docBulletins d`adhésion - l`association crematiste du puy de dôme
download 
Plainte Transcription
Bulletins d`adhésion - l`association crematiste du puy de dôme
ASSOCIATION CREMATISTE DU PUY-DE-DOME 29, rue des Jacobins – 63000 CLERMONT-FERRAND Association Loi 1901 [email protected] Tél/Fax. 04.73.91.78.29 BULLETIN D'ADHESION POUR COUPLE Je, soussigné(e) (Nom/Prénoms) ……………………………………………………………………….. Née (Nom, s’il y a lieu) ………..…………….……………………………………… Né(e) le ………………………… à ………………………………….…………………………..……………….. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. N° Téléphone : ……………………………….. Adresse @mail : ………………………………………………….. Profession : …………………………………………….. Fait à ………………………………….., le …………………… Signature précédée de « Exige la crémation après mon décès » Je, soussigné(e) (Nom/Prénoms) …………………………………………………………………………. Né(e) le ………………………….. à ……………………………………………………….……………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. N° Téléphone : ………………………………… Adresse @mail : ………………………………………………….. Profession : …………………………………………….. Fait à ………………………………….., le …………………… Signature précédée de « Exige la crémation après mon décès » Nous versons la cotisation annuelle de 32 € sachant que l'adhésion et le renouvellement de celle-ci permettent l'expédition directe à notre domicile du périodique édité par l'Association. Les informations recueillies sont nécessaires au traitement informatique qui est strictement réservé au secrétariat de l'Association. ASSOCIATION CREMATISTE DU PUY-DE-DOME 29, rue des Jacobins – 63000 CLERMONT-FERRAND Association Loi 1901 [email protected] Tél/Fax. 04.73.91.78.29 BULLETIN D'ADHESION INDIVIDUELLE Je, soussigné(e) (Nom/Prénoms) M ………………………………….…………………………………………… Née (Nom, s'il y a lieu) …………………………………………………………………………. Né(e) le ……………………………….. à ……………………………………….……………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………. N° Téléphone : …………………………………… Adresse @mail : ………………………………………………….. Profession : …………………………………………….. Fait à ………………………………….., le …………………… Signature précédée de « Exige la crémation après mon décès » Je verse la cotisation annuelle de 21 € sachant que l'adhésion et le renouvellement de celle-ci permettent l'expédition directe à mon domicile du périodique édité par l'Association. Les informations recueillies sont nécessaires au traitement informatique qui est strictement réservé au secrétariat de l'Association.
