISES D’ARCHITECTURE
GRILLE OPTIQUE - RÉGIME DE BASE - RÉGIME GÉNÉRAL
Base
Typologie
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
UNIFOCAUX
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
MULTIFOCAUX (verres progressifs)
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
16
Code LPP
2203240
verre blanc
2287916
verre teinté
2261874
verre blanc
2242457
verre teinté
2280660
verre blanc
2282793
verre blanc
2263459
verre teinté
2265330
verre teinté
2243540
verre blanc
2297441
verre teinté
2243304
verre blanc
2291088
verre teinté
2235776
verre blanc
2295896
verre teinté
2273854
verre blanc
2248320
verre teinté
2259966
verre blanc
2226412
verre teinté
2200393
verre blanc
2270413
verre teinté
2284527
verre blanc
2254868
verre teinté
2283953
verre blanc
2219381
verre teinté
2212976
verre blanc
2252668
verre teinté
2238941
verre blanc
2268385
verre teinté
2288519
verre blanc
2299523
verre teinté
2245036
verre blanc
2206800
verre teinté
2290396
verre blanc
2291183
verre teinté
2259245
verre blanc
2264045
verre teinté
2245384
verre blanc
2295198
verre teinté
2238792
verre blanc
2202452
verre teinté
2227038
verre blanc
2299180
verre teinté
2240671
verre blanc
2282221
verre teinté
2202239
verre blanc
2252042
verre teinté
2234239
verre blanc
2259660
verre teinté
Sphère début
Sphère fin
Cylindre début
Cylindre fin
Garantie par verre
-6,00
+6,00
-
-
90 €
-6,00
+6,00
-
-
60 €
+/-6,25
+/-10,00
-
-
110 €
+/-6,25
+/-10,00
-
-
80 €
+/-10,25
+/-20,00
-
-
130 €
+/-10,25
+/-20,00
-
-
100 €
-6,00
+6,00
+0,25
+4,00
100 €
-6,00
+6,00
+0,25
+4,00
70 €
+/-6,25
+/-20,00
+0,25
+4,00
120 €
+/-6,25
+/-20,00
+0,25
+4,00
90 €
-6,00
+6,00
+4,25
+6,00
140 €
-6,00
+6,00
+4,25
+6,00
110 €
+/-6,25
+/-20,00
+4,25
+6,00
160 €
+/-6,25
+/-20,00
+4,25
+6,00
130 €
-4,00
+4,00
-
-
180 €
-4,00
+4,00
-
-
120 €
+/-4,25
+/-20,00
-
-
200 €
+/-4,25
+/-20,00
-
-
140 €
-8,00
+8,00
+0,25
+6,00
210 €
-8,00
+8,00
+0,25
+6,00
150 €
+/-8,25
+/-20,00
+0,25
+6,00
230 €
+/-8,25
+/-20,00
+0,25
+6,00
170 €
ARTICLE 28 - RÉGIME ALSACE-MOSELLE
GARANTIES CCN des Entreprises d’architecture
Régime de base - Régime Alsace-Moselle - Frais couverts à compter du 01/01/2016
NATURE DES ACTES INDEMNISÉS
REMBOURSEMENTS
Dans la limite des frais engagés sous déduction
de la Sécurité sociale (sauf indication contraire)
HOSPITALISATION
HOSPITALISATION (MÉDECINE - CHIRURGIE - OBSTÉTRIQUE - PSYCHIATRIE)
Hors chirurgie esthétique
Frais de séjour (conventionné)��
300 % BRSS-SS
Frais de séjour (non conventionné)��
300 % BRSS-SS
Honoraires déclarés à la Sécurité sociale dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1)��
Honoraires déclarés à la Sécurité sociale hors contrat d’accès aux soins
(conventionné et non conventionné) (1)��
Forfait journalier hospitalier��
300 % BRSS-SS
200 % BRSS-SS
100 % DE sans limitation de durée
Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques (y compris médecine de ville)��
100 % de la participation forfaitaire
Chambre particulière de nuit (conventionné) (2)��
Chambre particulière de jour (conventionné) (2)��
Lit d’accompagnant (conventionné) (2)��
100 % DE dans la limite de 1,5 % du PMSS/jour
DENTAIRE
SOINS DENTAIRES
Soins dentaires (3) ��
170 % BRSS-SS
Inlay/onlay (3) (4) ��
Parodontologie remboursée ou non par la Sécurité sociale sur la base d’une gingivectomie étendue
à un sextant (4) ��
ORTHODONTIE
170 % BRSS-SS
250 % BRSS-SS
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale sur la base d’un TO 90 (3) (4)��
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale, sur avis du chirurgien-dentiste consultant,
sur la base d’un TO 90 - Garantie jusqu’à 25 ans (4)��
PROTHÈSES DENTAIRES
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale hors inlay core, sur la base d’une prothèse
de type couronne (3) (4)��
Couronne et prothèses transitoires non remboursée par la Sécurité sociale��
Supplément dents visibles (incisives, canines, premières prémolaires) pour les prothèses remboursées
sur la base d’une prothèse de type couronne (4)��
Inlay core (3)��
150 % BRSS-SS/prothèse dentaire
170 % BRSS-SS
Implantologie forfait par an/bénéficiaire (scanner, pose de l’implant, pilier implantaire)��
15 % PMSS/an/bénéficiaire
ÉQUIPEMENT VERRES - MONTURE (3)(5)
OPTIQUE - PROTHÈSE (5)
Monture de lunettes adulte (en complément du remboursement de la SS)��
Non couverte
320 % BRSS-SS
Néant
Un équipement (1 monture + 2 verres) tous les deux ans
149,15 €
