Formulaire inscription CRDP L`InterAction

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0
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9
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
/
Date de la demande :
année
/
mois
jour
Nom et fonction du référant :
(si autre que la personne requérante)
No tél. :
Organisation :
IDENTIFICATION
Nom et prénom :
/
Date de naiss. :
année
Adresse :
No civique
No ass.-maladie :
/
mois
rue
RTF
F
Exp. :
jour
app.
ville
code postal
Milieu naturel / avec parents ou pers significatives
Milieu de vie :
M
Sexe :
RI
Résidence d’accueil
Milieu naturel / seul ou en colocation
Autre :
Téléphone no 1 :
Téléphone no 2 :
Description :
Description :
Courriel (optionnel) :
ATS :
État civil :
Nom et prénom du père :
Célibataire
Nom de fille et prénom de la mère :
Conjoint de fait
Nom du conjoint (s’il y a lieu) :
Marié(e)
Séparé(e) / Divorcé(e)
Nom du tuteur / curateur (s’il y a lieu) :
Veuf(ve)
La demande de service est-elle en lien avec un préjudice indemnisable par un agent payeur?
(accident de la route, accident de travail, acte criminel, ancien combattant, etc.)
SAAQ
Autre :
CSST
IVAC
Conseiller ou agent d’indemnisation :
No de dossier ou de réclamation :
FORMULAIRE D’INSCRIPTION CRDP
DT2029
(2012-03)
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION (suite)
Centre de réadaptation L’INTERACTION
NATURE DE LA DÉFICIENCE PHYSIQUE
Déficience du langage
Déficience visuelle
Déficience auditive
Déficience motrice
(incluant atteintes neurologiques)
Diagnostic principal :
/
Date de début :
année
/
mois
Médecin traitant :
jour
Autres diagnostics associés :
MOTIF DE LA RÉFÉRENCE
Contexte de la problématique / Attentes en lien avec la demande :
Signature :
Date :
DOCUMENTS À JOINDRE AVEC LA DEMANDE
Sections à compléter
Enfant
Adulte
Déficience auditive :
Audiogramme et rapport d’évaluation audiologique récent (< 1 an)
A
B
Déficience visuelle :
Rapport d’optométrie ou d’ophtalmologie récent (< 1 an) précisant
l’acuité et le champ visuel (état oculo-visuel)
A
B
Déficience du langage :
Rapport d’évaluation orthophonique récent (< 3 mois)
A
B
Déficience motrice :
(incluant atteintes neurologiques)
Attestation ou rapport médical confirmant le diagnostic de
déficience motrice et/ou rapports professionnels pertinents
A
B
Évaluation
conduite automobile :
(et autres rapports exigés par la SAAQ)
Adaptation de véhicule :
Attestation médicale confirmant un diagnostic de déficience
Rapport d’examen médical M-28
C
C
Veuillez retourner ce formulaire d’inscription avec les documents demandés à l’adresse suivante :
Centre de réadaptation L'INTERACTION, AEO - messagerie 74
800, avenue du Sanatorium, Mont-Joli (Québec) G5H 3L6
Pour toute question ou information complémentaire, vous pouvez nous joindre au 1-855-605-3235
FORMULAIRE D’INSCRIPTION CRDP
DT2029
(2012-03)
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Section
Nom et prénom :
A DDN :
Impacts sur les habitudes de vie -
Enfant
COMMUNICATION ET RELATIONS INTERPERSONNELLES
Selon le niveau attendu pour l’âge : Tendre les bras pour se faire prendre, imiter des sons, dire « maman », faire de courtes phrases,
raconter et comprendre des histoires, participer à une conversation, se lier d’amitié avec d’autres enfants, etc.
Souhaitez-vous que l’équipe de réadaptation intervienne à cet égard?
Oui
Non
Si oui, préciser :
ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE (nutrition, condition corporelle, soins personnels)
Selon le niveau attendu pour l’âge : Prise du biberon, utiliser une cuillère, s’habiller, utiliser les toilettes, se laver les mains et le corps, se
coiffer, se brosser les dents, aider à la préparation des repas, enlever et entretenir ses aides techniques, dormir, prendre soin de sa santé,
réaliser des activités de détente, etc.
Souhaitez-vous que l’équipe de réadaptation intervienne à cet égard?
Oui
Non
Si oui, préciser :
ACTIVITÉS RÉSIDENTIELLES ET RESPONSABILITÉS (habitation, responsabilités personnelles et familiales)
Selon le niveau attendu pour l’âge : Se déplacer (à quatre pattes, en marchant), utiliser un escalier, ranger ses jouets, entretenir sa chambre,
mettre la table, participer aux tâches domestiques, gérer de l’argent de poche, respecter ses engagements, etc.
Souhaitez-vous que l’équipe de réadaptation intervienne à cet égard?
Oui
Non
Si oui, préciser :
ÉDUCATION ET ACTIVITÉS SOCIO-OCCUPATIONNELLES
Selon le niveau attendu pour l’âge : Participer aux activités de la garderie, fréquenter l’école, faire ses devoirs et ses leçons, participer à des
activités de groupe à l’école, gagner de l’argent de poche, etc.
