demande de renseignements visite médicale

Note confidentielle de renseignements
destinée au médecin scolaire
Ce questionnaire est destiné à recueillir tous renseignements que vous jugerez utile de communiquer au service
médical en faveur des élèves afin de lui permettre de mieux connaître les besoins de votre enfant, ses éventuelles
difficultés, en vue de l'aider le mieux possible dans sa vie scolaire.
1
IDENTITE DE L'ELEVE
3
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ELEVE
Indiquer ici avec leurs dates, les difficultés de santé (maladies, accidents…), les hospitalisations,
opérations, rééducation depuis la dernière visite médicale scolaire.
ETABLISSEMENTS SCOLAIRES
FREQUENTES
LES ANNEES PRECEDENTES :
NOM :
Prénom :
Adresse des parents
ou du responsable :
Code postal
Commune
Tél. :
2
Actuellement, l'enfant suit-il un traitement ?
S'il prend des médicaments, lesquels :
CHANGEMENTS INTERVENUS RECEMMENT DANS LA FAMILLE OU DEPUIS LA
DERNIERE VISITE MEDICALE (naissance, décés, problèmes de santé ou de travail…)
S'il est suivi dans une consultation spécialisée, indiquez laquelle :
Nom du médecin traitant :
Autres observations que vous souhaitez nous communiquer, relatives à l'élève, concernant sa santé ou son
adaptation à l'école, ses activités sportives en club en dehors de l'école :
Désirez-vous avoir un entretien avec le service médical en faveur des élèves ?
N'oubliez pas d'apporter lors de la visite médicale le carnet de santé de l'enfant, ainsi que les
Le secret médical n'est assuré que si la présente note est cachetée.
certificats de vaccinations.
date :
signature :
avec lle carnet de santé
à rap
pporter REMPLIE
le jour d
de la visite médicale
note confiden
ntielle de renseignements
Imprim
mé n° 09 C - mars-12
Nom
m : ………………………………………………
….
Prénom : …………………………………………....
Clas
sse : ……………………………………………
….
Etablissement : ……………………………………
mmune : ………………………………………..
Com
ce médical des élèves
Servic
Directtion des services départementaux
de l'éd
ducation nationale
de la Gironde