Monture de lunettes enfant (en complément du remboursement de la SS)��
90,85 €
Remboursement des verres (en complément du remboursement de la SS)��
Cf. grille optique régime de base
Lentille prescrite remboursée ou non remboursée par la Sécurité sociale (y compris lentilles jetables)��
3 % PMSS/lentille/an/bénéficiaire
AUTRES GARANTIES OPTIQUE
Chirurgie optique réfractive ��
22 % PMSS/œil/an/bénéficiaire
AUTRES PROTHÈSES
Appareillage et prothèses médicales remboursées par la Sécurité sociale (dont perruques, implants
mammaires suite à maladie et prescription) ��
Appareil auditif remboursé par la Sécurité sociale ��
160 % BRSS-SS
20 % PMSS/an/bénéficiaire/oreille
SOINS DE VILLE
CONSULTATIONS - FRAIS MÉDICAUX
Consultations/visites de généralistes dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1)��
Consultations/visites de généralistes hors contrat d’accès aux soins
Consultation/visites de spécialistes dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1)��
Consultations/visites de spécialistes hors contrat d’accès aux soins
Auxiliaires médicaux remboursés par la Sécurité sociale (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes,
orthoptistes)��
Analyses - actes de biologie��
140 % BRSS-SS
120 % BRSS-SS
170 % BRSS-SS
150 % BRSS-SS
100 % BRSS-SS
100 % BRSS-SS
17
Actes techniques médicaux (effectués en externat) dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1)��
145 % BRSS-SS
SOINS DE VILLE
Actes techniques médicaux (effectués en externat) hors contrat d’accès aux soins
Imagerie médicale dans le cadre du contrat d’accès aux soins (1)��
125 % BRSS-SS
100 % BRSS-SS
Imagerie médicale hors contrat d’accès aux soins (conventionnés et non conventionnés) (1)��
100 % BRSS-SS
Ostéodensitomètre non remboursé par la Sécurité ��
Non couverte
Médecine additionnelle non remboursée par la Sécurité sociale (osthéopathe, chiropracteur, pédicurepodologue, acupuncteur, diététicien, psychologue, psychomotricien, tabacologue) (6) (7) ��
25 €/séance dans la limite
de 5 séances/an/bénéficiaire
PHARMACIE
100 % BRSS-SS
100 % BRSS-SS
100 % BRSS-SS
Vaccins préventifs non remboursés par la Sécurité sociale��
1,5 % PMSS/an et par bénéficiaire
CURE THERMALE
Cure thermale en France remboursée par la Sécurité sociale. Forfait global annuel : honoraires,
traitement thermal, hébergement et transport ��
FRAIS DE TRANSPORT
PRÉVENTION
Frais de transport remboursés par la Sécurité sociale��
100 % BRSS-SS
ACTES DE PRÉVENTION
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (8) ��
TM
(1) Les professionnels de santé signataires du contrat d’accès aux soins sont référencés sur le site ameli-direct.fr.
(2) Limitation de la prise en charge à 90 jours par an et par bénéficiaire en établissements spécialisés (psychiatrie).
La chambre particulière de jour concerne la chirurgie et/ou anesthésie ambulatoire avec admission et sortie le même jour.
(3) Pour les contrats complémentaires santé collectifs obligatoires, les garanties couvrent a minima le TM sur les actes concernés, avec en complément une prise en charge minimale de 25 % des
dépassements sur les frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dento-faciale. Cette règle s’applique également en cas de dépassement du plafond annuel pour les garanties
qui y sont soumises.
(4) DENTAIRE : Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base des codifications de la Sécurité sociale indiquées entre parenthèses pour l’orthodontie et sur la base de remboursement de l’acte
indiqué sur la ligne pour les soins et les prothèses. En ce qui concerne les prothèses dentaires, si plusieurs dents sont remplacées par une même prothèse conjointe, un seul forfait proratisé est
remboursé. Les limitations annuelles pour la prothèse dentaire s’entendent y compris pour les suppléments dents visibles et l’implantologie.
(5) OPTIQUE : Nous participons à la prise en charge d’un équipement optique, composé d’une monture et deux verres, tous les deux ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de
renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle.
La périodicité de deux ans ou d’un an s’apprécie à compter de la date d’acquisition du précédent équipement optique pris en charge par votre contrat. En cas de demande de remboursement
en deux temps, d’une part la monture et d’autre part les verres, le point de départ de la période correspond à la date d’acquisition du 1er élément de l’équipement (monture ou verres).
