20ème Championnat de France de Ski des Sapeurs
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20ème Championnat de France de Ski des Sapeurs
20ème Championnat de France de Ski de Sapeurs-Pompiers Du 9 au 12 Janvier 2013 -DOSSIER D’INSCRIPTION- 20ème CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI DES SAPEURS POMPIERS A retourner par Centre de Secours ou Département 1 - La fiche individuelle accompagnée de l’attestation médicale Une fiche par concurrent dûment remplie, avec l’attestation médicale ou éventuellement la photocopie de la licence FFS pour les coureurs concernés. 2 - Attestation d’appartenance au corps départemental ou autre regroupant tous les concurrents d’un centre ou d’un même département 3 - Attestation d’appartenance à l’UDSP et à la FNSPF regroupant tous les concurrents d’un centre ou d’un même département 4 - La fiche récapitulative 5 – Paiement et inscriptions Le paiement est obligatoire à l’inscription. Afin de faciliter l’organisation, merci de ne joindre qu’un seul chèque correspondant au montant total de la fiche récapitulative. Le libellé du chèque sera à l’ordre de : C.O.N.S.S.P 2013 Adresser le tout avant le 3 Décembre 2012 (date limite) l’adresse suivante : 20 ème à CENTRE DE SECOURS DE SAINT LARY SOULAN Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 3 RUE ESPEYRIAS 65170 Saint lary soulan Tel : 06.44.12.90.04 MAIL : [email protected] CENTRE DE SECOURS DE SAINT LARY SOULAN 20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 3 RUE ESPEYRIAS 65170 SAINT LARY SOULAN TEL : 06.44.12.90.04 mail : [email protected] 2 20ème CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI DES SAPEURS POMPIERS FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION AUX EPREUVES Département : …………………………………………………….......... Centre de secours :…………....................………………………………… NOM : ……………………………Prénom :…………………………. Date de naissance : ……………………………….................................. Sexe : Féminin Masculin Téléphone portable :…….……………… Adresse : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… PARTICIPERA AUX EPREUVES DE (cocher les cases correspondantes) . 10 Janvier 2013 : SUPER GEANT . 11 Janvier 2013 : GEANT . 12 Janvier 2013: SNOWBOARD . 12 Janvier 2013: SLALOM L’épreuve du combiné se composera du Géant et du Slalom PARTICIPERA A LA SOIREE DE GALA DU 12 Janvier 2013 : OUI NON CENTRE DE SECOURS DE SAINT LARY SOULAN 20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 3 RUE ESPEYRIAS 65170 SAINT LARY SOULAN TEL : 06.44.12.90.04 mail : [email protected] 3 20ème CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI DES SAPEURS POMPIERS ATTESTATION D’APPARTENANCE à l’U.D.S.P. et à la F.N.S.P.F. Département : …………………………………………………………. Centre de Secours :……………………...……………………………... Je soussigné(e), Président de l’UDSP du ……………...………………... Certifie que le personnel ci-dessous est à jour de sa cotisation au sein de notre association NOM : ………………………………………………… PRENOM : ……………………………………………. DATE D’INTEGRATION :………………………….. Fait à ………………………., le ………………………. Signature et Cachet CENTRE DE SECOURS DE SAINT LARY SOULAN 20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 3 RUE ESPEYRIAS 65170 SAINT LARY SOULAN TEL : 06.44.12.90.04 mail : [email protected] 4 20ème CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI DES SAPEURS POMPIERS ATTESTATION D’APPARTENANCE AU CORPS DEPARTEMENTAL Département : ……………………………………………………. Centre de Secours : ……………………………………… ……… Je soussigné(e)…………………………………………………… Certifie que le personnel ci-dessous est inscrit sur les registres du centre. NOM : ………………………………………………… PRENOM : ……………………………………………. DATE D’INTEGRATION :………………………….. Fait à ………………………., le ……………… Signature et Cachet CENTRE DE SECOURS DE SAINT LARY SOULAN 20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 3 RUE ESPEYRIAS 65170 SAINT LARY SOULAN TEL : 06.44.12.90.04 mail : [email protected] 5 20ème CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI DES SAPEURS POMPIERS CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE – INDICATION à la pratique du ski alpin en compétition Je soussigné(e) Docteur……………………………….……....certifie que : Madame, Mademoiselle, Monsieur……………………………. ……… Né(e) le :………………….a été examiné(e) le :……………………… et déclare que l’intéressé(e) ne présente aucune contre indication à la pratique en compétition : Super Géant Slalom Spécial Snowboard Géant Rayer la mention inutile Certificat établi à la demande de l’intéressé et remis en mains propres pour faire et valoir ce que de droit. Signature et cachet Validité du présent certificat, moins de 6 mois par rapport à la date de la compétition. CENTRE DE SECOURS DE SAINT LARY SOULAN 20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 3 RUE ESPEYRIAS 65170 SAINT LARY SOULAN TEL : 06.44.12.90.04 mail : [email protected] 6 20ème CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI DES SAPEURS POMPIERS ATTESTATION PARENTALE AUTORISATION DE SOINS En cas d’accident ou de maladie aigue Uniquement pour les moins de 18 ans Je soussigné(e), Monsieur:………………………………………………………... Madame :………………………………………………………… Agissant en qualité de : Autorise l’enfant : Nom:…………………………………………… Prénom : …………………………………………………… Né (e) le : …………………………………………... A participer au 20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurspompiers 2013, les 10,11 et 12 Janvier 2013. Autorise le transfert, tout examen, soins ou intervention chirurgicale rendue nécessaire par l’état de santé du mineur ci-dessus suite à un accident ou à une maladie aigue survenue au cours du Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 2013, dans un établissement de soins adapté. Fait à………………….….le……………........ Signature des parents ou du responsable légal CENTRE DE SECOURS DE SAINT LARY SOULAN 20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 3 RUE ESPEYRIAS 65170 SAINT LARY SOULAN TEL : 06.44.12.90.04 mail : [email protected] 7 20ème CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI DES SAPEURS POMPIERS -DEROULEMENT DU CHAMPIONNATMercredi 09 Janvier 2013 17h : Accueil des concurrents au cœur du vieux village 20h : Pot de bienvenue Jeudi 10 Janvier 2013 9h : Super G sur la piste de Corneblanque (St Lary 2400) Buffet à l’arrivée de la course. 18h : Remise des prix et apéritif à la salle des Sports de Saint Lary village Vendredi 11 Janvier 2013 9h : Géant sur la piste de Mirabelle (Saint Lary 1900) Buffet à l’arrivée de la course 19h : Remise des prix et apéritif à la salle des Sports de Saint Lary village Samedi 12 Janvier 2013 9h : Spécial sur la piste de Mirabelle (Saint Lary 1900) Buffet à l’arrivée de la course 13h : Course de Snowboard sur la piste Delerue’s line 18h : Feu d’artifice, Remise des prix et apéritif à la salle des Sports de Saint-Lary village 21h : Soirée de Gala à la salle des Sports de Saint-Lary village CENTRE DE SECOURS DE SAINT LARY SOULAN 20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 3 RUE ESPEYRIAS 65170 SAINT LARY SOULAN TEL : 06.44.12.90.04 mail : [email protected] 8 20ème CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI DES SAPEURS POMPIERS Présentation des Packs PACK 1 Jour - Accès aux 3 secteurs du domaine de Saint Lary Soulan pour la journée - Frais de courses - Accès au buffet de fin de course - Accès à la soirée de remise des prix PACK 2 jours - Accès aux 3 secteurs du domaine de Saint Lary Soulan d’une durée de 2 jours - Frais de courses - Accès au buffet de fin de course - Accès à la soirée de remise des prix PACK 3 jours PROMO - Accès aux 3 secteurs du domaine de Saint Lary Soulan d’une durée de 3 jours - Frais de courses - Accès au buffet de fin de course - Accès à la soirée de remise des prix CENTRE DE SECOURS DE SAINT LARY SOULAN 20ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 3 RUE ESPEYRIAS 65170 SAINT LARY SOULAN TEL : 06.44.12.90.04 mail : [email protected] 9 20ème CHAMPIONNAT DE FRANCE DE SKI DES SAPEURS POMPIERS FICHE RECAPITULATIVE D’INSCRIPTION CENTRE DE SECOURS : …………………………………………………………………………………………………………………………………. RESPONSABLE DE LA DELEGATION (Présent sur la course) : ………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………………………… Mail : ………………………………………………………………. NOM ET PRENOM Pack 1 jour 48 € Pack 2 jours 95 € PROMO Pack 3 jours 130 € Soirée de gala 35 € 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SOMME TOTALE : ………………………………….. Le règlement total doit être adressé à l’ordre de C.O.N.S.S.P 2013 La fiche récapitulative doit être envoyée avec les fiches d’inscriptions individuelles avant le 3 décembre 2012