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Plainte Transcription
BA-Auto CB sans adresse FR
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT SUR CARTE BANCAIRE (VISA - EUROCARD/MASTERCARD SEULEMENT) Je, soussigné (nom, prénom)! _____________________________________________________________ !____________________________________________________________________________________ titulaire de la carte bancaire ci-dessous, autorise BRESIL AVENTURE à débiter cette carte du montant de : (somme en toutes lettres) : !________________________________________________________________ !____________________________________________________________________________________ (somme en chiffres) :! ____________________________________________________________________ en règlement (rayer la mention inutile) : du prix du voyage, départ le : ! Type de carte :! !d'un acompte !du solde ! _______/_______ ! / ! _________! que je vous ai commandé. VISA! MASTERCARD Numéro : Valable jusqu'à la fin : ! Nom du titulaire comme inscrit sur la carte : !.................................................................................................. !........................................................................................................................................................................ Numéro de sécurité (imprimé dans la case de signature, au verso de la carte) : Fait à : !.................................................................. le : !................................................. Signature : !.................................................................................................................... Téléphone : !................................................................................................................... Pour tout règlement par carte bancaire (VISA ou MASTERCARD seulement), merci de bien vouloir compléter, signer et nous retourner ce formulaire par fax au : 04 9133 7756. (depuis lʼétranger, composer le +33 4 9133 7756). Notre fax n'étant accessible que des personnes autorisées à effectuer la transaction, c'est la méthode présentant la plus grande confidentialité). Si vous ne disposez pas dʼun fax, NE PAS envoyer vos numéros de carte par Email. Compléter et signer ce document en omettant le numéro de votre carte, puis joindre celui-ci à un Email et nous téléphoner au 01 4770 0510 (+33 1 4770 0510 depuis lʼétranger) pour nous en indiquer le numéro, SVP. BRESIL AVENTURE™ est une marque déposée d'AMERIQUES AVENTURE SARL Tour opérateur - Immatriculation Atout France : IM075100088 Capital 40 000 € - Siret 432 403 202 00067 - Code APE 7911Z - TVA intra. FR03432403202 Tél. +33 1 47 70 05 10 - E-mail : [email protected] - Web : http://www.bresil-aventure.com
