DEMANDE D`AIDE JURIDICTIONNELLE (*)

DEMANDE D’AIDE JURIDICTIONNELLE (*)
(*)-Formulaire approuvé par le Décret 86/2003, du 19 juin (Journal officiel de Madrid –BOCM- du 24 juin).
-Avant de remplir le formulaire, veuillez lire les INSTRUCTIONS et la DÉCLARATION qui apparaissent aux pages 5 et 7 respectivement.
1.- RENSEIGNEMENTS DU/DE LA REQUÉRANT(E)
PRÉNOM
NOM
DÉNOMINATION (si le requérant est une personne morale)
Nº d’identification tributaire (NIF) / Code d’identification tributaire (CIF) /
Nº du titre de séjour (NIE)
NATIONALITÉ
DATE DE LA SOCIÉTÉ
ÂGE
SITUATION FAMILIALE
£ célibataire
£ marié(e)
£ veuf/veuve
£ séparé(e)
RÉGIME MATRIMONIAL (ou celui de l’union civile)
PROFESSION
£ Communauté
£ Séparation de biens
USAGE: £ Propriété
£ Location
£ Autre :..............
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
fix
ADRESSE COMPLÈTE
CODE POSTAL
ÉPOUX(SE) : NOM ET PRÉNOM
£ union civile
£ divorcé(e)
£ Autre .............................
VILLE
PROVINCE
portable
télécopieur
Nº d’identification tributaire (NIF) /
Nº du titre de séjour (NIE)
PROFESSION
MEMBRES DE LA FAMILLE QUI HABITENT AVEC LE/LA REQUÉRANT(E)
Nom et prénom
Lien de parenté
Âge (enfants)
.............................................................................................................................
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.........................
.............................................................................................................................
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2.- RENSEIGNEMENTS ÉCONOMIQUES
REVENUS ANNUELS DU FOYER
Requérant(e)/Époux(se)/Enfants/Autres
Montant brut
Titre (salaire, allocations,...)
Retenue judiciaire
.............................................................
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PROPRIÉTÉS IMMOBILIÈRES
Description
(appartement, local,...)
Adresse
(rue...)
Usage
(logement, commerce,...)
Évaluation
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..........................................................
............................................
...................................
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COMPTES COURANTS OU D’ÉPARGNE
Établissement
Charges
(hypothèques...)
D’AUTRES PRODUITS FINANCIERS
Produit (bons,......)
Solde
Montant
..............................................................
..................................................
.......................................................
..........................
..............................................................
..................................................
.......................................................
..........................
..............................................................
..................................................
.......................................................
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D’AUTRES PROPRIÉTÉS MOBILIÈRES
Titre (véhicule,...)
Immatriculation (véhicules)
Année d’achat
Évaluation
.........................................................................
.........................................................................
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..................................................
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.........................................................................
..................................................
........................................
.....................................
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3.- RENSEIGNEMENTS DE L’AFFAIRE JUDICIAIRE
Le/la requérant(e) est £ le/la demandeur(euse) £ autre :...................
TYPE DE PROCEDURE
£ le/la défendeur(eresse)
£ la personne arrêtée
OBJET ET PRÉTENTION (Description de l’objet de la procédure judiciaire et de la prétention à exercer)
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................
NUMÉRO DU DOSSIER
TRIBUNAL
SITUATION DE L’AFFAIRE
£ Initiée
£ Jugement rendu
£ Mise à exécution
ADVERSAIRE(S)
Nom et prénom/ Dénomination
Adresse
...................................................................................................................................
...............................................................................
...................................................................................................................................
...............................................................................
.
4.- INFORMATIONS POUR LE/LA REQUÉRANT(E)
L’avocat(e) membre du Barreau de ............................................... informe personnellement le/la requérant(e) sur les documents
qu’il/elle devra fournir dans un délai de dix jours ouvrables pour mettre fin aux vices apparus lors de la déposition du dossier. La date
limite est : ...........................................................
Il/elle est également informé que la défaillance de réparer les dits vices dans le délai indiqué, donnera lieu au classement du
dossier conformément à l’article 14 de la Loi espagnole 1/1996, du 10 janvier, sur l’aide juridictionnelle.
Fait à.............................., le .............................................de ...........
L’AVOCAT(E)
Nº d’inscription au Barreau :
LU ET APPROUVÉ
LE/LA REQUÉRANT(E)
Signé par: ................................................
Signé par : ..................................................
5.- DECLARATION DE RESPONSABILITÉ ET DÉMANDE
Je soussigné(e) CERTIFIE sur l’honneur que tous les renseignements portés sur cette déclaration, ainsi que sur les pièces cijointes, sont exacts et complets et que j’ai l’intention de plaider seulement par mes propres droits. Je déclare également savoir et
accepter ce qui suit:
1) Cette demande ne suspens pas par elle-même le cours de la procédure et, par conséquent, je devrai demander personnellement
l’autorité judiciaire la suspension du cours de tous déla is qui pourraient affecter à ma défense ou entraîner la forclusion des démarches.
