Demande de carte Ultramar MasterCard Corporative

Demande de carte Ultramar MasterCard Corporative
Télécopiez votre demande à : 1-855-609-6985 ou
Postez-la à : Carte Ultramar MasterCard Corporative, C. P. 472 STN A, Windsor (ON) N9A 6L7
Pour de plus amples renseignements, composez le 1-855-852-6864
Code source : WEB Ultramar
Langue préférée
Français
Anglais
Pour accélérer le traitement, veuillez remplir tous les champs.
Section A : RENSEIGNEMENTS SUR L’ENTREPRISE - PARLEZ-NOUS DE VOS ACTIVITÉS
Raison sociale de votre entreprise (limite de 28 caractères)
Filiale ou faisant affaire sous le nom de (limite de 20 caractères)
$
Frais et dépenses mensuels estimés
Nombre d’années sous le régime de propriété actuel 1
No de TPS/TVQ ou de TPS/TVH
Structure opérationnelle/Type1
Adresse postale pour la livraison des cartes Ligne 1 (pas de case postale)
(1 Voir la section E)
Société
incorporée
Administration
publique
Entreprise à
propriétaire unique
Société en nom
collectif
s.r.l.
ULC
Sans but
lucratif*
Autre
Adresse postale pour la livraison des cartes Ligne 2 (pas de case postale)
*Veuillez joindre un certificat d'exemption fiscale (des frais peuvent s'appliquer.)
Ville
Province
Adresse de facturation (si elle diffère de l’adresse de livraison des cartes)
Numéro fédéral d'entreprise (obligatoire); NEF (facultatif)
Ville
Province
Code postal
Code postal
Section B : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS - PARLEZ-NOUS DE VOUS
M.
Mme
Mlle
Prénom du propriétaire de l’entreprise/dirigeant clé
Nom du propriétaire de l’entreprise/dirigeant clé
No de téléphone principal de l’entreprise
No de téléphone cellulaire/secondaire
Prénom du responsable de la facturation
(s’il diffère du propriétaire de l’entreprise/dirigeant clé)
Nom du responsable de la facturation
No de téléphone du responsable de la facturation
No de téléphone cellulaire/secondaire
Adresse de courriel pour les relevés et les rapports en ligne
Choisissez un mot de passe de sécurité, qui est requis pour discuter de votre
compte avec le Service à la clientèle (doit être 5 caractères numériques)
Comment voulez-vous recevoir votre relevé? (cochez un choix)
En ligne/par
courriel
Par courrier postal (des frais peuvent
s'appliquer)
Section C: RENSEIGNEMENTS FINANCIERS/RÉFÉRENCES PARLEZ-NOUS DE VOS AFFAIRES BANCAIRES ET DE VOS RÉFÉRENCES
Référence de votre banque principale (obligatoire)
Numéro de compte bancaire (obligatoire)
Méthode actuelle pour vos achats de carburant
Nom/code de votre représentant
Code d’identification de marchand
Code d’identification
d’employé
Réservé à l’usage interne
Section D : SIGNATAIRE AUTORISÉ - OBLIGATOIRE
LIRE ATTENTIVEMENT CE QUI SUIT : FleetCor Commercial Card Management (Canada), Ltd. (« FleetCor ») et Comdata Network, Inc. exploitent le programme carte Ultramar MasterCard Corporative. La présente demande est
soumise à FleetCor. En signant cette demande, le client autorise FleetCor à vérifier les références de crédit du client ainsi que les renseignements fournis ici, et à obtenir des agences d’évaluation du crédit ou des bureaux de crédit
des rapports de solvabilité personnels ou commerciaux dans le but de vérifier la solvabilité du client, aussi bien en rapport avec la présente demande que pour les mises à jour du dossier de crédit du client et les renouvellements de
la ou des cartes Ultramar MasterCard Corporative du client. Le client reconnaît que la présente demande est subordonnée à l’approbation et à l’acceptation du client par FleetCor. Si la présente demande est approuvée, le client
sera informé de sa limite de crédit/dépense et ne permettra pas que le solde impayé de son compte dépasse cette limite. Le client reconnaît et convient que les lois applicables dans sa province ainsi que les lois fédérales du
Canada applicables à sa province régissent les conditions de la ou des cartes Ultramar MasterCard Corporative. Le client reconnaît, convient, déclare et garantit qu’il a reçu et entièrement lu les conditions applicables à la carte
Ultramar MasterCard Corporative, et que des copies supplémentaires de ces dernières accompagneront la ou les cartes Ultramar MasterCard Corporative si la présente demande est approuvée (« Convention d’utilisation de la carte
»). Si une copie de la Convention d’utilisation de la carte n’a pas été fournie au client avec la présente demande, le client déclare et garantit qu’il a appelé notre Service à la clientèle et a obtenu une copie de cette convention avant
de signer et de nous envoyer la présente demande. En signant la présente demande et en acceptant, signant ou utilisant la ou les cartes Ultramar MasterCard Corporative, le client ou ses employés autorisés reconnaissent qu’ils
