Annexe

FORMULAIRE D’OFFRE
FORMULAIRE D'OFFRE
1. OBJET DE LA SOUMISSION
Cahier des charges: n°: B&O.2016.0040
Objet du marché public : Animation en français et en néerlandais de formations de base d’équipiers
de première intervention et de formations follow-up d'équipiers de première intervention à destination
du personnel du Service Public Fédéral Finances
2. IDENTIFICATION DU SOUMISSIONNAIRE
Société
Nom de la société :
Forme juridique :
Nationalité :
Siège social ou domicile
Rue:
N° :
Localité :
Boîte :
Code postale :
Pays :
Numéro de téléphone :
Numéro de fax :
Numéro d'ONSS :
Numéro de TVA :
Numéro d’inscription à la Banque Carrefour des entreprises :
Personne de contact pour l'exécution du contrat, la facturation, ...
Nom :
Rue:
Localité :
N° :
Boîte :
Code postale :
Pays :
Numéro de téléphone :
Numéro de fax :
Adresse mail :
3. LANGUE D'INTERPRETATION DU CONTRAT
Français/Néerlandais1
1
Biffer la mention inutile
FORMULAIRE D’OFFRE
4. PAIEMENTS
Les sommes dues seront payées par l'organisme de paiement du pouvoir adjudicateur par virement
ou versement sur
Le numéro de compte :
IBAN :
BIC :
Le numéro de bon de commande : 20XX-L11-4500XXXXXX devra être mentionné sur chaque facture.
5. ANNEXES AU FORMULAIRE D'OFFRE
Le formulaire d’offre annexé doit être dûment complété et signé, avec en annexes :
Annexe 1: Les statuts et tous les autres documents utiles prouvant le mandat du/des signataire(s), en
ce compris le document établissant le pouvoir du mandataire (voir partie A, point 10.6.).
Annexe 2: La liste des sous-traitants, avec indication de leur nom et adresse, auxquels le
soumissionnaire souhaite faire appel dans le cadre du présent marché (voir partie A, point
10.7.).
Annexe 3: L’extrait du casier judiciaire (voir partie A, point 13.1.1.).
Annexe 4: La liste des principaux services similaires, exécutés par le soumissionnaire dans le courant
de 2013, 2014 et 2015, leur montant, dates et l’instance publique ou privée pour lesquels
ils ont été réalisés. Au moins trois références doivent être données selon le modèle joint en
annexe (voir point 13.1.2.)
Annexe 5: Les curriculum vitae des personnes qui seront affectées au marché par le soumissionnaire,
selon le modèle annexé (voir point 13.1.2.).
Annexe 6: Le tableau de prix, complété selon le modèle annexé (voir point 11.1.).
Annexe 7: Le programme proposé (voir point 13.3.1.).
Annexe 8: La méthode proposée (voir point 13.3.1.).
Annexe 9: Les moyens d’évaluation (voir point 13.3.1.).
Annexe 10: Le matériel didactique en français et en néerlandais (voir point 13.3.1.)
Annexe 11: Le lieu de formation et le transport éventuel (voir points 13.3.1. et 16.4)
Autres annexes que le soumissionnaire juge utiles.
Par le fait de cette offre, j’accepte explicitement toutes les conditions de ce cahier des charges
et renonce à toutes autres dispositions telles que mes propres conditions de vente, même si
celles-ci sont reprises dans mon offre.
En outre, j’autorise le pouvoir adjudicateur à prendre toute information utile (par exemple de
nature financière) sur mon entreprise auprès d’autres instances.
Fait à :
Date :
Nom :
Titre :
Signature :
TABLEAUX DES PRIX
TABLEAU DE PRIX
Le soumissionnaire doit obligatoirement compléter les données selon le modèle ci-dessous.
Le soumissionnaire ne peut changer le tableau et doit seulement remplir les cases vierges.
Formations de base d'équipiers de première intervention et follow-up d'équipiers de première intervention en français et en néerlandais
Poste
Prix unitaire (= prix
d’une journée de
cours) HTVA
(1)
Nombre
(NL + FR + D)
Montant maximum
HTVA
TVA.
21 %
(2)
(3) = (1) x (2)
(4)
Formation de base
35 jours maximum
Formation follow-up
50 jours maximum
TOTAL EN CHIFFRES
TOTAL EN LETTRES
Montant maximum
(5) = (3) + (4)
MODELE DE REFERENCES
REFERENCES
Le soumissionnaire doit obligatoirement compléter ses références selon le modèle ci-dessous.
Le pouvoir adjudicateur s’engage à traiter ces informations avec la plus grande discrétion et à ne les utiliser que dans le cadre de cette offre.
Date de la
formation
Intitulé de la formation
Nombres de jours
de formation
Organisation pour
laquelle la formation a
été donnée + adresse
Montant total
HTVA
Personne de contact
de l’organisation pour
laquelle la formation a
été dispensée +
coordonnées
Noms des
formateurs qui ont
donné la
formation
MODELE C.V.
CURRICULUM VITAE FORMATEURS
Le soumissionnaire doit obligatoirement remplir les CV selon le modèle ci-dessous.
Le pouvoir adjudicateur se réserve le droit de ne pas prendre en compte.les CV qui n’auraient pas été
complétés de cette manière.
Données personnelles
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
Nationalité :
Fonction actuelle :
Langues
Langue maternelle:
Connaissances linguistiques (0 = nihil, 1 = faible, 2 = moyenne, 3 = bonne, 4 = très bonne)
Lire
Parler
Ecrire
Français
Néerlandais
Formations en rapport avec l’objet du marché
Enseignement supérieur universitaire/non universitaire (à répéter éventuellement plusieurs fois si
nécessaire):
 Titre
…………………………………………………….
 Diplôme obtenu le (date)
…………………………………………………….
 Nom de l’établissement
…………………………………………………….
Rapport avec la matière :
…………………………………………………….
Formations professionnelles (à répéter éventuellement plusieurs fois si nécessaire):
 Titre
…………………………………………………….
 Dates
…………………………………………………….
 Nom de l’établissement
…………………………………………………….
Rapport avec la matière :
…………………………………………………….
Expérience en rapport avec l'objet du marché
Formations déjà données en 2013, 2014 et 2015 (minimum 3) :
Intitulé de la formation
Nombre de jours
Année