Caisse unique et soins intégrés vont

Prise de position du groupe d’experts du fmc
Caisse unique et soins intégrés vont-ils de pair?
Le Forum suisse des soins intégrés fmc souhaite répondre à cette
question dans l’optique de la votation populaire du 28 septembre
2014. Le fmc prend position d’une part parce que le changement de
système en matière d’assurance-maladie impacterait fortement les
nombreuses organisations de soins intégrés en Suisse et que, d’autre
part, le comité d’initiative présente les soins intégrés comme un
argument devant permettre d’économiser annuellement deux
milliards de francs.
Le 28 septembre prochain, nous allons devoir nous prononcer sur un projet
déterminant pour l’avenir, à savoir l’initiative populaire «Pour une caisse
publique d’assurance-maladie». Le fmc n’entend pas publier un énième
argumentaire, mais rendre un avis fondé sur la question suivante: «Caisse
unique et soins intégrés vont-ils de pair?» Pour ce faire, il convient d'évaluer les
forces et les faiblesses du système actuel ainsi que les risques et opportunités
que représente une caisse unique.
Le système d’assurance-maladie actuel a des atouts surtout en ce qui concerne
les soins intégrés: rares sont les pays européens à pouvoir se prévaloir, et ce,
sans aucune contrainte légale, d’une telle interconnexion entre les divers
niveaux d’approvisionnement en soins. Malgré le refus du projet de Managed
Care en juin 2012, les modèles de soins intégrés sont de plus en plus appréciés
par les assurés. A l’heure actuelle, près de deux millions d’assurés, soit presque
un quart de l'effectif global, ont en effet adhéré à l'un des 75 réseaux de
médecins. La quasi-totalité des réseaux assume désormais une coresponsabilité
budgétaire, mise en place avec les assureurs et développée en continu. Cela
s’est déroulé dans l’environnement concurrentiel prévalant, caractérisé par une
multitude d’assureurs et de produits d’assurance. Les réseaux de médecins et
les assureurs-maladie s’accordent à dire qu'il est indéniable que ces
développements ont été favorisés par cette riche interaction entre
assurés/patients, fournisseurs de prestations et assureurs-maladie. Les assurés
en ont retiré de nombreuses possibilités de choix, les patients ont bénéficié de
formes de soins innovantes, les médecins disposent de lieux de travail
attrayants (réseaux) et les caisses-maladie peuvent se positionner
différemment.
Le système actuel a bien évidemment aussi des faiblesses: la diversité des
offres d’assurance-maladie représente un défi pour certains assurés, même si le
principe de la liberté de choix est apprécié. Les assureurs cherchent à attirer les
bons risques, donc les personnes jeunes et en bonne santé, ce qui deviendra
toutefois obsolète avec l’affinement de la compensation des risques a été
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décidé. Il faut également déplorer que l’évolution des soins intégrés comme
opportunité d'économiser sur les primes à un modèle de qualité se fasse aussi
lentement malgré toutes les preuves scientifiques à l’appui.
A mi-chemin de notre réflexion, nous pouvons constater que le système
d’assurance-maladie dont nous disposons actuellement peut se targuer, aussi
en comparaison internationale, d'être parvenu à promouvoir les soins intégrés.
Il faut dès lors se demander si une caisse unique favoriserait ou freinerait cette
évolution. Et compte tenu du bilan que nous venons de dresser, quels seraient
les risques et opportunités d'une caisse unique?
Les soins intégrés sont défendus aux quatre coins du globe, car leur utilité est
manifeste. Il y a donc lieu d’admettre qu'une caisse unique aurait grand intérêt
à ce que la mise en réseau et la coordination des soins aux patients et de l’offre
de santé poursuivent sur cette lancée. Une caisse unique aurait par ailleurs des
idées et stratégies «uniques». Cela représenterait un virage à 180° par rapport
à la diversité actuelle des positions des assureurs-maladie en ce qui concerne
les soins intégrés, qui vont d’un soutien de longue date à un refus
systématique. Les structures de contact, les processus de négociation ou les
conventions conclues seraient plus uniformes et, dans une certaine mesure,
plus simples qu’aujourd’hui. D’un autre côté, des innovations en matière de
financement des modèles d'approvisionnement en soins aux patients, qui
échouent souvent en raison des intérêts divergents des assureurs-maladie, ne
seraient pas forcément garanties par une caisse unique.
