Plongeur Autonomes du Vaucluse - Les PAV Plongeurs Autonomes

Plongeur Autonomes du Vaucluse
Inscription 2011/2012
Nom : _______________________
Prénom :_____________________
Date de naissance : ____________ Tel : ____________________
Adresse : _____________________________________________
Code Postal : _________ Mail : ____________@_____________
Ville : _______________________
Mineur : oui non
autorise mon fils/ mafille à s'inscrire au PAV
et à pratiquer les activités proposées. Date/signature_________________
En cas d'accident , prévenir: ___________ Tel : ___________________
Cotisation Annuelle :
Reservé PAV :
Adhesion au club adulte
90,00 €
License adulte
40,00 €
Adhesion au club Cadet
65,00 €
License Cadet
25,00 €
Adhesion au club couple
150,00 €
License Passager
45,00 €
*Assurance loisir 1
18,00 €
*Assurance loisir 2
29,00 €
*Assurance loisir 3
50,00 €
Total :
*non obligatoire, sous reserve de presentation d'aune attestation d'assurance
couvrant les pratiques sportives concernées
Renouvelement : oui / non
N° license :
Ass. Lafont : oui / non
Nordive : oui / non
Une question ?
Kaoui : 06 20 50 12 80
Ludwig : 06 36 13 06 40
Plongeur Autonomes du Vaucluse
Inscription 2011/2012
Certificat médical
Aucune activité ne sera possible au sein du club sans que soit présenté un certificat médical de non
contre indication à la pratique de plongée subaquatique, certificat délivré après un examen médical par
un medecin du sport, un medecin agrée par la FFESSM ou un medecin hyperbare.
Pour les enfants de moins de 14 ans, ils doivent effectuer une visite ORL avant de consulter le
medecin.
Dossier complet
Pour faciliter votre inscription,votre dossier doit
comprendre :
• La fiche d'inscription remplie et signé
• Le certificat médical
• Le montant du reglement
• Une photo d'identité
• Une enveloppe timbré vierge
Bienvenue au club des plongeurs Autonomes du Vaucluse