acceptent la Convention d’utilisation de la carte, et cette convention est par conséquent intégrée au présent contrat autant que s’il était joint intégralement aux présentes, y compris sans toutefois s’y limiter, l’obligation
inconditionnelle du client de payer pour toute utilisation des cartes Ultramar MasterCard Corporative qui lui ont été fournies et pour toute utilisation du compte associé à ces cartes (« compte ») dans chaque cycle de facturation,
ainsi que pour tous les intérêts, les frais et les coûts associés à ces cartes et à ce compte. Le compte n’est pas un compte de crédit renouvelable. Le client convient que toute responsabilité découlant ou résultant de la mauvaise
utilisation, de l’utilisation non autorisée, de la perte ou du vol d’une ou de plusieurs cartes émises dans son compte sera intégralement prise en charge, assumée et dédommagée par lui sauf dans les cas prévus par les lois
applicables et la Convention d’utilisation de la carte. Le client convient aussi qu’il utilisera exclusivement ses cartes Ultramar MasterCard Corporative à des fins commerciales et est conscient que ses cartes peuvent être annulées
s’il les utilise à des fins personnelles, familiales ou domestiques. Si le compte du client est transmis à une agence de recouvrement ou à un avocat pour recouvrement, le client convient de payer pour tous les coûts, frais et
dépenses exigés par cette agence ou cet avocat, y compris sans toutefois s’y limiter, les frais de justice et les frais remboursables. En apposant sa signature ci-dessous, le client confirme que tout ce qu’il a déclaré dans la présente
demande est exact et que le signataire autorisé est dûment habilité à établir cette relation au nom du client.
Nom et titre en lettres moulées (représentant autorisé)
Signature (représentant autorisé)
Date (JJ/MM/AAAA)
Section E : PROPRIÉTAIRE DE L’ENTREPRISE/DÉBITEUR PRINCIPAL DU COMPTE - OBLIGATOIRE
Obligatoire pour toutes les entreprises à propriétaire unique et les sociétés en nom collectif ou pour toute autre entreprise comptant moins de deux ans d’existence ou moins de cinq employés.
Chaque débiteur principal du compte indiqué ci-dessous, le cas échéant, est personnellement, inconditionnellement, conjointement et solidairement responsable, à titre de débiteur principal et non de caution ou de garant, du
paiement et de l’exécution sans délai de toutes les obligations exigibles du compte, peu importe la personne ayant effectué les achats au moyen des cartes Ultramar MasterCard Corporative. En outre, le débiteur principal consent à
payer ces sommes en conformité avec les modalités de la présente demande et la Convention d’utilisation de la carte, et il est responsable de l’utilisation de toutes les cartes Ultramar MasterCard Corporative émises dans ce
compte dans toute la mesure permise par la loi. Les présentes constituent l’entente liant individuellement le débiteur principal relativement aux dispositions énoncées à la section « SIGNATAIRE AUTORISÉ » plus haut. Le débiteur
principal convient par les présentes de permettre à FleetCor d’obtenir des agences d’évaluation du crédit ou des bureaux de crédit des rapports de solvabilité portant sur lui chaque fois que nous le jugeons
nécessaire.
Tous les champs ci-dessous sont obligatoires.
Nom en lettres moulées (débiteur principal)
Signature (débiteur principal)
Adresse postale du débiteur principal (pas de case postale)
Ville
No d’assurance sociale (facultatif)
No de TPS/TVQ ou de TPS/TVH
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
Province
No de téléphone à domicile
Code postal
No de cellulaire
Section F : RENSEIGNEMENTS POUR LA CRÉATION DES CARTES - FAITES-NOUS PART DE VOS PRÉFÉRENCES
1. Nombre de cartes pour les véhicules
2. Information relative à chaque carte - Obligatoire
Entrez le numéro d’achat ci-dessous:
Description à imprimer en relief sur la carte
(Exemple : Ford 150, Jean Tremblay)
Numéro de la carte
1-Carburant seulement
2-Carburant et articles en magasin
3-Carburant et stations d’entretien
1
2
3
4
5
Si vous avez besoin de plus de 5 cartes, ajoutez une autre feuille ou appelez au 1-855-852-6864.
3. Nombre de cartes de chauffeur
4. Veuillez remplir la présente section concernant vos chauffeurs.
Nom du chauffeur
Code d’identification des chauffeurs**
Ne commencez pas par un zéro et n’utilisez pas le même chiffre tel que 111111,
222222.
Doit comprendre 6 chiffres.
**Pour toutes les cartes, les chauffeurs devront entrer leur code de chauffeur et le relevé de leur odomètre.
*Marque déposée utilisée sous licence
La carte Ultramar MasterCard Corporative est émise par la Banque Nationale du Canada en conformité avec une licence octroyée par MasterCard International Inc.
MasterCard est une marque déposée de MasterCard International Inc.