bulletin moto - Team Enduro Passion

Cadre réservé à l'organisateur
Fédération Française de Motocyclisme
N°
Ligue Motocycliste de Champagne.Adenne-Lorraine-Picardie
*Commission Enduro Endurance *
Reçu le :
ENDURANCE GRAND EST MOTO 2015
Réglé :
Du :
classement.grand .est.free.fr
CATEGORIE
€
€
CLASSE

Championnat GRAND EST 2015
 125 2T - 250 4T

Féminine

Trophée GRAND EST 2015
 250 2T - 450 4T

Junior (- 20 ans)

Licence à la journée
 + de 250 2 T et + de 450 4T

Vétéran (+ 40 ans)
NOM : ________________________________________
Prénom : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________
1er PILOTE
Code Postal : ___________________
Ville : ___________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
Email : ____________________________________________@______________________________________
CLUB : ________________________________________
Ligue :
N° de la licence 2015 : __________________
Type : _Inter
Marque de la moto: ____________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps 
NOM : ________________________________________
Prénom : _________________________________
NCO
NJC__________
4 Temps 
2 ème PILOTE
Adresse : _________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________
Ville : ___________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
Email : ____________________________________________@______________________________________
CLUB : ________________________________________
Ligue :
N° de la licence 2015 : __________________
Type : _Inter
Marque de la moto: ____________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps 
Epreuve
Date
Club Organisateur
NCO
NJC__________
4 Temps 
Responsable
Mt Eng
Bruno DANCOURT 126 Rue des Douze Setiers
60138 CHIRY OURSCAMP [email protected]

DOMART SUR LA LUCE
15 Mars
Moto Club PICARD
[email protected]
57 € /Pilote

CLASTRES
29 Mars
ST QUENTIN MOTO PASSION
[email protected]
57 € /Pilote

MARICOURT
26 Avril
Association Sportive de
MARICOURT
[email protected]
57 € /Pilote
Patrick BINAN 2 Rue des hotteux 80360 MARICOURT

PLOMION
17 Mai
MC MARLE ET VOHARIES
[email protected]
57 € /Pilote
Michel LEBLANC 101 Rue Verte 02140 HARY

VATRY
28 JUIN
MV CHALONS EN CHAMPAGNE
[email protected]
57€/Pilote
Joseph CREPIN 8 Route de Mairy 51240
ST QUENTIN SUR COOLE

LEYVILLERS
26 JUILLET
MC LEYVILLERS
[email protected]
57€/Pilote

AVRICOURT
8 / 9 Août

LA BESACE
30 Août
ARDEN' MOTO PASSION
[email protected]
57 € /Pilote

SUZANNECOURT
13 Septembre
TEAM Enduro Passion
[email protected]
57 € /Pilote
Laurent CHANGENET 9 Chemin du Hautmont 51250 Sermaize les Bains
PILOTE (T Shirt offert = M L X L XXL )

RIEZ MAUBERT FONTAINE
20 Septembre
MC PLATEAU DE ROCROI
[email protected]
57 € /Pilote
Stephane LECOESTER Maison Forestiere 08240 SOMMAUTHE

STE MENEHOULD
27 Septembre
TEAM MX MENOU
[email protected]
57 € /Pilote
Team MX Menou 27 rue Dom Perignon
51800 SAINTE MENEHOULD

THIONVILLE
12 Octobre
MC THIONVILLE
[email protected]
57 € /Pilote
Norbert WERBERT 11 Rue la Cigogne 57100THIONVILLE

ESSOYE
25 Octobre
MC LES RICEYS
[email protected]
57 € /Pilote
MC BOL D’AIR
[email protected]
Laurent GOIRE 8 Rue Saint Saulve
ESSIGNY LE GRAND
Christian MAURICE 1 rue Ruisseau
02690
57670 LENING
Jerome STEIGER mc bol d'air Haut des vignes
57810 avricourt
57€ /Pilote
Lionel DELSAUT
Eng : http://www.motott.fr
Christophe PERRET 77 Rue GENERAL de GAULLE
LES RICEYS
10340
Les pilotes demandent à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaissent avoir pris connaissance du règlement des Championnat de France, du Grand Est d'endurance quad ainsi
que du règlement particulier de l'épreuve et s'engagent à les respecter ce conformer aux directives des organisateurs et officiels. Respecter les règles environnementale mis en place par
l'organisateur
Fait le
à
Signature du 1er pilote :
Fait le
à
Signature du 2 ème pilote :
Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation
Bulletin d'engagement officiel du GRAND EST MOTO 2015
[email protected]
Bruno DANCOURT Concept 01/2015