Demande d`abonnement SXM (2 - Générale des Eaux Guadeloupe

Réservé au service de l’eau
Votre numéro client :
DEMANDE D'ABONNEMENT AU SERVICE DE L’EAU
A imprimer, compléter et à transmettre à votre agence, accompagné des pièces à fournir (1)
Cadre réservé au
service de l’eau
TITULAIRE DE L’ABONNEMENT
Je soussigné(e) : Mlle, Mme, M., Sté. (2) :
N° du compteur
Date et Lieu de naissance : Le
____ / ____ / ____
A _________________________________________________________
Adresse e-mail : ______________________________________________________________________________________________________
N° téléphone :
MISE EN SERVICE
Le :
Adresse du lieu desservi :
Code Postal :
Ville :
Nombre d’occupants : _____________________
Index :
Tournée :
Ordre :
Agissant en qualité de (3) : ________________________________________
demande à GENERALE DES EAUX GUADELOUPE, un abonnement pour la fourniture d'eau potable
et/ou pour l’assainissement collectif
Cet abonnement est souscrit pour une durée fixée par le(s) règlement (s) de service en vigueur dont un
exemplaire m’a été remis, et je déclare en avoir pris connaissance, sans préjudice des voies de recours de
droit commun.
ADRESSE POUR L’ENVOI DES FACTURES si différente de l’adresse ci-dessus
Adresse de présentation des factures :
Frais de mise en service :
Code Postal :
Ville :
---------------------------€
ASSAINISSEMENT
Raccordé
Raccordable
Non Raccordable
Le
____ / ____ / ____
SIGNATURE (faire précéder la signature de la mention “ Lu et Approuvé ”)
AUTORISATION ET ENGAGEMENT A SIGNER PAR LE PROPRIETAIRE DU LOGEMENT (Si location)
Je soussigné(e) : _____________________________________________________________________________________________________
demeurant à __________________________________________________________________________________________________________
autorise Melle, Mme, M ______________________________________________________________________________________________
locataire ou occupant de bonne foi à souscrire un abonnement auprès du Service des Eaux.
Je m’engage à informer Générale des Eaux Guadeloupe du départ de mon locataire dès que celui-ci
sera porté à ma connaissance. Je m’engage par ailleurs à ne procéder à la restitution du dépôt de
garantie à mon locataire qu’après présentation par celui-ci d’un justificatif attestant le paiement des
sommes dues auprès de Générale des Eaux Guadeloupe.
Le
____ / ____ / ____
SIGNATURE (faire précéder la signature de la mention “ Lu et Approuvé ”)
(1) Pièces à fournir : copies du titre de propriété ou contrat de location pièce d’identité et RIB
(2) Rayer les mentions inutiles. Dans le cas de personnes morales, joindre impérativement un original de l’extrait KBIS
récent précisant le numéro SIRENE.
(3) Propriétaire, Locataire
(4) Un exemplaire est conservé par GENERALE DES EAUX GUADELOUPE et l’autre remis au client.
SCL-01 A3 / D