E06 – Hypertension artérielle et Antihypertenseurs

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E06 – Hypertension artérielle et Antihypertenseurs
L’hypertension artérielle (HTA) chez l'
adulte est définie par une pression
artérielle systolique (PAS) > 140 mm Hg ou une pression artérielle diastolique
(PAD) > 90 mm Hg. La décision de traiter une HTA tient compte des
recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) (2005) et repose sue le
niveau de risque cardiovasculaire (RCV) du patient, c’est à dire de la probabilité
de survenue d’un événement cardiovasculaire (CV) à 10 ans.
1. Appréciation du risque cardiovasculaire global
Le RCV est évalué de façon semi quantitative à partir du compte des facteurs de
risque et situations à risque CV selon une grille de stratification. Le niveau de
RCV est calculé pour chaque patient à partir des chiffres de pression artérielle
(PA), de la liste de facteurs de risque, harmonisée avec les recommandations
AFSSAPS-lipides, l’atteinte des organes cibles et les complications CV et
rénales. Cette grille est facilement utilisable pour le clinicien. Il y a 3 niveaux de
RCV : faiblement majoré < 15 %, modérément 15 - 20 % et fortement > 20 - 30
%.
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• Principaux facteurs de risque CV et situations à risque
o Age : > 50 ans chez l’homme ; > 60 ans chez la femme
o ATCD familiaux d’accident CV précoce :
Infarctus du myocarde ou mort subite, avant l’âge de 55 ans
chez le père ou chez un parent du 1 er degré de sexe
masculin;
Infarctus du myocarde ou mort subite, avant l’âge de 65 ans
chez la mère ou chez un parent du 1 er degré de sexe
féminin;
AVC précoce (< 45 ans).
o Diabète (traité ou non traité)
o LDL CT
1,6 g/l
o HDL CT ≤ 0,4 g/l
o Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
o Sédentarité (absence d’activité physique régulière)
o Obésité de type centrale ou abdominale:
o Périmètre abdominal > 102 cm (H) et 88 cm (F)
o Obésité (IMC)
30 kg/m²
o Consommation excessive d’alcool:
> 3 verres de vin/j chez l’homme
> 2 verres/j chez la femme
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• Principales atteintes des organes cibles
o Hypertrophie Ventriculaire Gauche
o Microalbuminurie : 30-300 mg/j ou 20-200 mg/l sur échantillon avec
dosage de la créatininurie
• Principales maladies cardio-vasculaires et rénales
o Insuffisance rénale chronique (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie >
500 mg/l
o AIT et AVC
o Insuffisance coronarienne
o Artériopathie oblitérante aorto-iliaque et des membres inférieurs
2-Evaluation initiale de l’HTA. Bi recommandé
• Créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire
(formule de Cockcroft et Gault): limite après 75 ans.
• Kaliémie sans garrot
• Exploration anomalie lipidique (EAL) : Cholestérol total, HDL CT,
triglycérides
• Glycémie à jeun
• Bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification
si positivité
• ECG de repos
• Microalbuminurie sur échantillon sur avis si non diabétique
• Echocardiographie si point d’appel ECG ou clinique
• Echo vasculaire si point d'
appel cliniqueecherche de causes
identifiables de l'
HTA
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3-Recherche d’une cause aggravante de l'HTA
• Si l'
évaluation clinique et biologique initiale du patient hypertendu
oriente vers une étiologie.
• Si les chiffres tensionnels initiaux dépassent 180/110 mm Hg, en
l'
absence de signe d'
orientation.
• Si l'
HTA est résistante au traitement malgré l'
association adaptée de
trois médicaments de classes différentes, dont un diurétique thiazidique
à pleine doses.
• En cas d’apparition d’une HTA diastolique chez un sujet de plus de 65
ans, sans hérédité hypertensive.
• Après avoir éliminé la prise de médicaments ou de substances pouvant
interférer avec la PA: oestrogènes de synthèse, alcool, réglisse,
vasoconstricteur nasal, cocaïne, amphétamines, stéroïdes, antiinflammatoires non stéroïdiens, érythropoïétine, ciclosporine, anti
épilleptiques ...
4. Stratége en charge
4-La stratégie non médicamenteuse, indispensable dans tous les
cas, comprend:
1- Réduire le poids (pour IMC < 25 kg/m² ou à défaut pour obtenir une baisse
de 10 % du poids initial).