Souhaitez-vous que l’équipe de réadaptation intervienne à cet égard?
Oui
Non
Si oui, préciser :
LOISIRS ET PARTICIPATION À LA VIE COMMUNAUTAIRE
Selon le niveau attendu pour l’âge : Gribouiller, tourner les pages d’un livre, lancer un ballon, aller au parc, participer à des activités
sportives, récréatives et sociales, utiliser une bicyclette, utiliser le transport adapté, etc.
Souhaitez-vous que l’équipe de réadaptation intervienne à cet égard?
Oui
Non
Si oui, préciser :
FORMULAIRE D’INSCRIPTION CRDP
DT2029
(2012-03)
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Section
B DDN :
Nom et prénom :
Impacts sur les habitudes de vie -
Adulte
ACTIVITÉS SCOLAIRES, PROFESSIONNELLES ET SOCIO-OCCUPATIONNELLES
Participer à des activités scolaires ou de formation, choisir un métier ou une profession, rechercher un emploi, occuper un travail rémunéré,
faire du bénévolat, etc.
Souhaitez-vous que l’équipe de réadaptation intervienne à cet égard?
Oui
Non
Si oui, préciser :
LOISIRS ET PARTICIPATION À LA VIE COMMUNAUTAIRE
Se déplacer sur de longues distances, utiliser une automobile, participer à des activités sportives, récréatives et sociales, utiliser les services
publics, respecter les règlements et les conventions sociales, etc.
Souhaitez-vous que l’équipe de réadaptation intervienne à cet égard?
Oui
Non
Si oui, préciser :
COMMUNICATION ET RELATIONS INTERPERSONNELLES
Exprimer ses besoins / ses idées, lire, communiquer par écrit, utiliser un téléphone / un ordinateur, maintenir des relations affectives avec sa
famille, développer des relations sociales, amicales et amoureuses, etc.
Souhaitez-vous que l’équipe de réadaptation intervienne à cet égard?
Oui
Non
Si oui, préciser :
ACTIVITÉS RÉSIDENTIELLES ET RESPONSABILITÉS (habitation, responsabilités personnelles et familiales)
Se déplacer sur de courtes distances, faire le ménage, le lavage, entretenir l’extérieur de son domicile, planifier son budget, utiliser un guichet
automatique, assumer ses responsabilités personnelles et familiales, etc.
Souhaitez-vous que l’équipe de réadaptation intervienne à cet égard?
Oui
Non
Si oui, préciser :
ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE (nutrition, condition corporelle, soins personnels)
Se nourrir, préparer ses repas, se laver, se coiffer, s’habiller, mettre, enlever et entretenir ses aides techniques, dormir, prendre soin de sa
santé, réaliser des activités de détente, etc.
Souhaitez-vous que l’équipe de réadaptation intervienne à cet égard?
Oui
Non
Si oui, préciser :
FORMULAIRE D’INSCRIPTION CRDP
DT2029
(2012-03)
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Section
C DDN :
Nom et prénom :
Conduite automobile / adaptation d’un véhicule
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
No permis de conduire :
Conditions au permis :
(si conducteur)
Évaluation de la conduite automobile
Transmission automatique
Transmission manuelle
Oui
La copie originale du formulaire médical M-28 a-t-elle été envoyée à la SAAQ?
Adaptation d’un véhicule
Véhicule utilisé présentement :
Conducteur
Non
Passager
Modèle :
Année :
Adaptations déjà présentes :
Un changement de véhicule est-il prévu? Si oui, quand?
Utilisez-vous une aide à la mobilité?
Si oui, précisez :
Fauteuil manuel
Fauteuil motorisé
Triporteur / quadriporteur
Autre :
Marchette
Si vous utilisez un fauteuil roulant, le transfert au siège du
conducteur / passager est-il possible? Si oui, de quelle façon?
Vous utilisez votre véhicule pour quel type d’activité / besoin? (travail, étude, loisir, etc.)
Conduisez-vous présentement?
Oui
Non
Sinon, quels sont vos moyens de transport alternatifs?
Vivez-vous d’autres difficultés en lien avec la conduite
automobile ou vos moyens de transport actuels?
CONSENTEMENT À TRANSMETTRE ET RECEVOIR DE L’INFORMATION
Par la présente, j’autorise la Société de l’Assurance Automobile du Québec (SAAQ), mon médecin traitant (ou
celui de mon enfant)
et le référant
s’il y a lieu, à acheminer au Centre de réadaptation L’INTERACTION, les renseignements pertinents à l’adaptation
de mon véhicule et/ou à mon évaluation de conduite automobile. Je consens également, afin d’assurer la
qualité des services offerts, à ce que l’équipe de réadaptation échange des informations avec les partenaires
mentionnés ci-haut ainsi qu’avec le moniteur de conduite et le fournisseur, s’il y a lieu.
J’accepte et je comprends que les recommandations seront acheminées au service de l’évaluation médicale de
la SAAQ et aux organismes payeurs, s’il y a lieu.
Signature :
Date :
FORMULAIRE D’INSCRIPTION CRDP
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