Imprimé SCHI EXP154
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Imprimé SCHI EXP154
Code 0920248 / SCHI EXP154-2011 Etiquette labo Etiquette Patient Date du prélèvement :…………… Heure : …………………….. Laboratoire Biochimie 3207 Expéditions BRON (Lyon) AVEC la fiche de renseignement Acidémie isovalérique Acides aminés Sg Acides aminés Ur Acides aminés LCR Acide glycolique Ur Acides gras très longues chaînes Sg Acides gras libres Sg Acide homogentisique Ur Acide méthylmalonique Sg Acide méthylmalonique Ur Acide mévalonique Ur Acides organiques Ur Acide orotique Ur Acide phytanique Sg Acide pipécholique Sg Acide pristanique Sg Acide sialique+oligosaccharides Ur AICARibosides Ur Acyl carnitines Sg Biotinidase Sg Carnitine Sg Carnitine Ur Créatine+guanidinoacétate Ur CDG syndr./électro.transferrine Sg Galactose 1-phosphate (buvard) Sg Mucopolysaccharides /glycoamino-glycanes Ur Succinylacétone Ur Nom du prescripteur :…………………. UF de consultation (obligatoire avec l’étiquette rose) :……….. Nom du préleveur :…………………...... HOPITAL PURPAN TOULOUSE Tel service demandeur :……… AUTRES DESTINATIONS Envoi du lundi au mercredi et 48h avant les fériés Acides acétoacétique et AVEC la fiche de diagnostic des maladies métaboliques : cocher les béta hydroxybutyrique à jeun Sg . analyses demandées, compléter éventuellement en cochant ci-dessous. Acides acétoacétique et béta hydroxybutyrique p.prandial Sg Alpha galactosidase Sg Ac. pyruvique à jeun Sg / tube spécial Ac.pyruvique p.prandial Sg /t. spécial Arylsulfatase A Sg Acides biliaires totaux Sg Arylsulfatase B Sg Catécholamines Sg béta Galactocérébrosidase Sg Cuivre Sg Cuivre Ur béta Glucocérébrosidase + chitotriosidase Sg G6PD Sg + fiche de renseignements béta Galactosidase Sg PK Sg + fiche de renseignements Hexoaminidase A Sg HCG totale et SU béta Sg (H, Eft) Hexoaminidase B Sg Iode Sg Iode Ur Maltase acide Sg Méthoxyamines Sg Sulfatides (arylsulfatases) Ur ❑ Plomb Sg / fiche oblig. pour enfants Trihexosylcéramidases Ur ❑ Plomb Ur Zinc Sg AUTRES ANALYSES: …………………………………...... ------------------------------------------------……………………………………………………………… Dosage dans le LCR ……………………………………………………………… Fiche de demande biochimie St Eloi ……………………………………………………………… * Protéine 14.3.3 + fiche nationale ……………………………………………………………… de surveillance ……………………………………………………………… * Protéines tau, P-tau, A béta. ……………………………………………………………… --------------------------------------------------……………………………………………………………… Dosage dans le sang ……………………………………………………………… Fiche Lariboisière + consentement ……………………………………………………………… * Gène PRNP de la prot.14.3.3 MEDICAMENTS Autres que ceux de la demande pharmacologie toxicologie Renseignements obligatoires Nom du médicament ……………………………… ……………………………… Posologie ……………………………… ................................................ Heure de dernière prise ……………………………… Heure de prélèvement : ……………………………… Date de changement récent de posologie ……………………………… …………………………........ Médicaments associés