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Prise en charge thérapeutique du Syndrome de la Vessie Douloureuse Dr Jérôme RIGAUD Régime alimentaire • Aggravation des douleurs – Acidification des urines • Boisson acides, citron – Café – Epices, l’alcool • Diminution des douleurs – Alcalinisation des urines • Bicarbonates • Eau de Vichy • Mais variable d’un patient à l’autre ++ Traitement par Voie Orale Anti-histaminiques • Histamine sécrété par les mastocytes • Hydroxyzine (Atarax*) – 25 - 75 mg par jour – Essai de l’ICCTG sur 121 patients (Sant et al 2003) • Hydroxyzine (31%) vs placebo (20%) (Non significatif) • Cimétidine (Tagamet*) – 200 mg x 2 fois par jour – Etudes non contrôlées Amélioration de 70% à 30 mois – Etude prospective vs placebo (36 cas) (Thilagarajah et al 2001) • Amélioration globale des symptômes (Significatif) • Surtout sur les douleurs et la nycturie Pentosane-polysulfate (Elmiron*) • Glycosaminoglycane (GAG) éliminé dans les urines • Dosage de 100mg x 3 par jour • Autorisation Temporaire d’Utilisation • Etudes prospectives vs placebo – Amélioration de 50% par rapport au placebo • Placebo 13 - 16 % • Elmiron* 28 - 49 % – Pas d’effet de dose mais durée du traitement (Nickel et al 2005) • Essai de l’ICCTG (Sant et al 2003) – 121 patients, Elmiron et hydroxyzine vs placebo – Meilleur résultats (40% de réponse) si Elmiron + hydroxyzine – Non significatif Cyclosporine A • Action immunosuppressive • Etude prospective vs PPS (Sairanen et al 2005) – 64 patients pour 6 mois – Cyclosporine supérieur au PPS • • • • Diminution de la pollakiurie (-6,7 vs -2) Diminution du score symptômes Taux de réponse (75% vs 19%) (p<0,001) Plus d’effets secondaires avec la cyclosporine Autres • Amitriptyline (Laroxyl*, Elavil*) – 25 - 100mg par jour – Etude randomisé vs placebo (Van Ophoven et al 2004) • 50 patients • Amélioration du score des symptômes (Significatif) • Prédominance sur la douleur et urgenturie (Non significatif) • L-arginine – Substrat pour Oxide Nitrique Synthétase (NOS) – Pas d’effet significatif (2 études randomisées) Autres • Immunosuppresseur – Corticoïdes (Predisone (Cortancyl*)) – Méthotrexate Etudes Pilotes • Anti-épileptique – Lyrica*, Neurontin* Non significatif Traitement Intra-vésical Instillation de DMSO (Diméthyle-Sulfoxyde) • Action anti-inflammatoire et sur les fibres C • 4 à 8 instillations de DMSO concentré à 50% • Toutes les 1-2 semaines • Amélioration des symptômes dans 50-70% – 2 études prospectives (Sant 1987, Perez-Marrero 1988) • Amélioration durant le traitement (90%) • Récidive à l’arrêt des instillations (40-60%) – Intérêt du traitement d’entretien ? Instillation d’Héparine • Héparine effet semblable au GAG, anti-inflammatoire • Instillation de 10 000 UI ou 25 000 UI • 2-3 fois par semaine pendant 3 mois • Amélioration à 3 mois dans 50-60 % des cas • Traitement d’entretien avec persistance de l’effet • Traitement d’entretien après DMSO (Perez-Marrero 1993) – – – – Etude prospective 50 cas Entretien avec héparine vs DMSO seul sans entretien Instillation 1 fois/mois pendant 12 mois Récidive 20% si héparine vs 50% si DMSO seul (Significatif) Instillation de BCG • BCG effet immunologique et stimulation des TH1 • 1 instillation par semaine pendant 6 semaines • Essai multicentrique BCG vs Placebo (Mayer et al 2005) – 265 patients, suivi de 34 semaines • Réponse 21% si BCG 12% si placebo (Non significatif) – Suivi plus long chez les répondeurs (Propert et al 2008) • Suivi de 68 semaines 12 cas placebo vs 19 cas BCG • Persistance de l’effet dans les 2 groupes – Pas recommandé en pratique • Etude comparant BCG vs DMSO (Peeker et al 2000) – Pas de différence significative Instillation de Résiniferatoxine • Vanilloïde désensibilise les fibres C • Etude multicentrique randomisée (Payne et al 2005) – – – – – 163 patients sur 30 centres Résiniferatoxine vs placebo Pas de différence comparé au placebo Augmentation des douleurs Dose-dépendance Autres Instillations • Acide Hyaluronique (Cystistat*) – 1 instillation/semaine pendant 4 semaines – 4 Etudes prospectives sur 25, 20, 10 et 11 cas • Efficacité de 20 à 32%, réponse transitoire – Efficacité insuffisante pour l’HAS (non remboursé) • Lidocaine alcalinisée (PSD597) (Nickel et al 2008) – Etude randomisée vs placebo multicentrique (102 cas) – 1 instillation/jour de 10ml pendant 5 jours, revu à J29 – Amélioration des symptômes 30% 9,6% groupe PSD597 groupe Placebo (p=0,012) Autres Instillations • Instillation d’Oxybutinine (Barbalias et al 2000) – 36 cas – Amélioration sur le score des symptomes – Pas sur la douleur, urgenturie • Oxygénothérapie Hyperbarre (Van Ophoven et al 2006) – 21 cas – Amélioration du score et des symptômes Hydrodistension prolongée • Hydrodistension sous péridurale • Durée de 3 heures • Contrôle de la pression artérielle • Etudes prospective 65 patients (Glémain et al 2002) – – – – – – Efficacité: Diminution des douleurs et de la pollakiurie A 6 mois 60% d’efficacité A 1 an 43% d’efficacité Meilleur résultat si capacité vésicale > 150 ml Possibilité de recommencer +++ 2ème hydrodistension dans 8 cas (60% d’efficacité à 4 ans) Revue d’études prospectives Instillations endo-vésicales • Revue de la Cochrane Database (Dawson et al 2007) – 9 études randomisées ou quasi-randomisées – 616 patients avec CI/PBS – Efficacité limitée des instillations • BCG et Oxybutinine • Resiniferatoxine et DMSO bien toléré, prometteur Peu d’effet – Problème d’évaluation entre les études – Besoin d’études prospectives randomisées Traitements Médicaux • Revue des études prospectives, contrôlées, randomisées, plus de 10 patients (Dimitrakov et al 2007) – 21 études - 1470 patients – Ttt par voie orale et endo-vésical – Pentosane-polysulfate (Elmiron*) • Bénéfice modeste avec RR d’amélioration 1,78 • Seul à avoir l’autorisation de la FDA – Autres traitements • Pas d’évidence statistique Traitement Chirurgical Injection de Toxine Botulique A • Inhibition de l’acétylcholine et anti-nociceptif • Etude pilote sur 13 patients (Smith et al 2004) – – – – Injection de 100 à 200 unités Amélioration globale dans 70% des cas à 3 mois Diminution de la pollakiurie, nycturie, douleur Augmentation de la capacité vésicale • Etude prospective sur 15 patients (Giannantoni et al 2006 et 2008) – – – – Injection de 200 unités 86% d’amélioration à 1 et 3 mois 26% d’amélioration à 5 mois 0% d’amélioration à 12 mois Neuromodulation Sacrée • Pas une indication reconnue • 4 études – – – – Maher et al 2001 Peters et al 2002 Comiter et al 2003 Whitmore et al 2003 15 cas 33 cas 25 cas 33 cas • Taux d’implantation ≈ 70% • Suivi de ≈ 12 mois • Résultats – Amélioration (Significative) • Pollakiurie, Urgenturie, Volume mictionnel • Amélioration des douleurs pelviennes dans 65% – Diminution de la consommation de narcotiques Résection trans-urétrale • Résection d’un ulcère (Peeker et al 2000) – 103 patients, 259 résections d’ulcère – 92 améliorations – 40% d’effet durable à 3 ans • Fulguration laser (Malloy et al 1994) – 76 patients avec ulcère (27) ou glomérulation (49) • Ulcère 78 % Amélioration des douleurs • Glomérulation 33 % Amélioration des douleurs – Récidive de 50% à 18 mois Cystectomie • En cas d’échec des traitements conservateurs • Résection de la paroi vésicale • Laisser en place le trigone et l’urètre – Risque de persistance ou récidive ? • Mode de dérivation – Entérocystoplastie, agrandissement, Bricker ? Cystectomie • Résultats sont disparates – 0% à 100% d’efficacité • Fonction de la capacité vésicale (Lotenfoe et al 1995) – 20% si > 400cc – 88% si < 400cc Traitement Algologique Prise en charge algologique • Prise en charge multidisciplinaire ++ • Rééducation périnéale • Prise en charge psychologique • Dérivés morphiniques, Tramadol* • Désensibilisation à la Kétamine* Perspectives ? Neuropathique Locale Emotionnel Globale Hypersensibilisation Globale/Régionale Action sur le système sympathique Sympathique Régionale Nerf somatique (sensitif et moteur) Moelle épinière Rameaux communicants Chaine végétative sympathique Voies de la douleur Vertèbre lombaire Douleur Vessie Action sur les voies de la douleur Infiltration en L2 pour 99 patients ayant des douleurs pelviennes Pré-Infiltration EVA moyen 66,6 Dév. standard ± 18,7 Extrêmes 20 - 100 Post-Infiltration 31,8 ± 30,3 0 - 100 Amélioration du score EVA: 55,6 ± 36,8% Dont 20% avec un score EVA à 0 Nerf somatique (sensitif et moteur) Naropéine Moelle épinière Rameaux communicants Seringue Electrique (1 mg/ml – 2cc/heure) 20ml de Naropéine + 20 ml sérum physio En continu (24h/24) pendant 4 jours Vertèbre lombaire Douleur Vessie Chaine végétative sympathique Infiltration du système végétatif • 14 patients (Novembre 2007 - Octobre 2008) • Amélioration 57% (8 cas) – Amélioration des douleurs – Amélioration du score EVA globale – Pas d’amélioration du Volume et Pollakiurie • Effet durable 14% (2 cas) – Recul de 3 mois • Section des rameaux 21% – Amélioration durable 6 mois de recul (3 cas) CONCLUSIONS • Traitement par voie Orale – Pentosane-Polysulfate (Elmiron*) – Cimétidine (Tagamet*) – Amitriptyline (Laroxyl*) • Instillation endo-vésicale – Pas d’efficacité franche – Hydro-distension prolongée • Autres – Chirurgie en cas d’échec ? CONCLUSIONS • Nécessité de parler de la même pathologie • Nécessité d’avoir les mêmes critères diagnostiques et d’évaluation • Nécessité d’avoir des études prospectives randomisées • Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire