Formulaire achat d`un coeur - Maison Aube

BON DE COMMANDE POUR UN CŒUR AUBE-LUMIÈRE
1.
2.
3.
4.
Compléter le formulaire.
Vérifier que le montant recueilli correspond au coût du cœur sélectionné.
Transmettre le montant total et le formulaire à l’accueil ou par la poste.
Prévoir un délai de 2 semaines avant l’installation de votre cœur sur le mur.
À la mémoire de :
Format :
Date :
 1 000 $ (5’’)
 2 500 $ (8’’)
 5 000 $ (10’’ + aluminium)
Texte de 30 caractères max.
Texte de 40 caractères max. OU Logo
Texte de 50 caractères max. OU Logo
Mention sur le cœur :
Coordonnées de la personne responsable
Nom
Prénom
Adresse
Ville
Province
Téléphone
Courriel
Code postal
Paiement (Pour émettre les reçus d’impôt, nous devons avoir les coordonnées de chaque personne ayant contribué.)
Personne 1
Mode de paiement
Nom
$
 Argent comptant
Prénom
 Chèque (à l’ordre de La Maison Aube-Lumière) : #
Adresse
Ville
Montant :
 Carte de crédit
Province
 Visa
 MasterCard
Code Postal
No. carte de crédit :
Téléphone
Date d’expiration :
/
Courriel
Signature :
Personne 2
Mode de paiement
Nom
 Argent comptant
Prénom
 Chèque (à l’ordre de La Maison Aube-Lumière) : #
Adresse
Ville
Montant :
 Carte de crédit
Province
 Visa
Code Postal
No. carte de crédit :
Téléphone
Date d’expiration :
Courriel
Signature :
/
 MasterCard
$
Personne 3
Mode de paiement
Nom
$
 Argent comptant
Prénom
 Chèque (à l’ordre de La Maison Aube-Lumière) : #
Adresse
Ville
Montant :
 Carte de crédit
Province
 Visa
 MasterCard
Code Postal
No. carte de crédit :
Téléphone
Date d’expiration :
/
Courriel
Signature :
Personne 4
Mode de paiement
Nom
$
 Argent comptant
Prénom
 Chèque (à l’ordre de La Maison Aube-Lumière) : #
Adresse
Ville
Montant :
 Carte de crédit
Province
 Visa
 MasterCard
Code Postal
No. carte de crédit :
Téléphone
Date d’expiration :
/
Courriel
Signature :
Personne 5
Mode de paiement
Nom
$
 Argent comptant
Prénom
 Chèque (à l’ordre de La Maison Aube-Lumière) : #
Adresse
Ville
Montant :
 Carte de crédit
Province
 Visa
 MasterCard
Code Postal
No. carte de crédit :
Téléphone
Date d’expiration :
/
Courriel
Signature :
Personne 6
Mode de paiement
Nom
 Argent comptant
Prénom
 Chèque (à l’ordre de La Maison Aube-Lumière) : #
Adresse
Ville
Montant :
 Carte de crédit
Province
 Visa
Code Postal
No. carte de crédit :
Téléphone
Date d’expiration :
Courriel
Signature :
3071, 12e Avenue Nord, Sherbrooke (Qc) J1H 5H3
/
 MasterCard
$
www.aubelumiere.com