2- Diminuer la consommation d'
alcool
• 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres /j chez la femme
3- Pratiquer d’une activité physique régulière
a. Adaptée à l’état clinique du patient 30 min, 3 fois par semaine
b. Après un bilan CV après 40 ans si plus de 2 FRCV
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4- Limiter la consommation en sel (6 g Na-CL /J )
5- Enrichir le régime en légumes, fruits avec moins de graisses saturées
d’origine animale
6- Arrêter le tabac, accompagnée si besoin d’un accompagnement du
sevrage tabagique
5- Choix du traitement médicamenteux
Avant de débuter le traitement, il convient d’expliquer au patient sa nature
préventive et sa durée indéfinie, de détailler les éléments de risque et les
objectifs d'
une prévention personnalisée, de tenir compte des obstacles à
l'
observance (Milieu socio-économique défavorisé, surpoids, tabac, abandon
d'
un traitement antérieur). Le bénéfice du traitement est avant tout dépendant de
la baisse de PA. Cinq classes d’anti-hypertenseurs peuvent être utilisés en
première intention : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, et les béta-bloquants (panier 1);
les inhibiteurs calciques, les diurétiques appartenant (panier 2) ; Pour un sujet,
l’action hypotensive est comparable entre les médicaments d’un même panier.
Le choix de la classe thérapeutique va dépendre: des situations cliniques
particulières associées (diabète, insuffisance rénale par exemple) ; de l’âge du
patient ; de son origine ethnique ; de l’efficacité et de la tolérance des
médicaments déjà utilisés et du coût du traitement.
6- Indications reconnues ou formelles en fonction du terrain ou
des pathologies associées
- Diurétiques thiazidiques : HTA systolique, insuffisance cardiaque, sujet âgé,
sujet de race noire.
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- Diurétiques de l’anse : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique
(clairance de la créatinine < 30 ml/min).
- Diurétiques antialdostérone: insuffisance cardiaque, post-infarctus du
myocarde.
- Bêtabloquants : angor, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque,
grossesse,troubles du rythme .
- Antagonistes calciques (dihydropyridines de longue durée d’action):
sujet âgé, HTA systolique, angor, grossesse.
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) : insuffisance cardiaque,
infarctus du myocarde, néphropathie non diabétique ou secondaire à un diabète
de type 1 et 2, dès le stade de la microalbuminurie.
- Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) : néphropathie
diabétique (type 2 et 1) dès le stade de la microalbuminurie, néphropathie non
diabétique, HVG, effets indésirables des IEC (toux).
7- Contre-indications (CI) et précautions d'emploi (PE)
• Bloc AV: CI bêtabloquants, antagonistes calciques bradycardisants
(verapamil,diltiazem).
• Insuffisance cardiaque : PE bêtabloquants (sauf carvédilol, bisoprolol),
antagoniste calcique (sauf amlodipine et félodipine).
• Hépatopathies : PE labétalol. CI Méthyldopa.
• Grossesse : CI IEC et ARA II.
• Insuffisance rénale : PE diurétiques hyperkaliémiants. Inefficacité des
diurétiques thiazidiques si clairance créat < 30 ml/min.
• Maladie rénovasculaire : PE IEC et ARA II. CI si sténose bilatérale de
l’artère rénale ou sur rein fonctionnellement unique.
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8- Évaluation et adaptation du traitement initial
L'
évaluation du traitement se fait après un délai de 4 à 8 semaines. L'
objectif est
une pression artérielle inférieure à 140/90 mm Hg dans l’HTA non compliquée,
<130/80 mm Hg en présence d’un diabète ou d’une insuffisance rénale. En cas
d’insuffisance rénale, la protéinuries sera abaissée en dessous de 1,5 g/l.
Lorsque le premier médicament est bien toléré, mais l'
effet antihypertenseur
insuffisant, l'
addition d'
un deuxième principe actif doit être préférée à
l’augmentation des posologies, source d’effets indésirables. Dans ce cas, on
privilégie l’administration d’un diurétique thiazidique si le premier principe actif
n’appartenait pas à cette classe. Une trithérapie antihypertensive doit toujours
comporter un diurétique. Un délai minimal de 4 semaines est nécessaire pour
juger de l’efficacité d’un traitement antihypertenseur. On parle d’HTA résistante
quand la PA reste > 140/90 mm Hg sous une trithérapie antihypertensive et
après s’être assuré d’une observance correcte, du caractère synergique des
associations, de l’absence d’interférences médicamenteuses ou d’excès
d’apports sodés. L’automesure tensionnelle ou la mesure ambulatoire de PA
sont utiles pour éliminer une réaction d’alarme et à confirmer le caractère
résistant de l’HTA.
9- Particularités de l’HTA du sujet âgé
• Pas de restriction sodée au delà de 80 ans
• Initier une monothérapie à faible dose
• Baisse progressive de la pression artérielle
• Surveillance de la tolérance clinique et biologique
• Pas plus de 3 traitements antihypertenseurs
• Dépister la démence après 75 ans (MMSE)
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• Attention aux coprescriptions néphrotoxiques
• Jusque 80 ans = PAS/PAD < 140/90 mm Hg
• Après 80 ans = PAS < 150 mm Hg en l’absence d’hypoTA orthostatique
(grade B)
9- Associations antihypertensives additives
B BLOQUANT
ARA II
IEC
Diur THIAZIDIQUE
Antagonistes CA
HTA systolique
Les traits rouges symbolisent les associations synergiques
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