BULLETIN D`INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE

BULLETIN D’INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE
(Remplir un bulletin par enfant)
Mois de MARS - AVRIL
A RETOURNER EN MAIRIE DE SAMOENS AVANT LE 20 AOÛT 2016
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Renseignements concernant l’enfant :
Nom : ......................................................................................................................................................................
Prénom : ................................................................................................................................................................
Date de Naissance : .............................................................................................................................................
Ecole fréquentée : ...............................................................................................................................................
Classe : ........................................................................................................................................
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Renseignements concernant le(s) représentant(s) ou tuteur légal qui assurera le paiement :
Père : .. ..Nom :………………………………….…Prénom :………………………………
Mère : .. .Nom :………………………………..……Prénom :………………………………
Adresse (s) :……………………………………………………………………………………..
:…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
 domicile(s)..............................................................................................................................
 portable(s)………………………..…………………………………......................................
professionnel(s)………………………………………………………………………………
Adresse(s) mail………………………………….……………………..………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Employeur(s) du père (nom et adresse) : ………………………………………………………
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Employeur(s) de la mère (nom et adresse) :……………………………………………………
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Après avoir pris connaissance du règlement du Restaurant Scolaire :
Mois de MARS
Inscription : Je déclare inscrire mon enfant :
(cochez la case correspondante)
 4 jours par semaine OU  3 jours par semaine, soit : LUNDI - MARDI - JEUDI -VENDREDI
OU
 2 jours par semaine, soit : LUNDI - MARDI - JEUDI -VENDREDI
OU
 1 jour par semaine, soit : LUNDI - MARDI - JEUDI -VENDREDI
(rayez les jours non retenus)
Mois d’AVRIL
Inscription : Je déclare inscrire mon enfant :
(cochez la case correspondante)
 4 jours par semaine OU  3 jours par semaine, soit : LUNDI - MARDI - JEUDI -VENDREDI
OU
 2 jours par semaine, soit : LUNDI - MARDI - JEUDI -VENDREDI
OU
 1 jour par semaine, soit : LUNDI - MARDI - JEUDI -VENDREDI
(rayez les jours non retenus)
Fait à SAMOENS, le ……………………………..
Signature(s) :