Bulletin d`adhésion et de Renseignements
Transcription
Bulletin d`adhésion et de Renseignements
Bulletin d'adhésion et de Renseignements A retourner dûment complété et signé Je soussigné , Nom : .......................................................................................................................................................................... Prenom : ...................................................................................................................................................................... Adresse : ..................................................................................................................................................................... Code postal : .............................. Ville : .................................................................................................................... Tel domicile : ......................Tel bureau : .............................Fax :...................................E.mail : …………………….. Demande à adhérer au club Honda S800 NZ France . Je m'engage à regler une cotisation annuelle de 55.00 Euros payable et renouvelable au 1er Février par tacite reconduction *. A ............................ le ........................................ Signature ......................................... Afin de continuer le recensement des modèles encore existant merci de compléter la fiche ci dessous. Modèle(s) possedé(s): Type: S800 Coupé N600 Autre : Etat : Concours Moyen Epave restaurable S800 Cabriolet N360 N400 Z600 Tres bon Mauvais roulant Epave non restaurable Bon Mauvais non roulant En cours de restauration N° de chassis : ......................…….N° de moteur : ........................................N° de moteur réel.......................... Couleur d'origine : ..................................................... Couleur actuelle : ............................................................. Date de 1ere immatriculation : ................................................................. Date de dernière immatriculation : .......................................................... Numéro d'immatriculation actuel : .......................................................... Club HONDA S800N-Z France, 20 rue de SEVRES, 92150 SURESNES Tel : 06 75 97 34 54, e.mail : [email protected]