20 MAI 2006 Château d`Esclimont

BPCO
DEPISTAGE ET ATTITUDE PRATIQUE
20 MAI 2006 Château
d’Esclimont
CORINNE DELAISEMENTS POL
CMCO EVRY
Broncho-pneumopathie chronique
obstructive
z
z
z
La BPCO est une maladie chronique, lentement progressive,
entraînant une diminution incomplètement réversible des débits
aériens
Avec une prévalence de 4 à 10% de la population adulte en
augmentation, c’est une priorité de santé publique:
publique
► France: 15 000 DC/an
► USA: mortalité 71% les 30 dernières années
Maladie sous diagnostiquée
► seul 1/3 des sujets atteints de bronchite chronique se sait
atteint d’une affection respiratoire
MURRAY Lancet 1997 ; 349 : 1498-504
HUCHON Eur Respir J 2002 ; 20 : 806-12
Tabagisme
épidémiologie en France SPLF 1996
Bronchite chronique
2 500 000
Broncho-pneumopathie chronique obstructive
800 000
emphysème
insuffisance respiratoire chronique
40 000
50% appareillés
Évolution des BPCO dans le monde
données épidémiologiques: projections de l’OMS
1990
2020
Mortalité
6éme rang
3éme rang
Handicap
12éme rang
5éme rang
BPCO Facteurs de risque
Environnement
Intrinsèques
Tabagisme 80% à 90% des cas
Déficit en α1 antitrypsine
► 15% des fumeurs
BPCO
Polluants professionnels
► Minéraux, métaux,poussières
organiques..
Tabagisme passif (enfance)
Pollution urbaine (diesel)
Infections respiratoires
Pauvreté, précarité
SPLF Recommandations Rev Mal Respir
2003; 20: 290-5
Hyperréactivité bronchique
Prédisposition familiale
Sexe féminin
Déficit en Ig A sécrétoires
RGO
BPCO maladie chronique
Maladie
brutale
Maladie
chronique
Apparition
brutale
Silencieuse
Diagnostic
Rapide
Tardif
Objectif du
traitement
Guérison rapide
Stabilisation
Signes
Plusieurs décennies
Asthme et BPCO: les différences
asthme
BPCO
Age d’apparition
< 40 ans
¾40
ans
Tabagisme
Non lié
¾10
PA
Expectoration
Rare
Fréquente
Atopie
Fréquente
Rare
Évolution
Stable
Aggravation
EFR
VEMS amélioré ou normal
VEMS jamais normalisé
Inflammation
Bronchique
Lymphocytes T CD4
Éosinophiles
Lymphocytes T CD8
Macrophages neutrophiles
Can Respir J Vol10 Suppl.A
mai 2003
BPCO signes révélateurs
z
Toux banalisée par le fumeur
z
Bronchites « grippes » traînantes ( exacerbations)
z
Dyspnée souvent tardive, mal corrélée à la fonction
respiratoire
► DEPISTER les sujets à risque: FUMEURS (ou EX)
> 40 ans tabac > 10 PA
► IL FAUT OSER EN PARLER
BPCO mécanismes de la dyspnée
z
Les débits aériens sont limités par l’obstruction des voies
aériennes
Le piégeage de l’air au temps expiratoire entraîne une
distension statique et dynamique
- le régime ventilatoire est modifié
- l’effort inspiratoire nécessaire est accru
- le diaphragme est moins performant
les muscles périphériques sont déconditionnés
Le système cardio-vasculaire est désadapté
z
Le retentissement psychosocial accentue les symptômes
z
z
z
BPCO spirale du déconditionnement
Arrêt de l’activité
Dyspnée si exercice modéré
déconditionnement
Dyspnée si exercice intense
diminution de l’activité
BPCO spirale du déconditionnement
Maladie primaire
limitation d’activité
dyspnée si exercice intense dyspnée si exercice modéré
déconditionnement
arrêt d’activité
Maladie secondaire
BPCO moyens du diagnostic
il est nécessaire de mesurer le souffle
z
Mesure du débit expiratoire de pointe DEP
non validé comme moyen de dépistage
z
Mini spiromètre électronique PIKO-6
accessible en cabinet de médecine générale
débits mesurés: Vems, Vem6, Vems/Vem6
z
Spiromètre conventionnelle EFR
pneumologie et service de physiologie respiratoire
pléthysmographie
débits et volumes mesurés: Vems, Cvl et Cvf, Vems/Cv, Cpt
