AUDAX CLUB PARISIEN BREVET de 600 km
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AUDAX CLUB PARISIEN BREVET de 600 km
AUDAX CLUB PARISIEN BREVETS DE RANDONNEURS MONDIAUX Société organisatrice : Cholet Vélo Sport N° d’affiliation : 843 Ligue : Pays de la Loire BREVET de 600 km Qualificatif pour Paris-Brest-Paris 2011 Samedi 4 juin 2011 Rassemblement : 5 h 15 précises Départ : 6 h Lieu de départ et d’arrivée : Salle La Bruyère 4 Rue Jean de La Bruyère 49300 CHOLET Montant de la participation : • licenciés FFCT : 5 € • non licenciés FFCT : 7 € Responsable de l’organisation : Christian JEANNEAU 4 Rue Alexandre Marcel 49360 Maulévrier 02.41.55.57.39 @ [email protected] AUDAX CLUB PARISIEN BREVETS DE RANDONNEURS MONDIAUX Cholet Vélo Sport BULLETIN D’ENGAGEMENT - BREVET DE 600 km (A remplir en majuscules. A envoyer à Christian JEANNEAU, accompagné du montant de la participation.) Chèque à l’ordre de Cholet Vélo Sport Nom : …………………………………………. Prénom : ………………………………... Né(e) le : ...…./..…../19.…... Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………... Code Postal : ………………………... Commune : ……………………………………………………………............…. N° de Portable : .................................... Courriel : ....................................................@........................................................ Nom du Club : ……………………………………………………………………………………………………………….. (à écrire en totalité et sans abréviation) Fédération : FFCT - UFOLEP - FSGT - FFC NON LICENCIÉ N° de licence : ……………...………………………….............… (rayer les mentions inutiles) Signature du participant (ou du tuteur pour les moins de 18 ans) Ligue : ……………………………………………………………. Brevet de 600 km qualificatif pour Paris-Brest-Paris 2011. Merci et bonne route