Forum-Peugeot.com

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10 JUIN 2017
10 JUIN 2017 – Circuit de l’Auxois
L’inscription préalable est obligatoire pour des raisons de planification et d’organisation
A l’occasion du 15ème anniversaire de Forum-Peugeot.com, nous avons a choisi de vous accueillir sur
le circuit de l’Auxois situé en Côte d’Or près de Pouilly en Auxois. Ce rassemblement est ouvert à tous
les possesseurs de Peugeot.
Le point de rencontre est fixé au samedi matin à partir de 9h au circuit de l’Auxois
=> Meilly sur Rouvre , coordonnées GPS 47.223907, 4.555669
Samedi 10 juin 2017, diverses activités vous seront proposées qui seront dévoilés ultérieurement. Le
forfait pour le conducteur et son véhicule inclus l’accès au circuit et le repas du samedi midi et
samedi soir. Un supplément accompagnant incluant les mêmes prestations est également proposé.
Le port du casque homologué est obligatoire pour le pilote et son passager.
Forfait conducteur + véhicule : 80€
Le tarif inclus la restauration, l’accès aux différentes animations, le roulage sur circuit, l’assurance RC
et un polo personnalisé
Supplément accompagnant : 10€
Le tarif inclus la restauration, l’accès aux différentes animations
Forfait conducteur + véhicule sans roulage sur circuit : 40 €
Le tarif inclus la restauration, l’accès aux différentes animations et un polo personnalisé
Inscription à envoyer à l’adresse suivante :
Association BMFIA 41 rue Charles 91230 MONTGERON
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10 JUIN 2017
10 JUIN 2017 – Circuit de l’Auxois
BULLETIN D’INSCRIPTION
Pseudonyme sur le forum :
Email :
Nom :
Prénom :
Adresse complète :
Code postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Nombre d’adultes :
Nombre d’enfants – 16 ans :
Oui, je participe au rassemblement Sportive Peugeot avec le véhicule suivant :
Date de 1ère mise en circulation :
N° d’immatriculation :
Modèle :
Motorisation :
Nombre
Forfait roulage circuit samedi véhicule +
conducteur
Forfait sans roulage circuit samedi
véhicule + conducteur
Prix
unitaire
Total
Taille(s) polo
80,00 €
40,00 €
Supplément accompagnant
10,00€
TOTAL
Soit un chèque N° :
Banque :
D’un montant total de :
A l’ordre d’Association BMFIA. Toute inscription non accompagnée de son règlement ne sera pas
prise en compte. Les chèques seront remis à l’encaissement à partir du 15 juin 2017.
Ou règlement par virement international sur le compte bancaire de Association BMFIA au LCL
IBAN : FR66 3000 2023 5500 0007 0504N68 BIC : CRLYFRPP
Référence obligatoire : FP2017 + votre nom
Je soussigné………………………………………………………… reconnais avoir pris connaissance des conditions
de déroulement du rassemblement Sportive Peugeot et les accepte dans leur globalité. Les
annulations tardives ou injustifiées ne donneront pas lieu à un remboursement.
Fait à :
Le :