Vems : volume expiré 1ére sec. Exp. Forcée
Vem6 : volume expiré 6 1éres sec. Exp. forcée
Piko-6 débit mètre électronique : méthode
z
2 à 3 mesures
z
Inspiration totale et profonde
z
Bref temps d’arrêt (1sec)
z
Expiration forcée brutale rapide et prolongée
Piko-6 débit mètre électronique : résultats
z
VEMS/VEM6 >80%
pas d’obstruction bronchique
z
VEMS/VEM6 ≤70%
obstruction bronchique ► EFR de confirmation
z
70% < VEMS/VEM6 <80%
douteux ► EFR de confirmation
Fabriquant E-NESS 3 Av. Anatole France 13100 Aix en Provence 04 42 91 82 06
BPCO le bilan est fonction de la sévérité
z
Données morphologiques: Rx du thorax TDM
(éliminer un cancer bronchique)
z
z
z
Mesure du déficit ventilatoire: EFR Gaz du sang
Mesure du retentissement cardiaque
Évaluation de la tolérance d’effort
► test de marche de 6 minutes
► épreuve d’effort à charge croissante VO2
z
Évaluation nutritionnelle, psychologique, du sommeil
BPCO stades de sévérité
Stade 0 à risque
Symptômes chroniques:
toux,expectoration
VEMS/CV≥ 70%
Stade I BPCO peu sévère
VEMS/CV< 70%
VEMS ≥ 80%th. ± symptômes
chroniques
Stade II BPCO moyennement
VEMS/CV< 70%
IIA: 30%< VEMS <80%th.
IIB: 30%< VEMS
<50%th.±dyspnée
sévère
Stade III BPCO sévère
VEMS < 30%th. ou
VEMS < 50%th. et
PaO2<60mmHg
et/ou signes d’HTAP
BPCO objectifs du traitement
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z
z
z
z
z
z
z
Prévenir l’aggravation
Soulager les symptômes
Améliorer la tolérance à l’exercice
Améliorer la qualité de vie
Prévenir et traiter les complications
Diminuer le recours aux soins, en particulier les
journées d’hospitalisation
Réduire la mortalité
Rendre le malade acteur de sa prise en charge
BPCO les moyens du traitement
z
z
z
z
z
z
L’aide au sevrage tabagique
Les traitements pharmacologiques : bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés
La kinésithérapie respiratoire
La réadaptation pulmonaire ou réhabilitation
La prise en charge des exacerbations (infections)
L’oxygénothérapie et la VNI
► L’éducation thérapeutique du malade
BPCO traitement : le sevrage
tabagique 1
z
L’arrêt du tabac est la seule mesure capable de rétablir un
rythme de décroissance normal du VEMS
► un conseil minimal en consultation de routine en
médecine générale ( quelque soit la raison de la consultation)
X2 le taux d’arrêt prolongé
►70% des fumeurs voient leur médecin au moins
1fois/an
► Se savoir atteint d’un TVO modéré à sévère double le
taux d’arrêt des malades informés
Gurecha Chest 2003; 123:1916-23
BPCO traitement : le sevrage
tabagique 2
z
3 moyens thérapeutiques ont démontré leur efficacité
► les substituts nicotiniques
- proposés en 1ére intention
- test de Fagerström > 4
- posologie initiale 1 mg/cigarette fumée
- innocuité chez le coronarien et la femme enceinte
- une réduction de consommation associée à un SN est une
attitude acceptable faute de mieux
- leur utilisation double le taux de succès des tentatives d’arrêt
BPCO traitement : le sevrage
tabagique 3
z
Bupropion - Zyban®
- efficacité comparable aux SN en timbres
- France: proposé en 2éme ligne
- CI: convulsions, boulimie, anorexie mentale, troubles
bipolaires, HTA non contrôlée, facteurs abaissant le seuil
épileptogène, <18ans
- plus approprié en cas d’antécédent de dépression ou si
crainte de la prise de poids
BPCO traitement : le sevrage
tabagique 4
z
Thérapies cognitivo-comportementales
développement de stratégies de gestion des situations à
risque de reprise du tabac
z
Perspectives
- rimonabant inhibiteur des récepteurs
endocannabinoïdes ( Europe fin 2006?)
- varénicline inhibiteur partiel des récepteurs nicotiniques
(2007?)
