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ASSOCIATION SPORTIVE DU CHU DE NANTES
Fiche d'adhésion pour la saison sportive 2016/2017
A envoyer à la maison des associations Hôpital St Jacques avec tous les documents demandés
avant le 30 juin 2016 ( voir adresse bas de page )
Toute demande incomplète ne sera pas prise en compte
SECTION PILATES
Hôpital Laennec :
Lundi 17 h 30 – Lundi 18 h 30
Hôpital Saint Jacques : Lundi 17 h 15 – Lundi 18 h 15 – Lundi 19 h 15
H.M.E
: Mercredi 17 h - Mercredi 18 h - Mercredi 19 h
Jeudi - 12 h 30 - jeudi 17 h – Jeudi 18 h - jeudi 19 h
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. Domicile :
EMail :
ADHERENT :
Hospitalier (INT) 
Non hospitalier (EXT) 
Service :
Site : HD 
HSJ 
HGRL 
AUTRE (à préciser) :
Fonction :
Téléphone Travail :
Email Travail :
MERCI d’écrire votre adresse mail en MAJUSCULES
La cotisation annuelle ne fera l’objet d’aucun remboursement quel que soit le
motif de l'absence
( association non soumise à la loi droit du consommateur)
Je soussigné(e) :
né(e) le :
Adresse :
J'ai noté que la loi n° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux Associations d'une Fédération sportive d'assurer leur
responsabilité civile et celles de leurs licenciés. Je reconnais qu'outre cette garantie qui me sera acquise, il m 'a
étéproposé une assurance facultative pour couvrir mes propres accidents corporels.
Je dois remettre un certificat médical me permettant la pratique d'une activité sportive pour la saison en cours.
J'autorise l'association à utiliser mon image lors de présentations promotionnelles(diaporama, journal,site internet,…)
A Nantes, le
Lu et Approuvé
Signature
MAISON DES ASSOCIATIONS – HOPITAL SAINT JACQUES
85, rue st Jacques – 44093 NANTES CEDEX 01 - TEL : 02 40 84 68 75
Site Internet : aschu.fr
ASSOCIATION SPORTIVE DU CHU DE NANTES
MAISON DES ASSOCIATIONS – HOPITAL SAINT JACQUES
85, rue st Jacques – 44093 NANTES CEDEX 01 - TEL : 02 40 84 68 75
Site Internet : aschu.fr