L’unicité comporte aussi sa part de risques, car à force de la viser, on tombe
vite dans l’uniformisation, voire dans la coercition. Conclure des conventions
implique de mener des négociations, et celles-ci aboutissent évidemment à des
solutions différenciées. Une uniformisation rend cela impossible. Il faut en outre
s’attendre à une uniformisation en matière de fourniture de prestations, par
exemple en ce qui concerne les programmes de traitement qui seraient
uniformisés. Cette approche n'est pas fondamentalement erronée puisque les
soins intégrés impliquent une normalisation des procédures. Il faut toutefois
tenir compte de l’individualité des patients et de leurs besoins, ce qui est
clairement plus facile lorsque l’offre est variée. Le plus grand risque qu’implique
l’uniformisation de l’approvisionnement en soins médicaux concerne toutefois la
perte en matière de force d’innovation, de dynamique de développement, de
souplesse et de prise en compte de l’individualité des patients ainsi que leur
importance dans la relation médecin-patient. Il est facile de s’en convaincre en
observant la situation prévalant dans des systèmes de santé pilotés par l’Etat.
Quel bilan peut-on donc en tirer pour les soins intégrés? Force est de constater
que la mise en réseau et la coordination de l'approvisionnement en soins ont pu
se développer dans de très bonnes conditions grâce au système d'assurancemaladie actuel. La multiplicité des caisses et la concurrence régulée qui règne
entre les assureurs-maladie permettent aux assurés d'avoir le choix, aux
patients de bénéficier de modèles de soins innovants, notamment dans le
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domaine de la médecine de famille, et aux médecins, notamment les plus
jeunes, de disposer de lieux de travail attrayants au sein des réseaux de
médecins. Dans les faits, nous ignorons de surcroît si une caisse unique
permettrait également de garantir tout cela ou si ces éléments seraient mis en
péril, ce qui serait nettement plus grave. Par ailleurs, il est établi que davantage
de mise en réseau et de coordination servent en premier lieu, voire
exclusivement, la qualité des soins, qui en sort améliorée. Les preuves
scientifiques à l’échelon mondial nous le montrent. Au final, le fmc tire un bilan
clair: une caisse unique mettrait en péril le développement ultérieur des soins
intégrés et limiterait la diversité des modèles qui caractérise notre
approvisionnement en soins. A contrario, un paysage favorisant l'innovation
composé de diverses caisses-maladie encourage la recherche concurrentielle,
typiquement suisse, de nouveaux modèles et outils. Telle est la question qui
nous est posée au fond: souhaitons-nous une instance unique pilotée de
manière centralisée ou préférons-nous garder la diversité actuelle, gage
d’innovation, en matière d’approvisionnement en soins et dans le traitement
des patients? La réponse du fmc est sans équivoque: les dangers que
représente un changement de système en matière d’assurance-maladie sont
nettement plus importants que les opportunités qu’une caisse unique serait
susceptible de créer.
Le Forum suisse des soins intégrés fmc est un centre de compétence
indépendant et bénéficiant d’un large soutien. Il promeut l’échange de savoir et
d’expérience pour la mise en réseau horizontale et verticale en matière
d’approvisionnement en soins. Le fmc contribue à améliorer la qualité et
l’efficacité de la prise en charge des patients et renforce la sécurité et la marge
de manœuvre dont bénéficient les patients.
Le groupe d’experts, qui a rédigé la présente prise de position, est composé des
représentants suivants, provenant de diverses disciplines, professions et
institutions:
P. Berchtold, président fmc; R. Buff, estcare; C. Brunnschweiler, Spitex Zürich Limmat AG,
comité fmc; I. Cassis, conseiller national PLR et comité fmc; M. Cikes, comité fmc; C. Hess,
CSS; E. Honegger, eastcare; F.Huber, mediX Schweiz; D. Jordan, Pharmasuisse; M. Mesnil,
Pharmasuisse; K. Metzger, vice-président fmc; O. Reich, Helsana; D. Roth, fmc; C. Rüegg,
BlueCare AG; P. Sauter, eastcare; F. Schimmann, Inselspital, comité fmc; A Staub, Sanacare
AG; U. Zanoni, comité fmc; K. Züger, argomed
20.8.2014
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