- vaccins anti nicotine en dévellopement
BPCO traitement pharmacologique 1
z
Broncho-dilatateurs inhalés
► β2 mimétiques CDA: salbutamol, terbutaline
► β2 mimétiques LDA : salmétérol, formotérol
► anticholinergique CDA: bromure ipratropium
► anticholinergique LDA: tiotropium SPIRIVA®
►Tous les BD ont un effet bénéfique démontré
►Le gain sur le VEMS est faible mais
►Ils améliorent la dyspnée, la distension, les capacités
d’exercice, la fréquence des exacerbations et l’efficacité de
la réhabilitation
O’ DONNELL Eur Resp J 2004; 24:86-94
MAESEB Eur Resp J 1999; 13: 1103-8
BPCO traitement pharmacologique 2
z
SPIRIVA® tiotropium
► diminue le tonus cholinergique par son action sur les
récepteurs muscariniques ( M3)
► 1 an de traitement diminue la dyspnée la fréquence des
exacerbations , améliore la qualité de vie et potentialise
l’effet de la réadaptation
► effet supérieur à l’ipratropium et aux βagonistes CDA
► rôle prometteur des traitements combinés
( β2+LDA,stéroïdes)
VINCKEN Eur Respir J 2002 ; 19 : 209-16
CASABURI Chest 2005 ; 127 : 809-17
BPCO traitement pharmacologique 3
z
Corticostéroïdes inhalés
► Pas d’amélioration du déclin du VEMS démontrée
► Diminution de la fréquence des exacerbations surtout
en association avec β-agoniste LDA
► conseillés si STADE III et STADE IIA si exacerbations ++
► Études en cours sur l’effet de traitements prolongés :
Étude TORCH (6100cas) possible baisse de mortalité de 17%
après 3ans de SERETIDE® ?
► Possibilité d’effets secondaires : atrophie
cutanée,ostéoporose..
BPCO traitement pharmacologique 4
z
z
Théophyllines, Sympathomimétiques oraux: alternative aux BD inhalés, cas
sévères?
Corticoïdes oraux: test thérapeutique initial ou courte cure si exacerbation
z
Broncho-dilatateurs nébulisés: sortie récente de la réserve hospitalière
(nébuliseur pneumatique)
z
Almitrine (?) muco-modificateurs : cas par cas
z
Antileucotriènes, fenspiride, antibiothérapie prophylactique non
recommandés
z
Vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique conseillées
z
A venir: nouveaux inhibiteurs de la phosphodiestérases
BPCO la réhabilitation à l’effort
z
z
z
z
But : la correction du déconditionnement à l’effort par
l’entraînement physique
Approche multidisciplinaire fondée sur l’éducation du patient
Moyens :
► pratique initiale d’un test d’effort cardio-respiratoire à charge
croissante
► programme de 6 à 8 semaines , 3 à 4 séances / sem.
► centre spécialisé, ambulatoire, à domicile avec le
kinésithérapeute
► relayé par le maintien d’une activité physique régulière
Son efficacité est largement prouvée ( dyspnée, performance
d’effort, qualité de vie) quelque soit le stade de gravité. Elle est
recommandée dès le stade II de la BPCO.
LACASSE lancet 1996 ; 348 : 1115-9
BPCO stratégie thérapeutique
stade
Signes
cliniques
EFR
Traitement
recommandé
0 (à risque)
Toux expectoration
N
I (légère)
0/+
T< 70%
VEMS≥ 80%
BD CA à la
demande
IIA (modérée)
0/+
V 50 à 80%
1 à 2 BD continu.
Réhab. CSI selon
IIB (modérée)
0/+
V 30 à 50%
2 BD continu.
Réhab. CSI
III (sévère)
dyspnée
V < 30%
Ass BD CSI.Réhab
O2 VNI..
BPCO traitements pharmacologiques
recommandations conjointes ERS et ATS
Symptômes intermittents
Ex.: toux, sifflements, dyspnée
d’effort.
Broncho-dilatateurs de courte durée
d’action en cas de besoin : β
agoniste, anticholinergique.
Symptômes persistants
Ex. : dyspnée , réveils nocturnes.
1 –Broncho-dilatateurs de longue
durée et courte durée d’action
4fois/jour en cas de besoin.
► Si bénéfice limité
2 - Associer broncho-dilatateurs
LDA et corticoïdes inhalés.
► Si bénéfice limité
ou effet secondaire
3 - Ajouter ou remplacer par une
théophylline orale.
BPCO conclusions
z
z
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La BPCO est une maladie handicapante, meurtrière et coûteuse
en pleine expansion dans le monde. Le sous diagnostic est une
réalité
Une drogue banalisée en est la cause principale: le tabac
Il est possible qu’un diagnostic précoce permette un meilleur
pronostic avec un rapport coût/utilité favorable
L’utilisation large d’un débit mètre électronique en médecine
générale est un moyen de diagnostic précoce
Des efforts sont actuellement mis en œuvre pour sensibiliser
l’opinion
De nouveaux modes de traitement apparaissent dont le
développement est à poursuivre
consulter le site www.dusoufflecontre la BPCO. com