Ligue Belge Francophone de Triathlon et Duathlon
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Ligue Belge Francophone de Triathlon et Duathlon Demande de licence et d’affiliation 2015. A renvoyer à : Léon Tasquin 397 Baronheid 4970 Stavelot Partie 1a : A compléter/modifier par le demandeur en lettres capitales N° de licence 2014 ou antérieure : …………………………… Nom et prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Rue et N° : …………………………………………………………………………………………….…………………………………………. Code Postal, Commune et Pays : ……………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………Adresse E-mail : …………………………………………………………………………….… Nationalité : ………………………………………Sexe (M ou F) : ………………Date de naissance : ……………………… N° de compte : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Profession : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Statut : Indépendant ☐ – Salarié ☐ – Etudiant ☐ – Pensionné ☐ (Cocher la case adéquate) Envoyer une photo digitale, au format carte d’identité, en fichier joint, à [email protected] (sauf licence administrative) 1b : Type de licence (Cocher la case adéquate) : Internationale Jeune A / B (né(e) en 1998 … 2001) Jeune C (né(e) en 2002 et 2003) 1ère affiliation Iron Kid (né(e) en 2004 … 2009) Promotion (né(e) en 1999 ou avant) Administrative 60 € 30 € 15 € 30 € 10 € 30 € 15 € ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Paratriathlète (oui ☐- non ☐) Pas de test à l’effort obligatoire Pas de test à l’effort obligatoire Ne pas remplir les parties 1c et 2. Pas de photo. 1c : L’athlète écrit de sa main : « Après avis médical, je me sens capable de faire un triathlon/duathlon sprint/court/long/Iron Kid ». (Ne reprendre que la plus longue distance pratiquée). ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Date : Signature de l’athlète : Pour les -18 ans, nom et signature des parents ou tuteur pour accord : Partie 2 : Certificat médical d’aptitude : obligatoire chaque année pour chaque type de licence sauf administrative Test à l’effort obligatoire la première année, tous les 3 ans ensuite. Tous les ans à partir de 40 ans. Je soussigné, docteur en médecine, certifie que l’athlète susmentionné ne présente pas de contre-indication à la pratique du triathlon et duathlon. Date : Nom et signature du médecin : Cachet du médecin : Un test à l’effort a-t-il été effectué ? OUI ☐ NON ☐ Partie 3 : A compléter par le club. Le club ………………………………….. affilié à la LBFTD reconnait que le demandeur susmentionné y est membre pour la saison 2015. Date : Nom et signature du président ou du secrétaire du club: Cachet du club : Versement à effectuer sur le compte BE59 3700 8035 8426 (LBFTD Baronheid 397 – 4970 Stavelot) Communication : Nouveau licencié : Nom, Prénom, date de naissance et Club Déjà licencié : N° de licence, Nom, Prénom et Club.