L’évolution de la vue permettant de renouveler l’équipement selon une fréquence annuelle s’apprécie, soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction
différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article R. 165-1 du Code de la sécurité sociale.
Les garanties optique respectent les planchers par équipement imposés par l’article D. 911-1 4° du Code de la sécurité sociale portant sur la couverture minimale.
Les types de verres sont segmentés entre verres simples, complexes et très complexes selon le niveau de sphère et cylindre comme précisé dans le tableau ci-dessou
FRAIS COUVERTS
Les remboursements indiqués s’entendent sous déduction de la Sécurité sociale dans
la limite des frais engagés.
Les pénalités financières appliquées par la Sécurité sociale hors parcours de soins, la
contribution forfaitaire et les franchises médicales, conformément à l’article L. 871-1
du Code de la sécurité sociale, ne donnent pas lieu à remboursement complémentaire.
La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est
assurée a minima au TM.
La prise en charge des dépassements est limitée aux dépassements autorisés par la
Sécurité sociale.
Pour les garanties exprimées en forfait, les prestations hors réseau et dans le réseau
ne sont pas cumulatives. Il en est de même pour les garanties remboursées et non
remboursées. Un seul des forfaits peut être utilisé dans les limites précisées.
18
GLOSSAIRE
DE : Montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la
Sécurité sociale
SS : Remboursement de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale (3 170 € au 01/01/2015)
BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
TM : Différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le
remboursement effectif de cet organisme à l’exclusion des pénalités financières,
de la contribution forfaitaire et des franchises médicales
BRR : Base de remboursement reconstituée
GARANTIES CCN DES ENTREPRISES D’ARCHITECTURE
GRILLE OPTIQUE - RÉGIME DE BASE - RÉGIME ALSACE-MOSELLE
Base
Typologie
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
UNIFOCAUX
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
MULTIFOCAUX (verres progressifs)
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
Adulte
Enfant
Code LPP
2203240
verre blanc
2287916
verre teinté
2261874
verre blanc
2242457
verre teinté
2280660
verre blanc
2282793
verre blanc
2263459
verre teinté
2265330
verre teinté
2243540
verre blanc
2297441
verre teinté
2243304
verre blanc
2291088
verre teinté
2235776
verre blanc
2295896
verre teinté
2273854
verre blanc
2248320
verre teinté
2259966
verre blanc
2226412
verre teinté
2200393
verre blanc
2270413
verre teinté
2284527
verre blanc
2254868
verre teinté
2283953
verre blanc
2219381
verre teinté
2212976
verre blanc
2252668
verre teinté
2238941
verre blanc
2268385
verre teinté
2288519
verre blanc
2299523
verre teinté
2245036
verre blanc
2206800
verre teinté
2290396
verre blanc
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verre teinté
2259245
verre blanc
2264045
verre teinté
2245384
verre blanc
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verre teinté
2238792
verre blanc
2202452
verre teinté
2227038
verre blanc
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verre teinté
2240671
verre blanc
2282221
verre teinté
2202239
verre blanc
2252042
verre teinté
2234239
verre blanc
2259660
verre teinté
Sphère début
Sphère fin
Cylindre début
Cylindre fin
Garantie par verre
-6,00
+6,00
-
-
89,31 €
-6,00
+6,00
-
-
56,39 €
+/-6,25
+/-10,00
-
-
108,76 €
+/-6,25
+/-10,00
-
-
72,00 €
+/-10,25
+/-20,00
-
-
127,71 €
+/-10,25
+/-20,00
-
-
86,51 €
-6,00
+6,00
+0,25
+4,00
98,90 €
-6,00
+6,00
+0,25
+4,00
65,52 €
+/-6,25
+/-20,00
+0,25
+4,00
117,94 €
+/-6,25
+/-20,00
+0,25
+4,00
79,12 €
-6,00
+6,00
+4,25
+6,00
138,13 €
-6,00
+6,00
+4,25
+6,00
101,63 €
+/-6,25
+/-20,00
+4,25
+6,00
157,17 €
+/-6,25
+/-20,00
+4,25
+6,00
116,05 €
-4,00
+4,00
-
-
177,80 €
-4,00
+4,00
-
-
108,25 €
+/-4,25
+/-20,00
-
-
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+/-4,25
+/-20,00
-
-
127,01 €
-8,00
+8,00
+0,25
+6,00
206,89 €
-8,00
+8,00
+0,25
+6,00
136,92 €
+/-8,25
+/-20,00
+0,25
+6,00
222,64 €
+/-8,25
+/-20,00
+0,25
+6,00
150,01 €
19
sécurité sociale 21 rue Laffitte 75009 Paris – Tél. 01 56 03 34 56 – Fax 01 56 03 45 67
Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric
Siège social : 21 rue Laffitte 75009 Paris – malakoffmederic.com
Humanis Prévoyance
Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
29 boulevard Edgar Quinet 75014 Paris
Membre du groupe Humanis
humanis.com
ACST1603-2948
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la

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