FICHE DE DEMANDE DE CARTE D`ABONNEMENT RITMO POUR

DATE RECEPTION
DEMANDE
FICHE DE DEMANDE DE CARTE D’ABONNEMENT RITMO POUR
L'ANNEE 2016/2017
Document à remplir et à remettre à l’Agence Ritmo.
Une seule fiche par membre de la famille
ELEMENTS A JOINDRE A VOTRE DEMANDE
(en sus du coût de l'abonnement pour le premier mois demandé)
CARTE DEMANDEE
RITMO PASS
RITMO JEUNE
RITMO SENIOR
RITMO SOLIDAIRE
Cochez SVP
MENSUEL
25 €
ANNUEL **
250 €
MENSUEL
15,50 €
ANNUEL **
140 €
MENSUEL
15,50 €
ANNUEL **
155 €
MENSUEL
12 €
ANNUEL **
120 €
Eléments à fournir
1 photo d'identité récente et de couleur + Pièce d'identité.
1 photo d'identité récente et de couleur + Pièce d'identité. Abonnement pour
les - de 26 ans.
1 photo d'identité récente et de couleur + Pièce d'identité. Abonnement
valable dès 65 ans.
1 photo d'identité récente et de couleur + Pièce d'identité + Carte famille
nombreuse - Attestation CMUC ou d'invalidité de 80 % et plus.
RITMO et Subventionné du Conseil
Tarif du CG
Général
1 photo d'identité récente et de couleur + Pièce d'identité.
Pour les abonnements annuels ** : Possibilité de payer par prélèvement bancaire ou postal : pour cela, il faudra
prévoir un RIB.
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (à remplir précisément)
Madame
Mademoiselle
NOM
PRENOM
ADRESSE
VILLE / CODE POSTAL
ETABLISSEMENT SCOLAIRE
TELEPHONE
E-MAIL
DATE DE NAISSANCE
Selon la loi Informatique et Liberté, vous disposez d'un droit de rectification des données.
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Monsieur