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Fédération Française d'Aïkido, Aïkibudo et Affinitaires
Ligue Poitou-Charentes
DEMANDE D’AUTORISATION PROVISOIRE D’ENSEIGNER L’AIKIDO
SAISON 2014/2015
Cette demande est à adresser au Président de la Ligue dont dépend le club
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance
nationalité
Adresse personnelle
téléphone
e-mail
Grade en Aïkido :
Date d'obtention :
Nom du professeur
Nom du club ou vous enseignez
Je possède
□
je ne possède pas
Je possède
□
□
je ne possède pas
□
Une des deux partie du brevet d'éducateur
sportif, si oui laquelle
Tronc commun
Spécifique
L'attestation de formation au premier secours
Je m’engage à suivre les cours de l’Ecole des cadres ainsi que les stages officiels afin de me présenter dès
que possible à l’examen du Brevet Fédéral et à terme à l’examen du CQP (Certificat de qualification
Professionnel).
En attendant, si l’autorisation provisoire d’enseigner l’AIKIDO m’est accordée, je reconnais ne
pouvoir le faire que bénévolement
Le Délégué Technique Régional
Date et signature
L’enseignant
Date et signature
Le Président de la Ligue
Date et signature
Siège social : Laurent DOLLÉ - 06 34 27 57 63 – http://www.aikido-poitou-charentes.fr. Email : [email protected]
Secrétariat : David MARTORI 82 chemin de nancrevant 17610 CHANIERS . Tél : 05.46.97.21.67 [email protected]

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