2) Les renseignements personnels que j’ai fourni dans cette demande seront inclus dans une base de données informatique et
seront gérés conformément a la Loi organique espagnole 15/1999, du 13 décembre, aux effets de la reconnaissance du droit. Le destinataire
de ces renseignements est la Commission d’aide juridictionnelle du Gouvernement régional de Madrid et le Ministère régional chargé de la
justice, auxquels j’autorise à recueillir mes données personnelles depuis toute base de données publique, afin qu’ils puissent vérifier si
les données fournies dans cette demande sont exactes et se renseigner sur l’existance de tout autre revenu ou bien qui puisse introduire des
différences dans ma situation économique réelle.
3) Si la Commission d’aide juridictionnelle rejette ma demande, je devrais rembourser les frais professionnels et les droits
économiques qui résultent de l’intervention des professionnels désignés avant que ma demande ait été résolue.
4) Toute demande erronée, fausse ou qui cache des données importantes entraînera le retrait du droit à l’aide juridictionnelle; le
cas échéant, je devrais rembourser les services reçus, et je serais assujetti(e) aux responsabilités qui pourraient en résulter.
Ayant compris tout ce qui précède, je DEMANDE être reconnu le droit a l’aide juridictionnelle à :
......................................................................................................
(lieu et date)
LE/ LA REQUÉRANT(E)
Signé par: ..................................................
6.- DOCUMENTS À JOINDRE
£ Ressortissants de l’U.E. : copie de la carte nationale d’identité (DNI) ou du passeport.
£ Étrangers : copie du passeport ou du titre de séjour (NIE).
£ Copie du Livret de famille (Libro de Familia) ou certificat du registre d’unions civiles (Certificado registral de uniones de hecho)
£ 4 derniers bulletins de paie.
£ Certificat de l’entreprise sur les revenus bruts annuels.
£ Certificat des Services d’emploi espagnols (INEM) attestant la condition de chômeur(euse) ou l’encaissement d’allocations et la
période couverte.
£ Déclaration d’utilité publique (Associations) ou inscription auprès du registre (Fondations).
£ Déclaration annuelle des revenus du foyer (impôt sur le revenu des personnes physiques –IRPF– et, le cas échéant, sur le patrimoine
–Patrimonio–) ou de la personne morale (impôt sur les sociétés –Impuesto sobre Sociedades–), correspondante au dernier exercise
fiscal.
£ Relevé de carrière (vida laboral).
£ Certificat cadastral (biens immeubles).
£ Copie de l’inscription (Nota simple) auprès du Registre de la propriété (si des charges sur l’immeuble sont allégées).
£ Certificat des autorités tributaires (Agencia Tributaria) attestant ne pas avoir déposé déclaration des revenus. Veuillez joindre une
déclaration personnelle expresse d’insovabilité.
£ Certificat d’encaissement d’allocations publiques.
D’AUTRES DOCUMENTS:
£ ......................................................................................................................................................................................................
£ ......................................................................................................................................................................................................
7.- INSTRUCTIONS
REQUÉRANT(E)
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Tous les renseignements personnels du/de la requérant(e) devront être remplis. Si le/la requérant(e) agit au nom
d’une personne morale, les renseignements de celle-ci devront être remplis.
Si le/la réquerant(e) est une personne morale, dans le space destiné à la DÉNOMINATION veuillez indiquer le nom
de la société et dans celui de la DATE DE LA SOCIÉTÉ veuillez indiquer la date de déclaration d’utilité publique
pour les Associations et l’année d’inscription auprès du Registre pour les Fondations.
Les renseignements de L’EPOUX(SE), ainsi que ceux du REGIME MATRIMONIAL (ou celui de l’union civile)
seront remplis en cas de mariage ou union civile. Si l’époux(se) cohabite avec le requérant(e), il/elle devra être
inclus(e) dans l’espace destiné aux MEMBRES DE LA FAMILLE.
Usage immobilier : foyer, commerce, exploitation agricole, etc.
RENSEIGNEMENTS ÉCONOMIQUES
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Les REVENUS ANNUELS totaux du foyer y devront être indiqués, en précisant la monnaie. S’il existe une manque
absolue de reve nus, le chiffre ne sera pas indiqué, mais il y devra être clairement indiqué « Aucun » ou « No existen ».
Pour les PROPRIETES IMMEUBLES leur usage (logement du foyer, logement à un usage différent, local d’une
affaire, place de stationnement, terrain, exploitation agricole, etc.) devra être indiqué. Il devra être également
indiquée la valeur du marché ou cadastrale et les hypothèques ou crédits qui chargent les propriétés du foyer.
PROTECTION DES DONNÉES
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Les renseignements personnels fournis seront gérés, avec votre consentement éclairé, conformément à l’article 5 de
la Loi organique espagnole 15/1999 et d’après les principes énoncés dans ladite loi et dans la Loi 8/2001 du
Gouvernement régional de Madrid, pouvant exercer les droits d’accès, rectification, annulation et opposition
devant la personne responsable de la base de données.
Pour toute question sur ce sujet ou pour toute suggestion qui puisse améliorer ce formulaire, veuillez contacter le
Service de renseignement administratif au 012.